ddh影像及临床诊断课件

发育性髋关节脱位

南阳学院附属医院骨科李敏发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位〔developmentaldislocationofthehip〕是1992年北美小儿矫形外科学会将先天性髋关节脱位〔congenitaldislocationofthehip,CDH〕改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良〔DDH〕。随着研究的不断深入，越来越多的人认为该病除了先天因素之外，后天性因素起着重要的作用，而且是可以预防的。1.病因：发病原因迄今不十分清楚。本病女男比例为4.75：1，可能与内分泌因素有关。约20%病儿有家族史，说明有一定的遗传因素。发病与胎位有关，经临床统计臀位产发病率最高。其他还有生活习惯的环境因素，如寒带习惯行下肢捆绑襁褓婴儿的地区发病明显增高。另外，原发病髋臼发育不良及关节韧带松弛症是髋关节发病的原因。2.病理：主要改变是脱位后的继发性变化，如髋臼浅，前倾角大，是符合“头臼同心是髋关节发育的先决条件〞的Harris定律。随着年龄增长，病理改变日益加重，此点为动物实验所证实，它间接的证明本病不是先天性的。髋臼：髋臼前、上、后缘发育不良，平坦，变浅，其中脂肪组织、圆韧带充塞其中。最终脱位的股骨头压迫髂骨翼出现凹陷，假臼形成。圆韧带：改变不一，有的可拉长、增粗、增厚，有些病例局部消失或全部消失。关节囊：松弛，随股骨头上移而拉长、增厚，关节囊前方髂腰肌经过处出现压迹，严重呈葫芦状，阻碍股骨头复位。骨盆：单侧脱位骨盆倾斜。双侧脱位骨盆较垂直、前倾。脊柱：单侧脱位由于骨盆倾斜出现代偿性脊柱侧弯。双侧脱位由于骨盆的垂直，腰生理前凸加大，臀部后凸。肌肉和肌膜：随着股骨头的上移脱位，内收肌、髂腰肌紧张，臀肌、阔筋膜张肌的不同程度的挛缩。3.分型：髋关节脱位可分为两大型。单纯型髋臼发育不良型髋关节半脱位髋关节脱位畸形型髋关节脱位：是指髋关节完全脱位，为最常见的一型，股骨头已完全脱出髋臼，向外上、前方移位，盂唇嵌于髋臼与股骨头之间。该型根据股骨头脱位的上下分为三度。Ⅰ度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平。Ⅱ度：股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘局部。Ⅲ度：股骨头位于髂骨翼局部。4.临床检查：倘假设每个新生儿出生后均能做常规检查，在3~7天内明确诊断而进行治疗，其疗效最理想。1岁内明确诊断，可成功治疗，日后X线检查可完全正常，说明早期诊断的重要性。4.1新生儿期检查法：4.1.1外观与皮纹：髋脱位时大腿、小腿与对侧不相称，臀部宽，腹股沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹亦不相同，患侧升高或多一条，整个下肢缩短，且轻度外旋位。4.1.2股动脉搏动减弱：腹股沟韧带与动脉交叉以下一横指可扪到股动脉，股骨头衬托股动脉，搏动强而有力。股骨头脱位后股动脉衬托消失，搏动减弱，检查需两侧比照观察。4.1.3Allis征：新生儿平卧、屈膝85度~90度，两足平放床上，两踝并拢可见两膝上下不等〔患侧低于正常侧〕。对于单侧髋关节脱位有效。4.1.4Barlow试验〔弹出试验〕：是诊断髋关节发育不良、髋关节不稳定的可靠方法。4.1.5Ortolani征〔外展试验〕：此法可靠，是新生儿普查的重要方法。患儿平卧，屈膝、屈髋各90度，检查者面对小儿臀部，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝外侧面可触及床面，当外展一定程度受限，而膝外侧不能触及床面，称为外展试验阳性。当外展一定程度突然弹跳，那么外展可达90度，称为Ortolani征阳性。4.2较大儿童检查：4.2.1跛行步态：跛行常是小儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时跛行，双侧脱位表现为“鸭步〞，臀部明显后突。4.2.2套叠试验〔打气筒征〕：小儿平卧，屈髋、屈膝各90度，一手握住膝关节，另一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，膝关节向上提可感到股骨头进入髋臼。4.2.3Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线。脱位时大转子在此线之上。4.2.4Trendelenburg试验〔臀中肌试验〕：嘱小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升；脱位后股骨头不能抵住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，从背后观察尤为清楚。是髋关节不稳定的体征。5.1Von-Rosen(外展内旋位)摄片法：

婴儿仰卧位，双下肢外展45度，尽力内旋位摄片。正常时骨干轴线向上的延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下。但脱位时此线经髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。5.2骨盆平片测量法：如下图两侧髋臼Y形软骨连成为Hilg-eneriner线，简称为H线，股骨上端距H线之距离为上方间隙。股骨上端鸟嘴距坐骨支外缘为内侧间隙，正常均值上方间隙为9.5mm，内侧间隙为4.3mm。假设上方间隙小于8.5mm，内侧间隙大于5.1mm应疑心髋关节脱位。假设上方间隙小于7.5mm，内侧间隙大于6.1mm可诊断为髋关节脱位，此法简易可靠。5.3Perkin象限：当股骨头骨骺核出现后可利用Perkin象限，即两侧髋臼中心连一直线称为H线，再从髋臼外缘向H线做一垂线〔P〕,将髋关节划分为四个象限，正常股骨头骨骺位于内下象限内。假设在外下象限为半脱位，在外上象限为全脱位。5.4髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交形成的锐角，称为髋臼指数，其正常值为20度~25度，当小儿步行后此角逐年减小，直到12岁时根本恒定于15度左右。髋脱位那么明显增大，甚至在30度以上。5.4CE角：也叫中心边缘角〔centeredgeangle〕,即股骨头中心点与H线的垂线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角。其意义是检测髋臼与股骨头相对的位置，对髋臼发育不良或半脱位有价值。正常在20度以下。5.5Shenton线：

正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上，称为Shenton线，脱位时此线消失。5.6Sharp角:该角对Y字形软骨闭合后检测髋臼发育不良有意义，它不是诊断髋脱位一项指标，而是随访判定髋臼发育情况的指标。即两侧泪点的连线和泪点与髋臼外缘连线所形成的夹角。测量正常值约男为32度~44.5度，女为34.5度~47.5度。5.7AHI是检查髋臼对股骨头的覆盖情况，即股骨头的内缘到髋臼外缘的距离〔A〕,比股骨头最大的横径〔B〕。AHI=A/B×100其正常范围为84~85。5.8前倾角的测量6.诊断

今后新生儿普查工作深入开展，本病可早期被发现，为此提出发育性髋关节脱位的高危婴儿。其中包括臀围产婴儿；具有家族史者；具有某些先天畸形如先天性马蹄内翻足、斜颈等；具有持续性皮纹不对称；关节及韧带过度松弛；髋关节脱位高发地区及民族。对上述高危婴儿应进行详细检查，提高诊断率。特别要仔细检查肢体的长短和Ortolani试验，假设为阳性即可确诊，并常规拍摄X线片，也可配合B超检查，诊断并不难，到儿童已能步行，那么诊断更易。7.鉴别诊断：7.1先天性髋内翻。7.2病理性髋脱位。7.3麻痹性或痉挛性髋脱位：前者多位婴儿麻痹后遗症，后者多位早产儿或生后窒息者及有脑病史者。7.4多发性关节挛缩症合并髋关节脱位。8.治疗：8.1保守治疗：保守治疗的理论是Harris定律，即头臼同心是髋关节发育的根本条件。特别年龄小，发育速度快，且在一定的时间内恢复至正常状态。关节运动更能刺激髋关节发育，其中股骨头髋臼发育更快。基于这一原理，为取得理想复位，复位后维持髋关节的稳定性至关重要。实现髋关节复位必须具备以下条件：⑴传统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利于股骨头的血液供给。⑵根据不同的年龄选用固定支具、夹板，要求稳定、舒适、方便、便于尿便管理，最好使髋关节保持适当的活动。⑶选择髋关节发育的最适宜的年龄，年龄越小越好，一般以3岁以下为宜。⑷头臼比例〔AHI〕相称，不相称容易失败。⑸复位维持一定时间，使其关节去掉固定后不易脱位。通常需3月~6月。年龄越小固定时间越短。8.2.1自动复位法：Pavlik支具或Riemebugenl(RB)支具，是一种特制的尼龙吊带，保持髋关节屈曲位置的根底上，可保存内收、外展的一定活动范围，进行自动复位，是一种靠重力复位的支具，因此只能选择6个月以下婴儿、Ortolani体征阳性者。经过穿着支架后1个月内应摄X线片，如能复位，即表示成功，一般需要3~4个月。8.2.2过头牵引复位法：是通过持续牵引，髋关节逐渐外展，而自然复位的方法，其优点是不需要全麻下复位，可防止手法复位对股骨头的创伤而导致股骨头缺血性坏死。其缺点需较长时间的住院牵引。适应6个月以下、脱位Ⅲ度或有较重的内收肌挛缩、应用Pavlik支具失败者，但也考虑用于1岁以上的患儿。四个步骤：水平牵引、垂直牵引、过头牵引、外展牵引而复位。8.2.3手法复位和各种夹板、石膏固定：对于不能自然复位者可以通过手法复位来实现，复位后年龄在1岁以上者由于年龄比较大，复位易活动且力量较大，夹板与支具不稳而发生脱位，需用石膏固定2~3月后再改用支具或夹板固定。假设实现手法复位，应防止股骨头缺血性坏死的发生。一般采用复位前牵引，克服髋关节周围软组织挛缩，使肌肉松弛，减轻复位后头臼间的压力。此点十分重要。8.2.4影响复位的因素：⑴髂腰肌挛缩横过关节囊的前方，可使股骨头与髋臼别离，久而久之与关节囊粘连，甚至形成葫芦状关节囊或形成皮鼓状覆盖在髋臼口。⑵盂