临床路径药师与合理用药课件

临床途径、药师与合理用药汇报纲要一、卫生部实行临床途径的告知二、什么叫临床途径三、为何要推行临床途径四、临床途径的内容与实行五、药师怎样参与临床途径六、总结一、卫生部实行临床途径的告知为规范临床诊断行为，提高医疗质量和保证医疗安全，卫生部组织有关专家研究制定了22个专业112个病种临床途径。卫生部办公厅有关印发临床途径管理试点工作试点医院名单的告知中华人民共和国卫生部卫办医政发〔〕2号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻贯彻国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革年工作安排》，我部组织制定了22个专业112个病种的临床途径，并下发了《临床途径管理试点工作方案》（如下简称《工作方案》），拟在全国范围内开展临床途径管理试点工作。按照《工作方案》规定，在各医院申请与省级卫生行政部门推荐的基础上，我部遴选了14个省、市共73家医院作为卫生部临床途径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业（见附件）。各省级卫生行政部门要按照试点工作方案的规定，积极监督、指导辖区内试点医院开展临床途径管理试点工作，及时总结试点工作经验，并将有关状况反馈我部医政司。各试点医院要紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，在我部印发的临床途径和试点工作方案的基础上，制定本医院详细实行的临床途径与详细的试点方案，确定详细工作目的和实施环节，并认真组织开展对有关临床科室试点工作状况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展，务求获得实效。卫生部临床途径管理试点工作试点医院名单省（市）医疗机构名称级别类别三级综合试点专业呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科、一般外科、神经外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科呼吸内科、神经内科、心血管内科、一般外科、骨科、妇科、产科、眼科中日友好医院中国医学科学院北京协和医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京市三级综合三级综合呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科、一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤性病科、肿瘤科内分泌科、一般外科、心脏大血管外科、妇科、眼科呼吸内科、消化内科、心血管内科、一般外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、眼科口腔科神经内科、肾内科呼吸内科、消化内科、胸外科呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、内分泌科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、肿瘤科三级综合三级综合三级专科三级综合三级综合北京大学第三医院北京大学口腔医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京市仁和医院北京市通州区潞河医院二级综合二级综合呼吸内科、消化内科、心血管内科、内分泌科、一般外科、骨科、妇科、产科二、什么叫临床途径伴随医学科技的发展、人口老龄化和人民群众对医疗需求的增长，医疗费用迅速攀升，已成为世界各国面临的严重问题。为了优化医疗服务质量、提高临床服务效率，临床途径的概念应运而生，它是一种对医疗行为的综合管理模式。临床途径（CPs）在英文中有多种名称，如：carepath（照顾途径）caremap（照顾引导图）clinicalpathway（临床途径）criticalpathways（关键途径）integratedcarepathways（整合照顾途径）等等临床途径源于工程管理中的概念“关键路径”3，并把其中“持续品质改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理论应用于临床医疗4。临床途径最初用于以护理为主的急性住院病人的照顾。1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalCenter）率先开始实行临床途径，该中心的KarenZander和KathleenBower选择了疾病诊断有关分类（DRGS）中的部分病种，制定了以护理为主的临床途径服务计划，既缩短了平均住院日和减少了医疗费用，又到达了预期治疗效果。该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐渐得以广泛应用，其关键亦从以护理为主扩展到各学科专家共同合作完毕。1991年，美国健康服务机构VNAFIRST推出了家庭健康照顾引导图工具（HomeHealthCareMapTools），现称为VNAFIRST家庭照顾措施途径，（VNAFIRSTHomeCareStepsProtocols）。到年，对于家庭医疗中的远程随访和电话随访有了原则化的远程医疗临床途径。至此，临床途径已经迈出医院走入了小区和家庭。是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最合适的、有次序的和有时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。临床途径必须是医疗小组的共同合作才能完毕，包括医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检查人员、行政管理人员及其他辅助人员。临床治疗的综合模式：治疗项目治疗效果进度表内容应当不断更新行之有效的记录模式波及整个医疗团体三、为何要推行临床途径美国国内诊断有关分组定额预付款制提高医疗质量减少医疗成本实行临床途径的重要目的是：持续改善医疗服务的质量；减少医疗过程的不持续性；节省医疗成本；合适地指导病人及其家眷使其顺利进行预期的治疗过程；使病人、家眷、医师及其他人员对诊断的过程愈加满意。在国外二十世纪九十年代后来，临床途径开始在英国、澳大利亚得到应用。九十年代中期后来先后在西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯、比利时、德国、南韩、厄瓜多尔等国家普及。在亚洲地区，临床途径在日本、新加坡、香港、台湾实行比较早。美国近60％医院使用临床途径，美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床途径列入医院评审的关键原则之一，在喉切除术、泌尿外科手术、骨外科手术、等择期手术患者中应用尤其普遍澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床途径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等范围也逐渐扩大，不再局限于外科手术病人，从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到小区家庭医疗服务扩展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。中国临床途径的背景医疗设备的更新和新特药的应用，对医疗行业的服务质量规定不停提高，导致医疗费用不停增长年我卫生总费用已达5150.3亿元，占国民生产总值的5.37％，并将以每年10％的速度增长，个人卫生支出比重持续增长医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收人的增长水平，用比较低廉的价格满足人民日益增长的卫生保健需求，是社会的迫切规定临床途径作为一种提高医疗护理质量，减少医疗护理成本的全新的医疗护理服务模式，受到越来越多的医院管理者和医护人员的青睐并接受在中国临床途径自1996年引入我国大陆，当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床途径探索。直到年，才开始陆续出现较多有关临床途径的应用报道。年，在北京召开了”临床途径研讨会”年起，对临床途径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床途径的研究，全国范围内开展临床途径实践的医院也在逐渐增多临床途径与诊断指南1．更简洁，易读2．合用于多学科多部门3．重视治疗过程中各专科间的协同性4．重视治疗的成果5.重视时间性临床途径与老式医疗模式老式医学每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不一样的结果没有统一的标准，质量很难有所改进临床途径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化临床途径的长处1．2．3．4．5．6．7．8．9．支持循证医学、临床治疗指南加强学科之间、医护之间、部门之间的交流保证治疗项目精细化、原则化、程序化减少治疗过程的随意化提高医院资源的管理和运用加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，减低费用为无有关经验人员提供教育机会改善病人教育，提高病人及家眷参与治疗过程的积极性临床途径的意义提高工作效率，减少平均住院日提高医疗质量，减少医疗差错发生满足病人知情权，增长患者满意度减少医疗资源的挥霍，减少医疗成本四、临床途径的内容与实行1．2．3．4．治疗进度表检查及治疗项目治疗目的治疗计划和目的的调整临床途径的要素针对一组特定诊断或操作综合多学科医学知识的过程规定检查治疗的项目、顺序和时限建立标准化治疗模式建立和执行临床途径环节1．建立一种多学科的工作团体，并设置监控委员会2．确定适合原则化治疗模式的疾病或症状3．确定pathway的格式4．搜集Clinicalpathway的有关资料5．总结某项疾病治疗的临床资料6．搜集临床指南及有关文献复习7．编写Clinicalpathway8．监控执行状况，3~6月进行一次修正9.监控“计划调整”状况，分析成果10．年度总结临床途径管理指导原则组织管理临床路径技术管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组副主任以上医生个案管理员临床途径管理指导原则开发与制定选择病种常见病、多发病参照卫生部推荐文本诊断项目医嘱类项目非医嘱项目.确定流程时间重要诊断阶段的时间范围总时间临床途径文本医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。急性单纯性阑尾炎临床途径表时间主要诊疗工作□□□□□□□住院第1天（急诊手术）问询病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善有关检查和术前准备交代病情、签订手术知情同意书告知手术室，急诊手术□□□□住院第2天（术后第1天）上级医师查房汇总辅助检查成果完毕术后第1天病程记录观测肠功能恢复状况□□□住院第3天（术后第2天）观测切口状况切口换药完毕术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□术后半流食临时医嘱：□术前禁食水□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食临时医嘱：□根据患者状况决定检查项目重要护理工作病情变异记录护士签名□入院评估：一般状况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣传教育□无□有，原因：1.2.白班小夜班大夜班□□观测患者病情变化□观测患者一般状况，切口状况嘱患者下床活动以利于肠□患者下床活动有助于肠功能恢复，观测患功能恢复者与否排气□饮食指导□无□有，原因：□无□有，原因：1.1.2.2.白班小夜班白班小夜班大大夜班夜班医师急性单纯性阑尾炎临床途径表单住院第6-7天时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）（术后第5-6天）□上级医师查房主□观测切口状况，有无感染□检查切口愈合状况与换药□确定患者出院时间□复查血常规及有关生化指□检查及分析化验成果要标□向患者交代出院注意事项、诊□完毕术后第3天病程记录复查日期和拆线日期疗□开具出院诊断书□观测患者切口有无血肿，工渗血□完毕出院记录□进食状况及一般生命体征□告知出院处作长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：重□告知出院□Ⅱ级护理Ⅲ级护理点□半流食普食医临时医嘱：嘱□复查血常规及有关指标□观测患者一般状况及切口□观测患者一般状况及切口协助患者办理出院手续状况状况出院指导重要护理鼓励患者下床活动，增进鼓励患者下床活动，增进工作肠功能恢复肠功能恢复病情变异记录护士签名医师签名□无□有，原因：1.2.白班小夜班□无□有，原因：1.2.白班小夜班□无□有，原因：1.2.白班小夜班大夜班大夜班大夜班临床途径患者告知单入院第一天医生的工作护士的工作患者及家眷的工作入院第天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家眷的工作入院第天（术后第二天）医生的工作护士的工作患者及家眷的工作入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）变异记录单姓名：性别：日期变异原因护士长签名：对住院护士签责任组住院医主治医住院时间：住院号：日影响名长生生主治医师签名：临床途径管理指导原则实行流程图进入临床途径患者的条件1234诊断明确没有严重的并发症能按设计流程完毕途径能按估计时间完毕途径退出临床途径的状况1患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者规定出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完毕临床路径的临床途径变异的处理讨论记录汇报记录在变异记录单内记录应当真实、精确、简明经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的措施。对于较一般的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论临床途径管理指导原则评价与改善实施小组：每月常规记录病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组评价改善指导评价小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。临床途径实行效果评价手术病人预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度非手术手术病人病人实施病情严重程度评估、重要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度五、药师怎样参与临床途径临床途径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目的，是一种计划、实行、检查和修正的循环(Plan—do—check—actCycle)过程。多学科、多专业的组员群体组织起来，共同参与规范诊断的过程和行为。在用药过程中，药师参与临床途径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。1985年临床途径最初并没有临床药师的参与，直到1995年药师对临床途径中药物治疗方案的分析和干预的重要价值才开始得到认同GouveiaWA,MassaroFJ.CriticalpathwayexperienceatNewEnglandMedicalCenter.AmJHealthSystPharm.1995May15;52(10):1068-70在经典的临床途径中药师发挥如下作用：1.运用循证医学的手段对药物的选择进行监督；2.制定药物选择和药物剂量选择的原则，3.监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的原则）；4.保证药物治疗在不一样卫生机构的可持续性。美国药师参与临床途径的过程通过数年的发展美国药师参与临床途径的机制和体系都已经成熟，根据美国卫生系统药师协会（AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP）制定的《ASHP药师在临床途径制定、实行和评价中作用的指南》，药师参与临床途径的方式如下：ASHPGuidelinesonthePharmacist'sRoleintheDevelopment,Implementation,andAssessmentofCriticalPathways.AmJHealthSystPharm.May1;61(9):939-45准备参与药师应学习其所在的卫生系统怎样制定临床途径并核查自己与否已准备充足。1.查阅卫生系统既有的制定临床途径的方针政策。临床途径的制定必须多学科专家的合作，因此药师应充分理解其他专业医学服务人员要遵照的措施，必要时问询有关人员意见。同步，药师也要考虑本医院服务的特有疾病人群的需要。2.针对临床途径的制定目的和过程以及临床途径的内容，对药剂科人员进行培训。临床途径中对病人监护做出决断需要专业的知识，有关的药物治疗方案应有文献参照和循证根据。临床途径的参与者除了要具备足够的专业识外，还要会应用“持续品质改善”的理念，团体合作，协调沟通和行政职能来制定、执行、评估临床途径。1.3.与药学同仁讨论参与临床途径的经验。2.4.动态监测与临床途径制定、执行、评估有关的药学、护理、质控、卫生系统和保健行业管理等方面的文献进展。其他机构的临床途径仅能作为参照而不能照搬照抄。3.5.寻求提供药学监护并不停提高服务水平的机会。开始参与1.加强与护理、医学、膳食营养、试验室、质量控制、风险管理等专业人员之间的交流，为后来在临床途径中的协调合作做准备。2.保证药学部门和药物与治疗委员会（pharmacyandtherapeuticscommittee，P&T委员会）人员出席临床途径的监督管理委员会。3.在临床途径的制定过程中担当领导或辅助的角色。4.确定参与不一样临床途径团体药师应具有的条件，制定与之相符的选拔程序。5.P&T委员会的作用：审核并签订各个临床途径中波及的药物治疗方案。负责对临床途径团体有关处方、药物应用评价（medication-useevaluations，MUE）、管制药物及其他药物应用的问题进行培训。在P&T委员会所属刊物上刊登临床途径及实行临床途径的经验。将临床途径评估过程中对药物治疗的评价转化成MUE。6.向临床途径团体强调药师在执行临床途径中的责任是药物治疗方案的制定和监测、药物调剂、病人用药教育和征询等。7.制定临床途径中药物治疗有关的部分。8.对临床途径中药物治疗有关的程序和指南进行查新，当有新的药物或药物治疗方案时及时进行评价和更改。9.制定病人用药教育和征询的材料，制定药师或团体中其他组员为病人提供用药教育和征询的计划方案。10.提议在临床途径中使用电子版的医嘱单，专业术语使用（如药物的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）应前后一致。11.对特殊状况（如药物缺乏）导致的途径更改或药物治疗方案变更有预期的准备。持续参与1.继续参与到临床途径中需要药师证明自己提供临床药学监护和不停改善的能力。药师应当：2.查阅文献，监测临床途径各环节更新动态。3.根据最新的药物应用数据信息对临床途径未波及的部分做对应补充。4.将制定、执行、评价临床途径的能力纳入招募药师的职业描述中，使临床途径深入药学部门的文化中。5.对药学部门员工在临床途径中发挥的职责与责任进行有关培训。6.提供客观真实有科学根据的临床输入。7.保证合理用药以及合适的监控、专业术语的使用（如药物的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）前后一致。8.与临床途径团体保持良好的工作关系，保持自信、坚定的态度，与其他人员有效的交流和合作。9.不停进行自我教育。参与“持续品质改善”过程药师应当确定临床途径中的药学服务可以达到期望的临床治疗效果，增长病人的满意度，减少财政承担。1.查阅文献，将某一疾病状态最佳的治疗成果与本系统的治疗经验进行比较。2.通过追踪和查新，尽快将愈加有效的治疗方案加入临床途径中。3.定期进行病人的满意度调查。4.根据临床途径获得的成果进行药物应用评价。临床途径中的病人都接受相似的药物治疗方案，这有助于对药物的作用和疗效进行评价。药师通过搜集统一临床途径中不一样病例药物治疗的成果和差异分析目前药物治疗方案的效果，然后对临床途径中的药物治疗方案提出改善意见。5.当本机构中医疗行为（如处方变化）或外部医疗行为（如指导原则的修改，推荐给药剂量或监测措施的修改）发生变化时要及时对临床途径进行更新。保证临床途径的可持续性许多临床途径需要在不一样医疗水平、不同医疗环境中都可以继续病人的有关治疗方法，因此此类临床途径应针对不一样医疗水平和不一样医疗环境建立转诊机制。药师应发挥的作用如下：1.所有有关职能部门组员都应参与临床途径的制定、执行和评估。2.与门诊药师、家庭药师、长期监护药师保持联络以到达药学监护的无缝氏连接。邀请医疗管理中心的药学专家参与临床途径的制定过程以交流各自的临床途径。3.与其他医务人员分享最新的信息和文献资源。4.制定比对内部和外部临床途径的计划，当新的治疗模式出现时可以迅速评价和调整既有临床途径，并适时将新的药物治疗方案引入临床途径中。5.与有关药师联络交流个别病人的临床途径以保证治疗的持续性。举例来说，当病人入院时，住院药师应在需要时以及病人的容许下与病人的小区药师或医疗管理企