社保知识培训课件

社保知识培训黄洞社区卫生服务站社保知识培训社保政策详解社保知识培训医疗保险待遇享受条件

连续参保并足额缴费后第三个月起

社保知识培训基本医疗保险待遇分三部份住院基本医疗保险特定门诊基本医疗保险门诊基本医疗保险社保知识培训(一)住院待遇

住院医保待遇的计算

报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准）×统筹基金支付比例社保知识培训住院医疗费起付标准市内外起付标准

医院等级

市内医院

市外医院

市外急诊

三级医院

600元

1600元参照市内二级医院标准：500元

二级医院

500元1100元一级及其他医院

400元600元社保知识培训最高支付限额

连续参保缴费时间

统筹基金支付限额

备注

不足2个月

0元

应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

满2个月不足6个月

5000元满6个月不足1年

10000元满1年不足2年50000元参保满2年以上

100000元社保知识培训住院支付比例

起付标准以上5万元以下符合规定的住院基本医疗费用，统筹基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）支付超过5万元、不足或等于10万元的住院基本医疗费支付比例为70%（按月领取养老金为75%）。社保知识培训

(二)特定门诊待遇

特定门诊病种分为两大类一类二类社保知识培训东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准分类病种名称基本医疗费限额标准一

类慢性化脓性骨髓炎4000元/年高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）慢性肾小球肾炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期二

类精神分裂症4000元/年慢性再生障碍性贫血恶性肿瘤（非放、化疗治疗）6000元/年恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销社保知识培训特定门诊支付比例

特定门诊基本医疗费由统筹基金按75％（按月领取养老金的参保人按80％）支付社保知识培训(三)门诊待遇门诊支付比例门诊基本医疗费由统筹基金按60%支付

社保知识培训一类特定门诊申报办理流程图解社保知识培训

如何享受一类特定门诊待遇？

经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方（处方上加盖“特定门诊”章），就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。其中，特定门诊选定医药机构为市内定点医院本部门诊部的，就诊购药后可直接办理结算及医疗费报销手续；特定门诊选定医药机构为其他医药机构的，特定门诊医疗费先由个人垫付后,凭特定门诊批复意见、医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇（街）定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。社保知识培训如何申报二类特定门诊？需持《疾病诊断证明》等资料前往社保局或分局办理。同时患有一、二类特定门诊疾病时，如何办理特定门诊申报及待遇申领手续？参保人同时患有一、二类特定门诊疾病时，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。社保知识培训已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销该特定门诊疾病？已批复为特定门诊的参保人，治疗该特定门诊疾病的有关费用只能在特定门诊范围内报销，超出特定门诊限额的费用由参保人自付，不能在普通门诊报销。社保知识培训参保人在指定门诊就医点就医，怎么就医及办理报销手续？（1）挂号：参保人凭本人社保卡和身份证（未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡），到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。（2）门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。（3）门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。社保知识培训确需转诊的，应如何办理转诊手续？指定门诊就医点主诊医生根据参保人病情提出转诊的，填写“转诊告知单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人即可转诊。在本镇社区卫生服务中心发生的转诊、门诊抢救或急诊费用，能不能在中心直接办理报销手续？参保人在本镇社区卫生服务中心发生的门诊抢救或急诊费用，可以在中心直接办理报销手续。转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手续？参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费，可以就诊后在定点医院门诊收费处直接办理报销手续。社保知识培训在市内医疗机构门诊抢救能不能办理现场报销手续？

不能。这种情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，就医后30天内参保人凭下列资料返回本镇（街）定点社区卫生服务中心办理报销手续：医疗收费收据原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单（或门诊处方）复印件、检查及化验结果报告复印件、社会保险卡及身份证等有关资料。社保知识培训门诊医疗费报销有哪些规定？参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：①使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”（以下简称社区门诊用药范围）内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量；②使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围）内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内（含120元，下同）的部分由统筹基金按规定支付；社保知识培训例如：参保人张三使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报100×60%=60元；参保人李四使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报120×60%=72元社保知识培训

③使用中草药方剂的，每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付；

例如：参保人张三当次门诊就诊处方2剂，每剂5元，则可报5×2×60%=6元；参保人李四当次门诊就诊处方5剂，每剂12元，则可报10×3×60%=18元。社保知识培训

④超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。

社保知识培训转诊告知单可以多次使用吗？在转诊有效期内可以根据病情多次使用。主诊医生根据参保人病情提出转诊时，会在“转诊告知单”上注明转诊有效期，参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”多次使用。社保知识培训哪些情况门诊就诊不能报销？

（1）不能出示有效身份证明材料就医（2）超出基本医疗保险支付范围；（3）将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料；（4）因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；（5）自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。（6）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；（7）属于生育、工伤、交通、医疗事故的；（8）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；（9）属于预防保健、康复、疗养的；（10）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；（11）超出基本医疗保险支付范围的；（12）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。（13）病情未达住院指征，参保人要求住院的。社保知识培训有哪些诊疗项目需要自费或部分自费？

社保知识培训医保政策简要问答社保知识培训医保一年最多可报销多少钱？

连续参保满1年不足2年的，最高支付限额5万元/人年，住院基本医疗费支付比例为95%（按月领取养老金的为100%）；连续参保满2年以上的，最高支付限额为10万元，部分（超过5万元、不足或等于10万元的）住院基本医疗费支付比例为70%（按月领取养老金为75%）。社保知识培训门诊看病能报销多少成？

普通门诊可报销60％，比如张三因感冒在社区卫生服务站一共花了50元，那么他可以报销的费用是：50×60％＝30元，那么自已只要付20元即可。特定门诊可报销75％（按月领取养老金的参保人可报销80％）。比如李四因糖尿病在社区卫生服务站一共花了100元，那么他可以报销的费用是：100×75％＝75元，那么自已只要付25元即可。社保知识培训报销的费用是不是在社保卡里的资金扣掉或是在工资卡里扣掉的？

不是。报销的费用全部由社保局里的统筹基金支付，不需要扣私人的账户，不需要个人支出。社保知识培训能不能更换指定就医点？

可以。在凤岗镇内只要到自已选定的社区卫生服务站提出伸请并填表即可。比如张三原来的指定就医点是雁田社区卫生服务站，他想把雁田改成黄洞，那么他可以芾社保卡及身体证到黄洞社区卫生服务站向医生提出申请及填表即可。社保知识培训指定就医点能不能变更到其它镇的社区卫生服务站？

可以。但要先去自已选定的社区卫生服务站的村委会开具接收证明（需带身份证及户口本），然后持接收证明、身份证、户口本到该镇的社区卫生服务中心办理登记手续。比如张三原来的指定就医点是清溪三中社区卫生服务站，他想转到凤岗黄洞来，那么他先要带身份证及户口本到凤岗黄洞村委开具接收证明，然后带接收证明、身份证、户口本到凤岗社区卫生服务中心办理登记手续即可。（注：只办理有东莞户口的人员）。社保知识培训是不是只有“大病”才可以报销，“小病”不可以报销？

不是，只要符合规定，大部分疾病都是可以报销的。比如感冒、气管炎、胃炎等都可以报销。社保知识培训是不是什么病都可以报销？

不是。以下情况都不可以报销：（1）不能出示有效身份证明材料就医（2）超出基本医疗保险支付范围；（3）将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料；（4）因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；（5）自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。（6）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；（7）属于生育、工伤、交通、医疗事故的；（8）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；（9）属于预防保健、康复、疗养的；（10）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；（11）超出基本医疗保险支付范围的；（12）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。（13）病情未达住院指征，参保人要求住院的。社保知识培训为什么凤岗华侨医院的医生叫我到社区卫生服务站开证明过去凤岗华侨医院看病，而社区医生不肯开？

社区医生要根据病人的病情而作出建议，只有社区卫生服务站无法解决治疗或经常规治疗三天而无效的情况下才可以转往其它医院就诊而不是任何病都转走。社保知识培训怎样知道医生有没有给我开自费药？

社区卫生服务站内的药物大部分都是可报销的药品，但为了更好的满足大家的需要，尚有一小部分自费药品。比如大家常用的氨基酸针、参麦针等，医生在开这些自费药的时候会征求病人的意见，只有病人同意后医生才会开的。社保知识培训怎么去了凤岗华侨医院看病好像没有在社区卫生服务站报销得多？

是的。在社区卫生服务站或社区卫生服务中心都可以报销60％，而在凤岗华侨医院是报销50％，而如果到东莞市人民医院则报销40％。社保知识培训我有慢性鼻炎，需长期吃药控制症状，要求医生给我开一个月的药，为什么医生不肯？

门诊开药有严格的规定：急性病不能超过3天的药量，如感冒，急性气管炎等；慢性病不能超过7天的药量，如慢性气管炎，慢性鼻炎等；特定门诊疾病不能超过一个月的药量，如高血压、糖尿病等。社保知识培训社区卫生服务站有没有上门输液服务？暂时还没有。今后会开展上门输液服务，具体什么时间开始再通知各位。新莞人在老家办的农村合作医疗卡能不能在社区卫生服务站作报销用？不能。社区卫生服务站只接受东莞市社保局发的社保卡，其它地区均不接受。第一次看病已经在社区卫生服务站出示身份证、社保卡登记过，是不是第二次复诊时就不需要再带身份证、社保卡了？不是。每次看病都需要带身份证，复诊也需要带。社保知识培训忘了带身份证，但记得自已的身份证号码能不能报销？不能。必须是有效期内的本人身份证，且头像清楚。社保卡能不能在社区卫生服务站用来自已买药报销呢？不能。必须经医生诊疗后根据病情需要开处方才能取药，不能用来自行买药。社保卡能不能借给别人使用？不能。必须本人看病才行，借给他人使用无效。社保知识培训社区卫生服务站的工作时间是怎么安排的？我们是全年上班，节假日不修。工作时间是早上8点钟开始到晚上９点钟结束（8：00时――21：00时），中午时间不修息，其余时间不接诊，急救病人也不接。如果晚上9点之后想看病，定点社区卫生服务站又下班了，那要去哪里看病才能报销？我们下班时间如果要看病，可以到金凤凰社区卫生服务中心就诊，这种情况不需要我们开证明也能报销一样多的费用，金凤凰社区卫生服务中心是全年全天24小时服务，节假日也24小时服务。如果晚上9点之后突发急诊，去金凤凰社区卫生服务中心又太远，能不能到最近的医院去抢救？可以。如果是急救，抢救生命是第一重要的，可以到最近的有能力救治的正规医院或门诊救治，同样也能报销费。社保知识培训如何办理抢救费用报销？如果是在定点社区卫生服务站及社区卫生服务中心以外发生的急救费用需病人先自已付费，待抢救后回来报销。办理报销部门：金凤凰社区卫生服务中心。准备材料：发票、门诊病历、医疗收费明细单（或门诊处方复印件）、检查及化验结果报告单、社保卡、身份证。单位代办的，需提供单位证明、代办人身份证；亲属代办的，需提拱户口本原件及复印件或居委会证明、代办人身份证。（注：是否属于门诊抢救疾病，还需要社区卫生服务中心的工作人员确认，才能报销。）社保知识培训工伤可不可以在社区卫生服务站治疗？工伤可以在社区卫生服务站处理治疗，之后带齐材料到社保局报工伤，在社保局报销。工伤病人能不能