教学课件：《外科护理学》(第二套)

第一章绪论学习目标1.掌握外科疾病的范畴与分类。2.熟悉外科护理的学习方法。3.了解外科护理的发展。一、概述外科护理与外科学的发展密不可分。外科学是以手术或手法治疗为主要方法，研究外科疾病的发生、发展、临床表现、诊断、治疗和预防相关理论知识与临床实践的医学学科。外科护理是一门研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。（一）外科疾病的范畴与分类外科疾病的范畴是随着外科学发展而改变的，通常意义上，凡是以手术或手法治疗为主要手段的疾病均属于外科疾病的范畴。根据其病因不同大致可分为如下五类：1.损伤损伤是指各种致伤因子引起的人体组织的破坏，如骨折、烧伤、咬伤和内脏器官破裂，多需经手术处理。2.感染感染是指致病微生物和寄生虫在人体所引起的组织破坏。病人多适宜手术治疗，如切开引流或手术切除。3.肿瘤肿瘤是指组织细胞超越正常生长规律所形成的新生物，分为良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤病人除需予以手术治疗外，大多数还需进行综合治疗，如放疗、化疗等。4.畸形多数先天性畸形，如先天性心脏病等病人，需行手术治疗；部分影响生理功能、日常生活的后天畸形病人也常需手术整复，以恢复其功能和改善外观。5.功能障碍包括器官梗阻、结石、循环障碍、内分泌失调等。如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、胰岛细胞瘤等内分泌疾病，可行手术治疗。

（二）外科护理的发展与成就远古时代人类并未认识到“护理”一词，但护理是人类谋求生存的本能和需要，它伴随着人类的存在和人类对自然的认识而发展。如外伤后的自我止血、肢体休息，人们相互之间的生活照料等。在早期的外科实践中，手术疼痛、伤口感染及出血问题是妨碍外科学发展的三大因素。直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世，才使外科学的发展得到飞跃。与之同期，弗洛伦斯·南丁格尔在军队看护伤病员的过程中，通过实践认识到护理的重要性，以极有说服力的数字和惊人的业绩充分证实了护理工作在外科治疗中的独立地位和意义，由此创建了护理学，使护理学成为一门独立的、综合性的、为人类健康服务的应用性学科，而外科护理则是护理学的一大分支。

随着社会生产力的发展和科学技术的进步，外科治疗不断出现新的技术、新的领域，如心血管外科、显微外科、器官移植、微创手术等；相应的医疗器械，如体外循环机、体外超声碎石机、人工肾、内镜、人工呼吸机等不断推向临床；此外，医学影像学的迅速发展亦大大提高了外科疾病的诊治水平。但新技术的应用、手术的成功，都离不开外科护士的配合和精心护理。现代外科学在广度和深度方面得到发展的同时，也要求和促进了外科护理的发展。20世纪70年代后期，WHO提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，极大地推动了护理事业的发展。以人的健康为中心的护理理念使护理对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，整体护理的内容使护士的职能更加全面，从而大大丰富了外科护理的内涵，要求外科护士必须在现代护理观的指导下，“以人为本”,对外科病人进行系统的评估，提供身、心整体的护理和个体化的健康教育。

外科护理在我国的发展历史较短，却取得了巨大的成就。如1958年首例大面积烧伤病人的抢救和1963年世界首例断肢再植在我国获得成功，体现了我国外科护理工作者对外科护理所做出的卓越贡献。但外科护理工作者还应不断认清形势，看到自身的不足之处以及与世界发达国家之间的差距，加强与其他各国、各地区外科护理人员的交流，吸取外来先进的技术，推出自己成功的经验，承担起时代赋予的历史重任，为外科护理的发展做出应有的贡献。二、外科护理学的学习方法（一）培养学习兴趣兴趣是最好的老师，培养学生学习专业知识的兴趣是学好外科护理的前提。兴趣的培养往往在于对问题的思考。外科护理是护理专业的一门重要课程，在临床护理实践中，每一个病人的病情都可能千变万化，通过有效的护理工作，挽救了病人的生命、减轻了病人的痛苦、促进了病人的早日康复，这就让我们对自己的工作产生成就感，也是对学习产生兴趣的源泉。兴趣的培养往往在于对问题的思考。在学习中，要不断对自己多提些“为什么”，常常能使自己感到知识仍不够用，才能自觉地不断加强学习，这样就能持久地保持自己的学习兴趣，不断追求新的目标。（二）确立现代护理理念在学习和实践中，应确立“以人的健康为中心”的整体护理理念。护理的根本目的是为服务对象解决健康问题，护士不仅要帮助和护理病人，还需提供健康咨询和指导服务。外科护士在护理实践中，应严格要求自己，始终以人为本，以现代护理观念为指导，依据以护理程序为框架的整体护理模式，全面收集病人资料，提出护理诊断，制订护理计划，进行整体护理。（三）理论联系实践外科护理是一门实践性很强的综合性课程，作为一名中等专业护理人员，要学好外科护理，一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面更要参加实践，将书本知识与外科护理实践灵活结合。理论学习应避免脱离护理实际的死记硬背，要掌握急、危、重病人的初步应急处理知识和配合抢救知识，掌握常见外科疾病病人的护理评估、护理措施。在护理实践中，要重视动手能力的培养，可通过观看多媒体演示、情景模拟、病例讨论、实训操作等，促进自身实践能力的提高。有条件的，可多参加临床见习，对外科护理的学习帮助很大。三、外科护士应具备的素质

（一）具有高度的责任心护理人员的职责是协助抢救病人，维护生命，促进健康。每个护士都应认识到护理工作的重要性，具有爱伤观，关爱每一个病人，表现出高度的责任心。在临床护理中，切不可疏忽大意、掉以轻心，否则就可能增加病人的痛苦，甚至导致病人丧失生命。（二）具备扎实的业务素质外科疾病复杂多变，麻醉与手术又有潜在并发症的危险，急、危、重症较多，常需紧急处理和配合抢救。因此，外科护士应具备丰富的理论知识、娴熟的操作技能、细致的观察能力和敏锐的判断能力，更好地对病人进行整体护理。

（三）具备良好的身体素质外科急诊多、抢救多和工作强度大，特别是在发生工伤、交通事故或特发事件时，短时间内可能有大批伤员送达并需立即治疗和护理。在此种情况下，工作负荷骤然加大，护士若不具备健全的体魄、开朗的性格和饱满的精神状态，就不能保证有效、及时地参与抢救工作。第二章外科体液代谢失衡病人的护理第一节概述第二节水、钠代谢失衡病人的护理第三节钾代谢失衡病人的护理第四节酸碱代谢失衡病人的护理学习目标1.掌握水、钠代谢失衡，钾代谢失衡和代谢性酸中毒病人的临床特点及护理措施。2.熟悉正常人体水的总量和分布，水的摄入和排出途径；熟悉三种脱水的区别，熟悉钾代谢异常的护理诊断；熟悉代谢性碱中毒的特点和护理措施。3.了解水、电解质及酸碱代谢失衡的原因，了解呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒的临床特点及护理措施。第一节概述

正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可导致体内水、电解质及酸碱平衡的失调，而维持病人的体液平衡，可增强抵抗力，增加病人对手术、麻醉的耐受力，所以体液失衡问题不仅是术前评估的一项重要内容，也是外科病人治疗中的一个重要内容。一、体液的组成与分布人体体液总量因年龄、性别、胖瘦而不同。在成年男性占体重的60%,在成年女性占55%，在婴幼儿占70%～80%。随年龄增长和体内脂肪的增加，体液量将有所下降。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成，其中细胞内液占体重的40%、细胞外液占体重的20%。在细胞外液中，血浆占5%、组织间液占15%。血浆、组织间液和细胞内液三者不断地进行液体交换。体液还通过器官、组织与外界进行交换，但各部分体液的容量和分布保持动态平衡。体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO-3和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+,主要的阴离子是HPO-4和蛋白质。二、正常体液平衡

（一）水平衡人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水分，同时也排出相应量的水分，每日出入水量相对恒定（表2-1）。

摄入量/ml排出量/ml食物700尿量1000～1500饮水1000～1500皮肤蒸发500内生水300呼吸350粪便150总计2000～25002000～2500

表2-1正常成人24h出入水量

正常成人每天通过皮肤不显性出汗蒸发一部分水分，这是人体调节体温的一种重要方式，呼吸道也蒸发一部分水分，加上粪便排水，以上三个途径出水量正常情况下变化不大。肾每天排尿多少随饮水多少而变化较大，但每天最少排出500ml尿，才能将体内代谢终产物完全排出。（二）电解质平衡电解质平衡又称离子平衡，这些离子参与细胞代谢、酸碱平衡的调节、维护体液的渗透压，并影响神经肌肉和心肌的兴奋性，具有重要的生理功能。与维持电解质平衡相关的主要电解质为Na+和K+，正常成人对Na+和K+的日需要量分别是5～9g和3～4g，过剩的主要经肾排出，保持血清Na+在135～145mmol/L,血清K+在35～55mmol/L水平。

水、电解质及渗透压平衡的调节是通过神经内分泌系统和肾脏进行的，其中对水、钠的调节作用最明显。①抗利尿激素（ADH）调节：当渗透压升高或血容量严重下降时，神经垂体释放AND增多，促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，反之尿量增多；②醛固酮（ADS）调节：当血容量下降及细胞外液缺钠时，经肾素血管紧张素醛固酮系统的作用，ADS分泌增多，肾保钠、保水、排钾作用加强，从而维护体液容量和血钠的平衡，反之，排钠、排尿增加。

（三）酸碱平衡正常人的体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH值,以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，故体液中H+浓度经常发生变动。但机体主要通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作用，保持血液的pH值在7.35～7.45之间。1.缓冲系统体液的缓冲系统有碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血红蛋白系统、细胞本身等多个缓冲对，其中HCO-3和H2CO3是最重要的一对，二者比值为20∶1。

2.肺主要通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡。机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。3.肾肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性物质，以维持血浆HCO-3浓度的稳定。肾调节酸碱平衡的机制是：①H+Na+的交换；②HCO-3的重吸收；③分泌NH3与H+结合成NH+4排出；④尿的酸化而排出H+。肾功能不正常，既能影响酸碱平衡的正常调节，也能引起酸碱平衡紊乱。第二节水、钠代谢失衡病人的护理

各种原因引起的体液容量明显减少称为脱水。此时水代谢呈负平衡状态，并伴有钠的丢失。根据细胞外液渗透压的变化，脱水可分为三种类型：高渗性脱水、低渗性脱水和等渗性脱水。高渗性脱水又称原发性脱水,指失水多于失钠，血钠高于150mmol/L。低渗性脱水又称继发性脱水,失钠多于失水，血钠低于135mmol/L,细胞外液渗透压低于280mmol/L。等渗性脱水又称混合性脱水,水钠等比例丢失，血钠浓度在135～145mmol/L,细胞外液渗透压在280～310mmol/L。等渗性脱水在外科临床上最为常见。一、护理评估（一）健康史了解病人是否存在水、钠摄入不足或排出过多的病史；失水失钠后处理是否合理。询问病人的胃肠功能，是否正常摄水、摄钠；病人的心、肝、肾等重要器官的功能有无障碍，能否承受补液治疗。1.高渗性脱水发病原因主要为：（1）水摄入不足：如水源断绝，因疾病不能饮水。（2）水丢失过多：如因高温作业，大量出汗。2.低渗性脱水发病原因主要为：任何原因失水后，只饮水或输入葡萄糖液，而没有补给丢失的钠，引起细胞外液渗透压降低，导致低渗性脱水。3.等渗性脱水多见于下列情况：（1）大量等渗性胃肠液的丢失：如严重呕吐、腹泻、小肠梗阻等。（2）大量血浆、血液丢失而致失水失钠：如大面积烧伤、严重创伤。（3）反复大量排放胸水和腹水。（二）身体状况了解患者脱水的临床表现、脱水性质及程度；了解患者出现脱水症状后是否及时补液，有无病情加重或脱水类型的改变。

1.高渗性脱水高渗性脱水主要以缺水症状为主，口渴明显、尿少。高渗性脱水临床分度及表现见表2-2。2.低渗性脱水低渗性脱水无口渴，主要以缺钠症状为主，恶心、乏力。低渗性脱水临床分度及表现见表2-3。3.等渗性脱水等渗性脱水既有口渴、尿少等缺水症状，又有恶心、乏力等缺钠症状。若短期内失水达体重的5%，即可出现明显的脱水征和血容量不足征象，再发展即可出现休克。表2-2高渗性脱水临床分度及表现临床分度临床表现失水量（占体重百分比）轻度口渴、尿少2%～4%中度严重口渴、尿少、尿比重高、唇舌干燥，皮肤弹性减退、眼窝下陷4%～6%重度上述症状加重，神志不清甚至昏迷，血压下降，休克6%以上表2-3低渗性脱水临床分度及表现临床分度血清钠浓度（mmoI/L）临床特征失NaCl量（g/kg体重）轻度130～135头晕、乏力、手足麻木；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na+和Cl-含量下降0.5中度120～130除上述症状外，皮肤弹性差、眼球凹陷；食欲不振、恶心呕吐；尿量减少但比重仍低；血压不稳或下降，脉压差小0.5～0.75重度﹤120上述症状加重，昏迷，常伴休克0.75～1.25（三）辅助检查实验室检查红细胞计数、血细胞比容，了解有无血液浓缩；血清Na+浓度，了解脱水性质。（四）治疗原则1.高渗性脱水轻度病人饮水即可；中度以上脱水者，首先静脉输注5%葡萄糖，高渗状态缓解后适量补给等渗盐水。2.低渗性脱水轻度病人饮含盐饮料即可；中度病人静脉输注等渗盐水；重度病人可先补少量高渗盐水以纠正体液的低渗状态，以后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。3.等渗性脱水轻度病人饮含盐饮料；中度以上病人首先静脉输注等渗盐水，然后补充葡萄糖，一般等渗盐水与葡萄糖各占一半。二、护理诊断及合作性问题1.体液不足与体液丢失过多和摄入不足有关。2.潜在并发症休克等。3.知识缺乏缺乏脱水早期主动合理补液知识。三、护理目标1.病人的体液量恢复正常。2.并发症得到及时发现和处理。3.病人了解脱水的预防知识。四、护理措施（一）控制病因积极处理原发疾病、去除病因，是防治体液平衡失衡的根本措施。（二）液体疗法的护理1.补液总量（1）生理需要量：正常人每日生理需要量为2000～2500ml。（2）已失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量称为已失量，根据脱水程度补充。如60kg中度脱水的病人，已失量约为60kg×5%=3kg（约3000ml）。

（3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体量称为继续损失量。呕吐、腹泻、肠瘘、发热、气管切开等继续损失量要充分估计。如体温每升高1℃,损失水分3～5ml/kg；出汗湿透一套内衣裤，损失水分约1000ml；气管切开者，每日从呼吸中损失水分为正常人的2～3倍，故每日要增加补水700～1000ml。纠正体液平衡失调的关键在于第一天的处理，第一天补液量＝生理需要量＋1/2已失量；第二天补液量＝生理需要量＋1/2已失量（酌情减免）＋前一天继续损失量；第三天补液量＝生理需要量＋前一天继续损失量。2.液体种类原则上按“缺什么、补什么”补给。要充分发挥机体调节作用，“宁少勿多”,避免矫枉过正而形成新的代谢失衡。

（1）生理需要量：按机体每日对盐、糖基础需要量配置。一般成人可予生理盐水500～l000ml,5%～10%葡萄糖溶液1500ml,10%氯化钾溶液20～30ml。（2）已失量:按脱水性质选择，见“治疗原则”。（3）继续损失量：遵循“同质原则”,按实际丢失液体的成分配置。如气管切开病人主要以5%葡萄糖溶液补充；消化液丢失者一般可用林格溶液或平衡盐溶液补给。3.补液原则及方法鼓励病人口服，若不能口服，应静脉补充。

（1）先盐后糖：高渗性脱水例外。（2）先晶后胶：先输入一定量的晶体溶液扩容，改善血液浓缩状态，疏通微循环，然后输入适量胶体溶液，维持血浆胶体渗透压，恢复血容量。（3）先快后慢：对缺水明显病人，早期快速补液，以改善缺水状态；病情好转后，要减慢速度，防止加重心肺负担，特别是生理需要量和继续损失量要缓慢输入。一般第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2在后16小时内匀速输入。（4）液种交替：避免长时间输注单一液体而造成新的失衡。（5）尿畅补钾：缺水、缺钠常伴有缺钾，应及时补充。一般要求尿量在40ml/h以上方可补钾。（三）病情观察补液过程中应密切观察病人病情的变化，如意识、呼吸和心律的变化，严密观察治疗效果，注意不良反应。发现异常，要及时与医师联系，积极配合处理，随时调整护理方案及措施。1.保持输液通畅注意滴注是否顺畅，按要求控制滴注速度。一般成人补液速度以维持尿量在50ml/h左右为宜，相应滴速约为每小时250～400ml（每分钟60～100滴）。2.记录液体出入量应准确记录各次饮食液量及静脉补入量，记录大、小便液量及呕吐、引流物量。3.监测心、肺功能快速或大量输液时，要加强心、肺监测。年老体弱、心功能不良的病人往往需要中心静脉置管，在中心静脉压监测的指导下输液。4.观察治疗的反应主要包括：①精神状态，如烦躁者是否趋向安静，精神萎靡者是否好转；②脱水征象是否改善；③生命体征是否平稳；④血、尿液有关检查结果是否恢复正常；⑤有无输液反应。（四）健康教育（1）老人、婴幼儿更易发生体液失衡，应注意体液失衡的防治。（2）急性肠胃炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治，预防体液失衡。（3）高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，以含盐饮料为好。（4）提倡平衡膳食，防止电解质缺乏。五、护理评价1.病人的体液量是否恢复正常。2.并发症是否得到及时发现和处理。3.病人是否了解脱水的预防知识。第三节钾代谢失衡病人的护理

正常人体钾的摄入与排出处于动态平衡。钾的主要来源是食物，主要通过尿排出。细胞内钾占体内总钾量的98%，细胞外液中仅占2%，正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。钾代谢异常的表现有低钾血症和高钾血症，以前者为多见。血清钾浓度低于3.5mmol/L时，称为低钾血症；血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。一、低钾血症（一）护理评估1.健康史（1）钾摄入不足：多因疾病或手术而禁食或不能进食。（2）钾排出过多：应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。（3）钾由细胞外向细胞内转移：碱中毒及大量碱性药物输入，胰岛素与葡萄糖同时输入时。2.身体状况（1）神经肌肉症状：肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难以致发生食物或饮水呛入呼吸道。严重时可有软瘫、腱反射减退或消失。（2）消化道症状：病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。（3）心脏异常表现：心脏受累主要表现为心脏传导阻滞，或心动过速，甚至心室颤动。（4）中枢神经系统症状：早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。3.辅助检查（1）血清钾浓度低于35mmol/L,pH值升高常伴代谢性碱中毒。（2）典型的心电图改变为早期出现T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。4.治疗原则首先要去除病因，能口服者尽量口服补钾，不能口服者要在监测下静脉补钾。（二）护理诊断及合作性问题1.有受伤的危险与低血钾造成骨骼肌无力有关。2.潜在并发症心律失常或心脏停搏。（三）护理目标1.无意外发生。2.病人的并发症得到及时发现和处理。

（四）护理措施1.去除病因应尽早治疗造成低钾血症的病因，防止钾的继续丧失。在病情允许时，尽早恢复病人的正常饮食。2.补钾补钾途径首选口服，病情危重或不能口服时，需静脉滴注补钾，但要遵守以下原则：①尿少不补钾。尿量在40ml/h以上方可补钾。②浓度不过高。静脉液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。③速度不过快。成人静脉滴速不要超过60滴/分,严禁静脉推注。④总量不过大。每日补钾总量不宜超过6～8g。3.病情观察严密观察病人的精神状态、生体征、尿量、原发病情况，监测血钾水平和心律的变化。4.安全护理低钾患者有肌无力甚至软瘫，因此要协助患者活动，避免出现摔伤或肌肉萎缩。5.健康教育（1）指导病人平衡饮食，保证钾的正常摄入。（2）氯化钾口服液口感较差，但也要鼓励能进食者口服补钾，同时尽量口服氯化钾液体而不用片剂。（3）长期使用排钾利尿药时要注意补钾。（五）护理评价1.是否无意外发生。2.病人的并发症是否得到及时发现和处理。二、高钾血症（一）护理评估1.健康史（1）钾摄入过多：如静脉输入氯化钾过多、过快，以及大量输入保存期较久的库存血等。（2）钾排出过少：如急性肾功能衰竭的少尿或无尿期，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）,以及盐皮质激素不足等。（3）钾由细胞内向细胞外转移：如大面积烧伤、重症溶血、严重组织挤压伤等，造成大量细胞死亡，钾从细胞内逸出。严重酸中毒、胰岛素缺乏均可造成血钾增高。2.身体状况（1）心功能异常：高钾抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏。（2）神经肌肉症状：早期常有四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木、软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。（3）酸中毒：高血钾时，常伴代谢性酸中毒。3.辅助检查（1）血清钾浓度大于55mmol/L,pH值降低常伴代谢性酸中毒。（2）典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。4.治疗原则除病因治疗外，病人要停止一切钾的摄入，促进钾的排出和向细胞内转移，使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用。（二）护理诊断1.活动无耐力与高血钾造成骨骼肌无力有关。2.心输出量减少与高血钾病人心肌抑制有关。3.潜在并发症窒息、心脏停搏。（三）护理目标1.病人血清钾浓度恢复正常。2.病人能自主活动。3.病人避免了并发症的发生。

（四）护理措施高钾血症病人有心搏突然停止的危险，故发现病人有高钾血症后，除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：1.降低血清钾浓度（1）禁钾：停止给含有钾的药物，禁食含钾量的食物，禁输库存血，以免血钾更高。（2）转钾：使K+暂时转入细胞内：①纠正酸中毒，静脉注5%碳酸氢钠溶液60～100ml后，继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml；②用25%葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g葡萄糖加1U胰岛素，静脉滴注，可使K+转移入细胞内，暂时降低血清钾浓度。（3）抗钾：发生心律失常时，静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml,Ca2+可以对抗K+对心肌的抑制作用。（4）排钾：应用阳离子交换树脂口服或灌肠,可从消化道携带走较多的钾离子。必要时用透析疗法促进排钾。2.病情观察严密观察病人的精神状态、生命体征、尿量、原发病情况，监测血钾水平和心电图的变化。3.健康教育向患者和家属宣传本病的有关知识，重点让患者家属认识高钾血症对心脏的影响，加强对患者的观察与防护。（五）护理评价1.病人血清钾是否恢复正常。2.病人是否能自主活动。3.病人是否避免了并发症的发生。第四节酸碱代谢失衡病人的护理机体可通过血液缓冲系统、肺、肾三种途径调节酸碱平衡。如果机体调节功能障碍或超过机体代偿调节的限度，则可发生酸碱代谢失衡。酸碱代谢失衡的基本类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。此外，还有两种或两种以上的酸碱失衡同时存在的情况，称为混合型酸碱失衡。一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒在外科临床上最常见，原发改变为体内［HCO-3］减少。（一）护理评估1.健康史（1）碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘等。（2）酸性物质形成过多：组织缺血、缺氧、休克、心搏骤停、严重感染时，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒；高热、糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。（3）排酸功能障碍：肾功能不全致酸性物质排出障碍。2.身体状况（1）中枢神经系统：以抑制症状为主，有头痛、头晕、表情淡漠、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，可出现神志不清或昏迷。（2）呼吸系统症状：最突出的表现是呼吸深而快，呼吸频率可高达40～50次/分，病人呼气中带有酮味（即烂苹果味）。（3）循环系统症状：病人面色潮红、口唇呈樱桃红色，心率加快，血压偏低，容易发生心律不齐。3.辅助检查查血电解质、血气分析，代谢性酸中毒病人［HCO-3］、CO2CP降低。4.治疗原则积极治疗原发疾病。轻度代谢性酸中毒适当补液即可。重症病人需补充碱剂进行治疗，常用的碱剂为5%的碳酸氢钠溶液。（二）护理诊断1.焦虑与病情加重、担心预后有关。2.心输出量减少与代谢性酸中毒造成心律失常、心功能不全有关。3.低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关。4.潜在并发症意识障碍、高钾血症。（三）护理目标1.病人的焦虑减轻或消失，能积极配合治疗和护理。2.病人恢复正常的心输出量及体液容积。3.病人的呼吸情况恢复正常。4.病人并发症得到及时发现和处理。（四）护理措施1.心理护理加强与病人的沟通，协助病人的生活，减轻病人的思想顾虑，增强其战胜疾病的信心。2.一般护理对不能下床的病人协助其翻身，能下床活动的病人给予帮助，避免压疮、摔伤等意外发生。3.观察病情变化注意观察病人的意识、生命体征及原发病的变化，正确采集血气分析标本并动态观察检查结果，纠正酸中毒时要注意血钾的变化。4.补充碱液的护理5%碳酸氢钠溶液静脉输入是治疗代谢性酸中毒的一项重要措施，可直接静脉输入或稀释成1.25%溶液后应用。但应注意以下几点：（1）单独输入：碳酸氢钠溶液中不能加其他药物，也不能将其加入到其他溶液中。（2）控制速度：重症病人不宜过速地使血浆［HCO-3］超过14～16mmol/L，以免发生手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒，还能引起大量K+转移至细胞内而导致低钾血症，因此，在纠正酸中毒时要注意观察有无低血钾、低血钙的发生。（3）宁少毋多：一般输入计算量的1/2，以免导致碱中毒的发生。（4）密切观察病情：密切观察病人的呼吸情况，如呼吸情况改善，［HCO-3］达到17mmol/L时，应停止输入。（5）防止高钠血症：可在输入的其他盐水中减去相应的钠盐量，以防止高钠血症的发生。5.健康教育（1）有腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘时要积极治疗，避免并发代谢性酸中毒。（2）糖尿病患者要控制好血糖，预防酮症酸中毒的发生。（3）定期检查肾、肺等脏器的功能，维持酸碱平衡的正常调节。（五）护理评价1.病人的焦虑有无减轻或消失，能否积极配合治疗和护理。2.病人是否恢复正常的心输出量及体液容积。3.病人的呼吸情况是否恢复正常。4.病人并发症是否得到及时发现和处理。二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是由体内［HCO-3］增多所引起。任何原因导致［HCO-3］增多的因素均可导致代谢性碱中毒。常见的原因有：①酸性胃液丧失过多，如严重呕吐、长期胃肠减压；②碱性物质摄入过多，如由于静脉补充碱性液过量；③转移性因素，低钾血症时，H+进入细胞内，引起碱中毒。代谢性碱中毒轻者，一般无明显症状。较重者有时可有呼吸变浅、变慢，心律失常，手足麻木、抽搐。严重者可因脑代谢障碍而出现头昏、谵妄、嗜睡，甚至发生昏迷。代谢性碱中毒病人的护理要点有：①积极治疗原发病；②对丧失胃液所致的代谢性碱中毒患者，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；③碱中毒时几乎都伴有低钾血症，在纠正碱中毒的同时需补钾；④严重碱中毒，可用盐酸的稀释溶液纠正；⑤有手足抽搐者，给10%葡萄糖酸钙10～20ml适当稀释后缓慢静脉注射。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒又称高碳酸血症，原发改变为［H2CO3］升高。导致呼吸性酸中毒的常见原因：①呼吸中枢抑制，如麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、呼吸机使用不当等；②呼吸道梗阻，气体交换障碍；③胸部病变，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。病人可有呼吸困难，气促、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，病人可有血压下降、谵妄、昏迷等。动脉血pH值下降，PCO2增高。护理措施：①控制致病因素；②改善病人的通气功能，一般可采取控制感染、扩张小支气管、促进痰液排出等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒的程度；必要时行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。③监测生命体征，注意心率变化。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒又称低碳酸血症，原发改变为［H2CO3］降低。常因通气过度引起，常见于癔病、精神过度紧张、高热、颅脑外伤以及使用呼吸机辅助通气过度等。轻症者病人一般无症状，加重时可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤手足抽搐，病人常有心率加快。血液pH值增高，PCO2和［HCO-3］下降。护理措施：应积极处理原发疾病。必要时用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2；也可给病人吸入含5%CO2的氧气。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。谢谢观看第四章麻醉病人的护理第一节概述第二节麻醉前病人的护理第三节麻醉后病人的护理学习目标1.掌握麻醉后病人的护理措施。2.熟悉麻醉的分类、麻醉前用药的目的和方法。3.了解麻醉方法和常用麻醉药物。第一节概述

麻醉是通过药物或其他方法，使手术病人整体或局部痛觉暂时消失，以达到无痛目的的方法。理想的麻醉能为手术创造良好的条件，达到安全、无痛、肌肉松弛的目的。麻醉的种类和分类方法很多，按照麻醉作用的范围可分为局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉三类。一、局部麻醉

局部麻醉（简称局麻）指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其支配的区域产生麻醉作用。局麻的优点是病人神志清醒，对重要器官功能干扰轻微，并发症少，且方法简便易行，安全性好；缺点是对于范围大和部位深的手术时止痛、肌肉松弛不够彻底。因此，局麻多适用于较表浅、局限的小手术。（一）常用的局麻方法1.表面麻醉利用渗透性能强的局麻药，使其作用于黏膜阻滞浅表的神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉。临床上常用药物有0.5%～1%丁卡因、2%～4%利多卡因。常用的表面麻醉有：①咽喉、气管、支气管喷雾法；②鼻腔黏膜填敷法；③眼部滴入法；④尿道内灌注法。2.局部浸润麻醉将局麻药按组织层次注射在手术切口组织中，阻滞神经末梢的传导，称为局部浸润麻醉，是应用最广泛的局麻方法。常用药物有0.5%～1%普鲁卡因、0.25%～0.5%利多卡因。一般用于较小范围的手术。

3.区域阻滞麻醉将局麻药注射在手术区的四周及基底部，阻滞通向病灶的神经末梢和细小的神经干，称为区域阻滞麻醉。适用于小肿块，小囊肿切除术及组织活检等。常用药物是利多卡因。4.神经阻滞麻醉将局麻药注射到神经干（丛）周围，使其所支配的区域无痛的麻醉方法，称为神经阻滞麻醉。临床常用的神经阻滞有颈丛、臂丛神经、肋间神经、指（趾）神经、阴茎神经阻滞等。常用药物是利多卡因。

（二）局麻药物按照化学结构不同，局麻药物可分为两大类：1.酯类如普鲁卡因、丁卡因等。一般酯类可发生药物过敏反应，使用前应常规进行药物过敏试验，阴性者方可使用。2.酰胺类如利多卡因、布比卡因等。酰胺类极少出现过敏反应，故对酯类过敏者可用此类药物。二、椎管内麻醉

将局麻药物注入椎管内，暂时性阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域无痛的麻醉方法，称为椎管内麻醉。根据局麻药注入的部位不同，分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。椎管内麻醉时病人意识清醒、镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但对循环、呼吸功能影响明显，对内脏牵拉反应抑制作用较弱。1.蛛网膜下腔阻滞麻醉是指把局麻药物注入蛛网膜下腔，暂时性阻滞脊神经的传导的麻醉方法。适用于2～3小时以内完成的下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术。一般选腰部L3～L4或L4～L5间隙作穿刺点，故简称腰麻。病人取侧卧、低头、弓腰、抱膝姿势。其优点是止痛完善，肌松弛良好，操作简便；但生理干扰大，已逐渐被硬脊膜外腔阻滞麻醉取代。

2.硬脊膜外腔阻滞麻醉是指将局麻药物注入硬膜外腔，阻滞部分脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻醉的方法，简称硬膜外麻。适用于颈、胸、腹部、会阴、四肢的各种手术，尤其适用于上腹部手术。其优点是受抑制的脊神经较腰麻少，生理干扰轻，安全注射的范围大，而且不受手术时间限制，故临床应用的范围较广。硬膜外腔毗邻蛛网膜下腔，若穿刺时用力过大误入蛛网膜下腔，由于硬膜外腔用药量较腰麻大，将会出现全脊髓麻醉的严重后果，病人呼吸和循环功能严重障碍，甚至危及生命。三、全身麻醉麻醉药物作用于中枢神经系统，使病人意识及全身痛觉暂时性消失的麻醉方法，称全身麻醉（简称全麻）。全身麻醉适合身体各部位的手术，是目前临床常用的麻醉方法。按麻醉药物给药途径的不同分为吸入麻醉、静脉麻醉。临床上全身麻醉多为复合麻醉。1.吸入麻醉将挥发性麻醉药或气体麻醉药经呼吸道吸入，产生全身麻醉者称吸入麻醉。其麻醉深度易于调节，因此在临床上应用最为广泛。吸入麻醉方法有开放滴药吸入麻醉和密闭式气管内吸入麻醉。（1）开放点滴式吸入麻醉：是将挥发性液体麻醉药（乙醚）点滴在特制的麻醉面罩纱布上，病人吸入药液的挥发气体而进入麻醉状态。此法简单易行，但药液消耗大，不易控制呼吸，故目前很少使用。

（2）气管内吸入麻醉：是给病人施行气管内插管，并将其与麻醉机相接，吸入麻醉药物，进行麻醉，称为气管内吸入麻醉。其优点是：①便于保持呼吸道通畅；②便于进行吸氧和辅助呼吸或控制呼吸，是开胸手术必用的麻醉方法，也适用于危重病人的抢救；③不受手术体位及手术操作的限制；④易控制麻醉药用量和麻醉深度。常用的吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷等。

2.静脉麻醉将麻醉药经注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉。常用静脉麻醉药物有硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等。此法具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和麻醉苏醒期较平稳等优点；缺点是麻醉深度不易调节，无肌松作用。可用于吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术。临床上常用两种或两种以上麻醉药或麻醉方法配合应用，以求达到用药量小、副作用少而麻醉效果好的目的。第二节麻醉前病人的护理为了提高病人对手术和麻醉的耐受性，使麻醉、手术顺利进行，减少麻醉后并发症，应认真做好麻醉前病人的护理。一、护理评估（一）健康史了解病人的既往麻醉史、手术史，用药史和药物过敏史，家族史、个人史等；注意有无高血压、心脏病、糖尿病等有关疾病史。（二）身体状况（1）了解病人的营养状况，评估病人的体液平衡状况。（2）注意生命体征的变化，了解重要脏器心、肺、肝、肾功能是否正常。（3）注意牙齿有无松动、缺损或活动性义齿。（4）脊柱有无畸形，活动是否受限。（三）辅助检查1.实验室检查常规进行血、尿、粪便检查，出凝血时间测定，肝、肾功能检查。必要时行血清电解质测定、血气分析。2.心电图和胸部X线检查了解心、肺功能有无异常。（四）心理-社会状况了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度，对术前准备和护理及术后康复知识的了解程度。二、护理诊断及合作性问题

1.恐惧、焦虑与对环境陌生，缺乏对疾病、麻醉和手术的了解有关。2.知识缺乏缺乏对有关麻醉、手术和麻醉配合知识。3.潜在并发症呼吸、循环功能异常，麻醉药物过敏等。三、护理目标1.减轻病人恐惧、焦虑心理。2.病人了解有关麻醉、手术和麻醉配合知识。3.病人不出现并发症。四、护理措施（一）一般护理1.休息与营养病人应注意休息，保障睡眠；指导病人加强营养；纠正病人的体液失衡，维护重要脏器功能，提高麻醉耐受力。2.胃肠道准备麻醉前应常规禁食12小时,禁饮水4～6小时,以减少术中、术后因呕吐物误吸导致窒息的危险性。急症手术的病人，只要手术时间允许，也应尽量充分准备或考虑应用局部麻醉。3.药物过敏试验手术前应做相应的抗生素过敏试验和局麻药过敏试验。4.麻醉和急救物品的准备①药品准备，包括麻醉药和急救药。②器械准备，包括吸引器、咽喉镜、气管插管、供氧装置、检测仪、麻醉机、呼吸机等。（二）心理护理麻醉前应正确评估病人的心理状态，对病人进行与麻醉和手术相关事项的解释说明，安慰并鼓励病人，缓解病人恐惧、焦虑的紧张情绪，以取得病人的信任和配合。（三）麻醉前用药临床上常根据病人病情、手术方案、麻醉方法和拟用麻醉药等确定麻醉前用药的种类、剂量等。一般根据医嘱，多在术前30分钟应用。1.麻醉前用药的目的①镇静，消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。②提高痛阈，增强麻醉止痛效果，减少麻药用量。③消除不良神经反射,对抗局麻药物的不良反应。④抑制呼吸道腺体的分泌，减少呼吸道并发症。2.麻醉前常用药（1）安定、镇静药：有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用，还有一定对抗局麻药毒性的作用，成人常用地西泮5～10mg。（2）催眠药：主要用巴比妥类药，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药物毒性反应，为各种麻醉前最常用的药物，一般用苯巴比妥钠0.1g。（3）抗胆碱药：抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅，还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或心跳骤停，为全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。常用阿托品0.5mg，麻醉前30分钟肌内注射。由于能抑制汗腺分泌，并影响心血管系统的活动，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜应用。必要时改用东莨菪碱0.3mg肌内注射。（4）镇痛药：能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量；剧痛病人麻醉前应用，可使其安静合作；椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应；局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。（四）健康教育1.术前向病人详细介绍麻醉方法和手术进程，减轻病人的恐惧、焦虑感；指导病人自我控制情绪，保持精神愉快。2.告知病人麻醉前禁食、禁饮的重要性。3.讲解有关术后可能出现的并发症的表现和预防方法，争取病人合作。4.协助病人合理安排休息和活动，促进尽快康复。五、护理评价1.病人的恐惧、焦虑心理是否减轻。2.病人是否了解有关麻醉、手术和麻醉配合知识。3.病人是否出现并发症。第三节麻醉后病人的护理

麻醉期间应严密监测，重点是呼吸和循环的变化。麻醉期间的监测和处理主要由麻醉医师负责，手术室巡回护士应协助准备麻醉药品和麻醉物品，摆好病人的麻醉体位，做好病情观察，并在输液、用药、输血、临时用药、麻醉意外的抢救等方面做好密切配合。麻醉结束后，麻醉药对病人机体的影响并未完全消除，随时可出现循环、呼吸等方面的意外和并发症，因此，麻醉后护理对病人十分重要。一、护理评估（一）了解手术和麻醉过程了解病人手术方式，手术中采用的麻醉方式、应用麻醉药的种类和剂量，手术中输液、输血、临时用药、尿量等情况；了解手术中有无麻醉意外及并发症发生。（二）身体状况注意术后病人原有疾病的改善状况；评估麻醉、手术对机体的影响，尤其是重点关注不同的麻醉方法可能导致的并发症。1.局麻药物的不良反应（1）过敏反应：见于酯类局麻药物。

（2）毒性反应：局麻药的毒性反应是指单位时间内，血中局麻药浓度超过机体的耐受力而出现的一系列中毒表现。常由以下因素导致：①药液浓度过高、用量过大；②误入血管；③局部组织血运丰富，吸收过快；④病人体质差，对局麻药耐受力低；⑤药物间相互影响使毒性增高。全身毒性反应以中枢神经系统和心血管系统毒性反应最为严重，且中枢神经系统对局麻药的作用更敏感。临床表现：①轻度毒性反应：表现为谵妄、多语、头晕目眩、血压升高、脉压缩小。②中度毒性反应：病人烦躁不安、血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并伴有缺氧和脊髓刺激症状。③重度毒性反应：表现为肌肉痉挛、抽搐、心律失常、血压下降，如不及时处理，可迅速导致呼吸、循环衰竭而死亡。2.椎管内麻醉（1）蛛网膜下腔阻滞麻醉的主要并发症1）血压下降：由麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张，回心血量减少所致。一般阻滞平面超过T4时常出现血压下降，伴心率减慢。多发生在注药后15～30分钟。2）呼吸抑制：麻醉平面过高时，肋间肌麻痹可引起呼吸抑制。3）恶心呕吐：主要原因为循环呼吸受抑制，引起脑缺氧所致。另外，腰麻后交感神经抑制、迷走神经兴奋、手术牵拉也可引起。4）头痛：是腰麻术后最常见的并发症，主要原因是脑脊液自穿刺孔流出致颅内压降低所致。多在腰麻后6～12小时发生。特点是抬头或坐起时头痛出现或加重，平卧时减轻或消失。疼痛常位于枕部、顶部和颞部，呈搏动性。5）尿潴留：因支配膀胱的骶神经恢复较晚所致，也可能因下腹部手术刺激、会阴及肛门部手术疼痛及病人不习惯卧位排尿等引起，大多可自行恢复。（2）硬膜外麻的主要并发症1）全脊麻：指穿刺或硬膜外导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，产生异常广泛的阻滞。为硬膜外麻最严重的并发症。临床表现为全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，如处理不及时可致病人心跳骤停。2）血压下降：多发生在胸段硬膜外阻滞。由于交感神经阻滞后，周围血管扩张，回心血量减少，血压下降，一般在注药后15～30分钟出现。3）呼吸抑制：高位硬膜外麻，呼吸肌运动功能抑制，多有不同程度的呼吸抑制。4）硬膜外血肿：多系导管刺破腔内丰富的血管丛所致。血肿聚集较大，可压迫脊髓引起瘫痪。若阻滞平面持久不退或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。

3.全麻意外及并发症全麻意外及并发症主要见于呼吸系统、循环系统和中枢神经系统三方面。（1）呕吐与误吸：呕吐多发生在麻醉诱导期、术中或麻醉清醒期、麻醉前未禁饮食、胃扩张、肠梗阻、上消化道出血等病人，某些全麻药物对胃肠或对呕吐中枢循环系统的刺激也会引起呕吐。呕吐物一旦误吸入呼吸道，可发生吸入性肺炎、肺不张或窒息。（2）上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻以吸气困难为主要症状。①舌根后坠：使上呼吸道不全梗阻而产生鼾声。②呼吸道分泌的增多：麻醉药物的刺激、术前未用抗胆碱药或用量较小，术前呼吸道感染等原因，均可使分泌物增多并积存于咽喉部、气管或支气管内。病人表现呼吸困难、发绀，胸部听诊有干、湿啰音。③喉痉挛：刺激性麻醉药，或麻醉变浅，或有异物触及喉头均可诱发喉痉挛。喉痉挛时病人表现吸气困难，发绀，喉部发出高调鸡鸣音。（3）呼吸抑制：麻醉过浅或过深都会使呼吸节律及深度变化，可能导致肺通气量不足。尤其麻醉过深，可致呼吸衰弱甚至呼吸停止。（4）肺炎及肺不张：多因呕吐物误吸，呼吸道分泌物增多造成的呼吸道阻塞，机体抵抗力降低所致。病人表现为发热，胸痛、胸闷，胸部听诊有干、湿啰音等。（5）血压下降：麻醉前血容量不足、术中失血失液、内脏牵拉反应或麻醉过深等都可导致血压下降及心率减慢。（6）心律失常与心跳骤停：多发生在原有器质性心脏病、高钾血症、高碳酸血症等病人。麻醉深度不当、呼吸道梗阻、手术牵拉内脏刺激等都可成为诱发因素，如手术刺激、低血容量、缺氧，可引起心动过速；内脏牵拉反应、体温过低等可使心动过缓，甚至心跳骤停。

（7）高热与惊厥：常见于小儿，由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育健全，因此小儿手术麻醉时体温的监测极为重要。（8）苏醒延迟或不醒：全麻后苏醒时间长短与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系。若经观察病人术后长时间昏睡不醒、瞳孔散大、神经反射活动消失等，即应考虑中枢神经系统发生了较严重的损害，必须报告医生，遵医嘱进行相应的处理。（三）心理-社会状况了解病人和家属对麻醉后不适的认识，对术后不适的情绪反应。多数病人手术、麻醉结束后早期精神抑制、表情淡漠，可无明显的心理反应；当出现麻醉并发症时，病人可表现为焦虑，甚至恐惧。（四）辅助检查评估心电监护、血氧饱和度是否正常；评估病人的血气分析、血电解质及重要器官功能是否有异常改变。二、护理诊断及合作性问题

1.有受伤的危险与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。2.低效性呼吸型态呼吸短促或呼吸动作微弱、发绀，与呼吸道梗阻或麻醉过浅、过深等因素有关。3.潜在并发症头痛、呕吐、窒息、血压降低、心跳骤停等。三、护理目标1.病人避免了意外损伤。2.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。3.病人的并发症得到了及时发现和处理。四、护理措施

（一）一般护理1.体位全麻未清醒病人，一般术后取平卧位，头偏向一侧；腰麻病人，术后去枕平卧6～12小时；硬膜外麻术后平卧4小时。2.饮食应根据病情、麻醉方式、手术部位等考虑。3.维持正常体温全麻、大手术病人，术后多体温偏低，应注意保暖；少数病人，尤其是小儿，全麻后可有高热、惊厥，应立即物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。

4.防止意外损伤全麻将苏醒时，病人常出现躁动不安和幻觉，易发生意外损伤。如见病人眼球活动，瞳毛反射恢复，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至有呻吟、躁动，是即将苏醒的表现，应妥善保护，防止坠床、外伤、抓脱敷料等。5.吸氧全麻、大手术后常规低流量吸氧，待病人病情稳定时考虑停止吸氧。（二）病情观察病人回到病房后，立即测血压、脉搏、呼吸，同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤和口唇色泽等，然后根据病情，每15～30分钟测一次生命体征，并作详细记录，待病情稳定后，适当延长监测间隔时间。对危重病人应进行呼吸、循环功能监护。观察并记录液体出入量。观察病人有无麻醉、术后不适及并发症的发生。如在观察中发现异常，应及时报告医生，并配合紧急处理。

（三）麻醉后常见并发症的防治和护理1.局麻药物不良反应的护理（1）毒性反应1）急救处理：①立即停用局麻药。②快速气管内插管确保呼吸道通畅，吸氧。③解除抽搐，一般兴奋型病人可肌内注射苯巴比妥钠或地西泮，稍事休息，即可好转；有惊厥时应立即静脉注射地西泮或硫喷妥钠；抑制型病人以面罩给氧，机械人工呼吸，静脉输液加适当血管收缩剂以维持循环功能。④维持循环稳定，如发生心跳、呼吸停止，应立即心肺复苏抢救。2）毒性反应的预防：①限定局麻药的安全剂量，遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。②注药前回抽无血方可注射，以防注入血管。③血管丰富部位，局麻药中加入适量肾上腺素，以减慢吸收，减少毒性反应的发生，并能延长麻醉时间。④根据病人状态或注射部位适当减量。⑤麻醉前用药，以预防局麻药毒性反应的发生。

（2）过敏反应：极少见。使用酯类局麻药时常规做药物过敏试验。

2.腰麻术后并发症的护理（1）头痛防治措施：①应选用细针穿刺，避免反复穿刺。②腰麻后去枕平卧6～12小时。③如出现头痛，应平卧，注意补液，应用小剂量的镇静药或镇痛药。轻度头痛2～3日可自行消失，严重者可行硬膜外腔内注射无菌生理盐水15～20ml。（2）尿潴留：术后早期常见。应先行下腹热敷和诱导排尿，不习惯卧床排尿者，可酌情改变体位或下床排尿，仍不能自行排尿时，应予无菌导尿。

3.全麻意外及并发症的护理（1）呕吐与误吸：防治措施为麻醉前禁食12小时，禁饮4～6小时。若病人饱食后又必须在全麻下施行急症手术时，应于麻醉前放置胃管抽吸和清洗，以排空胃内容物，或采用清醒气管插管。在全麻苏醒前，若病人出现恶心、频繁吞咽,应立即将其头偏向一侧、摇低床头，以利呕吐物排出，并迅速清除口、鼻腔内呕吐物。如呕吐物进入呼吸道，应诱发咳嗽或行气管插管，反复吸引清除吸入气管内的异物，直至呼吸音正常。（2）呼吸道梗阻：防治和护理措施：①当出现鼾声时，用手托起下颌即可缓解，必要时置入口咽或鼻咽通气导管，防治舌后坠。②应用吸引器吸去咽喉及口腔内分泌物；遵医嘱注射阿托品，以减少口腔和呼吸道腺体分泌，防治呼吸道分泌物的增多造成呼吸道阻塞。③喉痉挛：立即设法解除诱因，加压给氧。如不能缓解，可经环甲膜穿刺输氧。

（四）心理护理根据病人的病情、手术方式、麻醉方式，做针对性的解释和安慰，引导病人调整好心态，促进病人康复。（五）健康指导解释麻醉后的不适和并发症，消除病人的恐惧和焦虑心理，注意休息和营养，指导病人学会自我护理、自我保健。五、护理评价1.病人是否避免了意外损伤。2.病人呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳。3.病人的并发症是否得到了及时发现和处理。谢谢第五章围手术期病人的护理第一节手术前病人的护理第二节手术期护理第三节手术后病人的护理学习目标1.掌握手术前、后病人的护理评估、护理措施，手术室护士工作程序和手术人员的无菌准备、器械台的管理、手术中的配合等各项操作技能。2.熟悉手术前、后病人的护理诊断，手术室规章制度、手术室护士的职责和常用手术器械。3.了解手术分类，手术室的布局与设备。手术是外科治疗的重要手段，但手术和麻醉都具有创伤性，因此病人会产生心理和生理负担。围手术期护理是对病人进行整体护理，提高手术耐受力，预防或减少并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。第一节手术前病人的护理手术前期是指病人从确定需要进行手术治疗到进入手术室的这一段时间。对病人的术前准备于疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。根据手术的时限性，手术大致可分为三类：①急症手术：需要在最短的时间内迅速施行的手术，如外伤性脾破裂大出血；②限期手术：可在一定时间范围内选择较好的时机施行，但不宜拖延过久的手术，如恶性肿瘤根治术；③择期手术：可在充分准备后进行，施行手术时间的迟早不致影响治疗效果的手术，如一般的良性肿瘤切除术。一、护理评估（一）健康史1.一般情况了解病人的年龄、性别、民族、职业、文化程度、宗教信仰、生活习惯等。2.现病史评估病人本次疾病的发病原因、入院时间、临床表现和诊断，以及本次疾病对机体各系统的影响。3.既往史了解病人既往的健康状况，包括曾经患过的疾病和治疗情况，以及有无外伤史、手术史、药物过敏史等。

（二）身体状况1.营养状况病人的营养状况与其对手术耐受性直接相关。应对病人的营养状况及其可能对手术造成的影响进行综合评估。2.手术耐受力术前通过评估各器官系统的功能状态来了解病人的手术耐受力对确定手术方案意义重大。手术耐受力可分为耐受力良好和耐受力不良两类。①耐受力良好：指病人全身情况较好，无重要脏器功能不良，外科疾病对全身影响较小，手术安全性较大，进行一般的术前准备后可施行任何类型的手术。②耐受力不良：指病人全身情况较差，外科疾病对全身造成的影响明显，或有重要脏器功能不良，需经积极、全面的特殊准备后才可施行手术。

（三）辅助检查了解血、尿、便三大常规和血生化、凝血功能检查等各项实验室检查结果；了解X线、B超、CT、MRI等影像学检查结果；了解心功能、肺功能等重要器官或系统的检查结果，以全面了解病情，完善术前准备及改善预后。（四）心理和社会状况大多数手术病人，尤其急症手术病人，由于缺乏心理准备、担忧手术效果、惧怕疼痛及担心术后并发症等，常会有不同程度的心理改变，如焦虑、恐惧、忧郁等。这些心理反应随手术日期的临近而日益加重。故应全面评估病人的心理状态，正确引导和及时纠正不良的心理反应，保证各项医疗护理措施的顺利实施。二、护理诊断及合作性问题1.焦虑与陌生的住院环境、不了解所患疾病的相关知识、担心预后、担心医疗费用高等有关。2.营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足或消耗过多有关。3.知识缺乏缺乏配合术前治疗及护理的相关知识。4.睡眠型态紊乱与环境改变、生活规律被打乱及焦虑或恐惧等心理改变有关。三、护理目标1.病人的焦虑减轻或消失。2.病人的营养状况得到改善。3.病人能了解疾病、手术的相关知识和主要注意事项。4.病人的睡眠改善，能得到充分休息。四、护理措施（一）心理护理1.护士要态度和蔼，语言亲切，向病人及家属介绍相关的医护人员、医院环境、规章制度等。2.有针对性地为病人讲解有关的疾病及手术知识。3.安排麻醉师和手术室护士看望病人，帮助患者接受并配合手术。4.术前晚遵医嘱给予适当的镇静剂或催眠药，保证患者睡眠充足。（二）饮食护理1.配合医生实施营养方案，必要时可根据病人的饮食习惯协助营养师制订饮食方案和计划。2.鼓励与指导患者配合实施既定的营养方案。（三）一般准备1.呼吸道准备术前积极做好呼吸道准备，指导病人进行深呼吸训练和咳嗽、排痰训练，防止术后肺部并发症。吸烟者术前需戒烟2周；痰液黏稠者应予雾化吸入；已有呼吸道感染者，手术前3～5日起应用抗生素。2.胃肠道准备（1）饮食准备：术前应禁食12小时,禁饮4小时,以防止呕吐物误吸导致窒息或吸入性肺炎；胃肠道手术病人，术前3～4日开始给低渣饮食，术前1～2日给流质。（2）留置胃管：消化道手术病人术前一般应放置胃管。（3）灌肠：择期手术患者，术前1日应以0.1%～0.2%肥皂水灌肠；结肠或直肠手术，术前应清洁灌肠，并口服肠道不吸收的抗生素。3.手术区皮肤准备简称备皮，包括剃除手术区皮肤上的毛发和清洁手术区皮肤。一般于术前1日手术区备皮；备皮后超过24小时未手术者，术前应重新备皮。（1）备皮的目的和要求：剃除手术区皮肤的毛发，清洗污垢，避免切口感染和伤口愈合障碍。（2）备皮的物品准备：治疗盘内置刀架及刀片、弯盘、纱布块、橡皮布、治疗巾、毛巾、汽油、棉签、手电筒、换药碗内放肥皂液及软毛刷，脸盆盛温水。骨科手术另备70%乙醇、绷带、无菌巾。（3）备皮的操作方法：护士向病人和家属讲解备皮的目的、范围，以取得病人的配合。备皮最好在病区换药室进行，如在病房备皮，需用屏风遮挡病人；铺橡皮布和治疗巾，暴露备皮区域，用软毛刷蘸肥皂液涂擦备皮区域，一手持纱布块绷紧皮肤，另一手持剃刀轻巧地剃去毛发；剃毕用手电筒检查剃毛效果；清洗局部皮肤，必要时用棉签蘸松节油清洁脐窝；备皮完毕整理用物，安排妥当病人，注意防止受凉感冒。注意事项：①剃毛时应顺毛发生长方向剃，以免损伤毛囊，剃刀与皮肤呈45°角，勿剃破皮肤。②剃毛后须检查皮肤有无割痕或裂缝及发红等异常情况，一旦发现，应详细记录并通知医生。③备皮时间不宜距手术时间太久，一般在术前日或术日进行。（4）特殊部位备皮要求：①颅脑手术：术前3日剪短头发、每日洗头1次（急症手术例外）。术前2小时剃净头发，用肥皂水洗头，戴清洁帽子。②颜面部手术：以清洁为主，尽量保留眉毛。③骨科无菌手术：术前3日开始皮肤准备，每日用肥皂水洗净，70%乙醇消毒，无菌巾包扎。术前1日剃净毛发，洗净用70%乙醇消毒后，用无菌巾包扎。手术日晨，重新消毒，无菌巾包扎。④阴囊、阴茎部手术：病人每日用温水浸泡，肥皂水清洗，术前1日剃去阴毛，备皮。⑤对小儿备皮，一般不剃毛，只作清洁处理。（5）备皮的范围：不同部位手术的备皮范围见图5-1。

1）头部手术：整个头部及颈部。2）颈部手术：由下唇至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。3）乳房手术：上至锁骨上，下至脐水平，两侧至腋后线，并包括同侧上臂上1/3和腋窝。4）胸部手术：上至锁骨上及肩上，下至肋缘下，前后均超过正中线5cm以上。5）腹部手术：上起乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。6）腹股沟手术：上起脐部水平，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括会阴部。

7）肾区手术：上起乳头水平，下至耻骨联合，前后均过正中线。8）会阴及肛门手术：自髂前上棘连线至大腿上1/3前、内、后侧，包括会阴部、臀部、腹股沟部。9）四肢手术：以切口为中心上下方20cm以上，一般多为整个肢体备皮，修剪指甲。4.配血准备大、中型手术者，术前应做好血型鉴定及交叉配血试验。5.药物过敏试验常规做普鲁卡因、青霉素过敏试验。6.术日晨护理（1）测量并记录生命体征，检查备皮情况。若发现发热等病情变化，应报告医生，考虑是否延期手术。（2）排空小便，下腹部或盆腔手术及手术时间超过4小时的手术，均应留置导尿管。（3）胃肠道手术及上腹部大手术应安置胃管。（4）将病人的义齿、首饰等贵重物品及钱物交家属或妥善保管。（5）遵医嘱给予术前药物。（6）准备手术室中需要的物品，如病历、X线片及术中所需特殊用药或物品。（7）按床号、姓名、性别、手术名称等将病人交接清楚。病人被接往手术室后，根据手术及麻醉要求，准备术后床单位。（四）急症手术术前护理1.密切观察病情变化并做好记录，发现问题立即与医师联系，及时正确处理。2.通知病人立即禁食、禁饮；给予输液；迅速做好配血、备皮、药物过敏试验、术前用药、三大常规检查和出、凝血时间检查等工作；不灌肠，不用泻药。危重病人不宜做复杂的特殊检查。时间紧迫时，可记录药物过敏试验的执行时间，通知手术室观察药物过敏试验结果。3.在可能的情况下，与病人家属适当沟通，简要介绍病情及治疗方案，同时注意稳定病人的情绪。（五）健康教育1.讲解手术方法及目的、必要性、麻醉方式及有关术中、术后的不适和应对方法。2.讲解术前辅助检查的方法及特殊检查的准备及注意事项。3.说明病人的饮食管理、戒烟及保持口腔卫生的重要性，解释备皮、配血、灌肠、洗胃、插导尿管等的重要性及作用。4.指导病人进行