保健院医疗技术与科研教学管理（2025版）

I保健院医疗技术与科研教学管理医师、医技类人员资格准入管理制度严格按照《中华人民共和国医师法》，执行医师注册执业管理。医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报医务科，医务科审核后为其办理注册手续并授予处方权。对新调入我院有执业医师资格的人员，必须先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。处方权管理制度依据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《处方管理办法》卫生部令（第53号）《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民共和国国务院令第442号）文件、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）要求修订。一、医师处方权分普通处方权、麻醉药品和第一类精神药品处方权、抗菌药物处方权三类，其中普通处方权由医院医疗质量与安全管理委员会负责管理，麻醉药品和第一类精神药品处方权、抗菌药物处方权由医院药事管理与药物治疗学委员会负责管理，具体工作由医务科及药剂科完成。二、医师处方权获取条件：（一）普通处方权1、医师应取得执业医师资格，执业注册地点为我院。2、执业医师经过注册后，通过手机填报审批表，经医务科考核，医院医疗质量与安全管理委员会审核，主管院长签字后，授予处方权。审批表抄送信息科及药剂科，由信息科办理医师电子工号，药剂科办理普通处方权签名留样手续。3、外院医师，应聘在我院工作，在变更执业地点为我院后，按以上程序申请授予处方权。4、本院退休医师经医院决定返聘，继续从事医疗工作，处方权延续。（二）麻醉药品和第一类精神药品处方权1、医师应取得执业医师资格，执业注册地点为我院。2、原则上应取得主治医师及以上职称，麻醉科、妇产科专业可为住院医师职称人员进行授权。3、符合以上条件者，由个人提出申请，科主任及医务科同意后，报名参加市卫健委统一组织的培训，经考核合格，上报市卫健委办理麻醉药品和第一类精神药品处方权证书，医院以文件形式下发授权通知，由信息科办理麻醉药品和第一类精神药品电子处方权，药剂科办理麻醉药品和第一类精神药品处方权签名留样手续。（三）抗菌药物处方权1、医师应取得执业医师资格，执业注册地点为我院。2、非限制使用级抗菌药物处方权需具备住院医师及以上职称，限制使用级抗菌药物处方权需具备主治医师及以上职称，特殊使用级抗菌药物处方权需具备副主任医师及以上职称。3、符合以上条件者，由个人提出申请，科主任及医务科同意后，报名参加医院统一组织的培训，经考核合格，上报医院药事管理与药物治疗学委员会审核，主管院长签字后，医院以文件形式下发授权通知，由信息科办理抗菌药物电子处方权，药剂科办理抗菌药物处方权签名留样手续。三、取得处方权资格的医师应严格执行《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定。四、处方权的限制：1、医院建立处方点评制度，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。2、医师出现下列情形之一的，医院将取消其相应处方权：①被责令暂停执业。②考核不合格，离岗培训期间。③被注销、吊销执业证书。④不按照规定开具处方造成严重后果的。⑤不按照规定使用药品造成严重后果的。⑥因开具处方谋取私利的。因以上情形被撤销处方权者，按情节给予3-12个月的考察期，期满后，科室考核合格，按处方权的申请程序重新申请处方权。3、本院医师外出进修、下乡超过半年的，处方权暂时停止，待其回院后医务科通知相关部门重新行使处方权。五、处方权的停止：1、本院医师退休、调离、辞职，其处方权随其在本院医疗工作的停止而停止。2、医师不能胜任本职工作或在工作中有严重错误，调离医疗岗位，其处方权随即停止。医师个人电子技术档案管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》文件修订。一、总则1、为建立、健全医院技术档案工作，完整保存和科学管理我院的医师技术档案，充分发挥医师技术档案在医院建设和发展中的作用，特制订本管理制度。2、医师技术档案是反映卫生技术人员在医疗、科研工作中形成的具有保存价值的图纸、文字材料、数据、照片等技术资料，本院采用电子版形式存档。3、医院各职能部门要把医师技术档案工作纳入本部门的业务管理工作中，保证医师技术文件材料的形成和积累，达到收集齐全、整理系统，并按制度及时归档。4、按照集中统一管理医师技术档案的基本原则，我院建立医师电子技术档案，并配备相关人员进行管理。二、医师电子技术档案资料的存档1、医师电子技术档案的归档范围主要包括如下：（1）医师基本信息：姓名、政治面貌、毕业学校、毕业时间、学历、现从事专业及时间、担任职务、职称、来院工作时间、主要社会兼职等。（2）医师在职期间发表论文信息：论文题名、刊物名称、发表时间、类别、学分。（3）医师在职期间出版论著信息：论著题名、出版社、出版时间、是否主编、是否副主编、归档时间。（4）医师在职期间参加科研工作情况：参加科研项目的材料电子版。（5）医师在职期间科研课题完成情况：课题名称、研究起止时间、鉴定时间、鉴定单位、证书编号、课题负责人、参加者名次、归档时间。（6）医师在职期间科研成果获奖情况：获奖名称(科技成果、医疗成果、优秀论文、专利证书、荣誉证书)、授奖单位、授奖时间、获奖级别(国家、省、部、市)、证书号、归档时间。（7）医师技术革新、技能竞赛获奖情况：医师技术革新、技能竞赛获奖的材料电子版。（8）医师在职期间参加培训、进修情况：培训内容、培训起止时间、进修单位、考核成绩/鉴定结果。（9）医师在职期间担任学术职务情况：学术团体、职务、任职时间、聘任单位、受聘者。（10）奖惩情况：奖惩事由、奖惩时间、受何奖惩。（11）其他情况。2.医师技术档案材料归档要求：（1）各部门、各科室要建立主动送交医师电子技术档案材料的工作制度，及时将属于收录范围的技术档案材料形成、积累、整理和交送电子版到医务科存档。（2）收集的医师电子技术档案材料须经部门分管领导审核、批准，属于收录范围的材料及时送交归档，不属于收录范围的材料，不得擅自归档，需经档案主管领导鉴别后，分情况予以处理。（3）提供的医师电子技术档案材料要做到真实准确、完整齐全、手续完备。（4）存档的医师电子技术档案材料，一律采用word版本储存。三、医师技术档案管理人员职责1、集中、统一、科学地管理好医师技术档案，维护医师技术档案的完整、系统、准确和安全，并及时、准确地提供利用。因工作严重失职，造成电子技术档案遗失、破坏至无法使用、管理人员应负主要责任。2、协助各部门和有关卫生技术人员做好电子技术文件资料的形成积累和正确地整理、汇总存档工作。3、遵守医师技术档案保密制度，做好安全保卫工作。4、严格执行技术档案的保管、查阅、销毁制度。四、医师技术档案的保管、查阅和销毁制度1、严格完成医师电子技术档案的存储手续（1）档案存储时，送交人员和电子档案管理人员须同时审核电子档案，共同加密，避免造成档案篡改等情况。档案管理人员要及时将送交的电子档案材料分科室储存。2、严格档案查阅制度（1）确因工作需要、查阅电子档案时，须医务科科长批准并当场解密查看。一般只限在医务科办公室查阅。（2）查阅档案人员必须遵守保密制度，不得擅自涂改、拍照、删除等，如违反上述要求，将追究责任。（3）查阅档案人员，对确需要借用的材料，须经医务科科长和档案管理人员同意后，才能复制相关内容。3、严格医师电子技术档案的销毁制度凡要销毁的医师技术档案，必须由档案管理人员，经医务科科长同意后，在指定监销人监督下进行永久删除，防止失密。医院“三基三严”培训与考核制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求，为不断提高我院医务人员业务技术水平、不断提升我院基础医疗质量、规范医疗操作程序，根据医院业务发展和上级卫生行政部门的要求对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中，特制定本培训与考核制度。一、培训及考核目的1、提高临床医师、技师的基本理论及基础知识。2、规范临床医师、技师的基本操作流程。3、强化临床医师、技师的基本操作技能。二、培训和考核对象全院医疗、医技人员(一)培训形式1、以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。2、各科室成立以科主任、护士长为主体的医疗质量与安全管理小组。科室应根据专业特点明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况年初制定适合本专业的年度实施计划，由科室组织实施。各科室每月组织至少一次的学习，医院每季度组织全院医务人员进行“三基”知识学习及操作培训学习情况及考勤进行登记。三、培训内容参考教材为《医学临床“三基”训练（第四版）》和临床、医技科室各专业教材。1、临床基本技能：病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检查、医学影像学阅读、超声诊断学等。2、临床基本理论和基础知识：各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。3、卫生相关法律法规：医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度要点、医疗机构病历管理规定、电子病历应用管理规范、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、医疗事故处理条例等。4、医院规章制度。医技人员的专业知识和技能培训以本专业为主。四、考核内容及考核结果认定管理医院定期组织病案质量检查，对各科室病案进行抽查和评价，并将病历质量评价结果与医师临床技能相关联，如下：三基三严理论考试：总成绩100分。考核人员：全体临床医师、医技人员（50岁以下）；考试方式：医务科组织闭卷考试；考试内容：基础理论、基础知识、基本技能。技能考核：（1）我科会根据情况组织培训，要求临床医师全部参加，部分技能考核要求医、技、药人员参加并签到（值班人员除外)。（2）医、技、药科室初级职称人员三级技能考核由科室自行组织并按季度进行。并于次月2日前将考核安排、内容及成绩报医务科。我科于考前将会参加技能考试的考官名单下发到各科室，请各科室配合并安排好相应工作，以便高效有序开展技能考试。（3）处罚措施：对于考核成绩不合格及无故缺考人员，罚款100元，医务科将组织再培训及再考核，再次考核不通过者，医务科将予以暂时脱离临床岗位处理，直至培训通过。初级职称人员考核不及格者将根据医务人员“三基三严”考核细则作出继续加强学习及扣分处罚并参加考试，补考不及格者将继续上述处罚，直到考核及格为止。若有无法参加考核情况，请将科主任签字同意的假条交医务科备案，否则视为无故缺考，一并纳入上述处罚。2.病历书写质量考核：对运行病历复核情况每月进行通报，一周后复核仍未整改的存在问题将予以10元/分处罚，对丙级病历未整改给予200元/例处罚等；3.技能操作考核：由科室组织，具体内容根据各科室实际情况。

医务人员外出进修培训管理规定（试行）根据《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求，为进一步规范我院医务人员外出进修培训管理工作，提高医务人员业务素质和医院整体医疗服务水平，完善人才梯队建设，合理有序安排人员外出进修培训，促进医院良性发展，特制定本规定。一、进修资格1、政治觉悟高，思想素质过硬。热爱医院和本专业，思想进步，业务素质较高，能安心本专业的学习和工作，遵守医院的各项规章制度，积极配合医院及科室的工作，且具备一定的培养潜质。2、首次进修人员必须取得执业医师资质或相应的资格证书，在本专业连续工作3年以上；新聘专业技术人员在试用期或执业地点未变更到本院时不得申请进修。二次进修人员必须取得中级及以上职称。3、一年内受到行政记过及以上处分，及近三年内发生严重医疗事故者不予安排进修。二、培训实施（一）进修计划1、每年11月份之前科室根据医院学科发展规划及科室实际情况，由本人提出申请，填写《**市妇幼保健院外出进修申请表》（附件1），科主任签字，上报医务科汇总，经院领导班子研究同意后，由医院下达培训计划，按计划进行外出培训。不按时上报计划的科室，不予安排外出进修培训。2、原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室发展需要跨专业、跨学科的，须经院领导班子研究决定。未履行相关审批程序，任何人不得擅自外出进修培训。（二）进修期限1、首次进修：原则上医疗专业为6个月—1年，医技专业为半年。2、二次进修：医疗专业为3-6个月，医技专业为3个月。3、特殊情况延长进修时间的需经院领导班子研究同意后方可。三、进修程序（一）外出进修程序1、办理外出进修程序：个人申请→科主任同意→医务科审核→院领导班子研究审批同意→进修前到人事科、医务科办理进修相关手续→外出进修。2、拟进修医院应为国内或省内有一定知名度的二级甲等以上医院及专科医院，或者是所进修学科水平在国内处于领先水平。原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本省内、有专业特色、无进修费用的单位。3、进修人员提前一周到医务科办理外出进修培训相关手续，并与医院签订《医务人员外出进修培训协议书》（附件2），该协议书一式四份，医务科、本人、人事科、财务科各持一份。（二）进修期间相关规定1、进修人员到进修医院后应及时向本院告知联系电话（进修医院固定电话），以便于本院对其联系和在岗情况查询。进修人员须每季度用固定电话向医务科汇报一次进修情况。2、进修人员不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修人员，须经科主任、医务科、院领导逐级批准。3、所有进修人员在进修期间应严格遵守国家的法律法规。如果出现违反进修医院管理规定的罚款、丢失或损坏仪器设备的赔偿等均由进修人员本人负担。4、进修期间擅自离开进修单位或被开除的，或不能按期取得结业证的人员，医院不报销进修所有费用，并且5年之内不允许再次申请外出进修。（三）进修结束返院程序1、进修一年者回院后休息7天，半年者休息3天，短期者休息1天，不按时上班者以旷工论处。2、进修学习结束返院后，应及时到医务科报到，将进修结业证书、进修鉴定表原件交医务科扫描后存档，办理入科相关手续。3、进修人员应在返院后一个月内由医务科安排院内专题学术汇报讲座（2个小时）。4、进修人员应在返院后一个月内向医务科提交进修汇报材料，内容包括医院见闻、专业新进展、今后的规划及拟开展的新技术新项目，要求字数在3000字，对于好的建议汇总后提交院领导班子研究。5、进修人员返院后，要爱岗敬业，做好本职工作。五年内不能调离本院或辞职，如本人要求调离或辞职，按照进修前与医院签订的《医务人员外出进修培训协议书》中的规定执行。四、进修待遇及考核1、工资待遇：发放基本工资；进修期间所需的一切合理费用均由本人预先垫付，待进修结束后，按规定报销进修、住宿等一切费用。2、进修期间，因特殊情况要求返院的，医院给予报销当次往返车票。3、进修人员应于返院后一年内在临床工作中积极开展并推行新技术新项目或技术与管理创新项目。4、进修人员返院后，未按要求提交相关证件及汇报材料，或未开展科内学习汇报者，不予报销进修培训费用及发放生活补贴。五、本规定不包括医院临时安排的短期培训学习。六、本规定自下发之日起执行，原来与本规定不一致之处以本规定为准。医疗、医技人员外出参加学术会议的规定根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求，医疗、医技人员外出参加学术会议，是及时了解和掌握本专业的新信息、新进展、提高专业技术水平的良好机会。为加强此项工作的管理，特作规定如下：一、外出参加学术活动的范围

1、中华医学会、中医学会、医师协会、药学会及其专业学会主办的全国性学术会议。

2、本省医学会、本市医学会及其专业学会举办的学术活动。3、上级卫生行政部门安排的指令性培训班、学习班、学术会议等。

4、外出参加的学术会议、短期培训，应与本人所从事的医疗、医技和管理工作有较密切关系。参加非本专业学会组织的学术会议及其它方面的会议，原则上会议费用及其他相关费用由本人承担。对于邀请性的学术活动，在邀请方负责一切费用的前提下，可酌情批准。超出规定参加会议次数的，需利用个人假期参加，不得占用工作时间出行。二、外出参加学术活动人员要求1、医院鼓励职工参加各种具有重要学术影响的专业学术会议。临床、医技科室主任、学科带头人、青年人才库成员，每年可参加1次缴纳会务费的全国性学术会议、2次省内学术会议。2、副高职称人员及高年资主治医师每3年可参加1次缴纳会务费的全国性学术会议，每年可参加一次省内学术会议。3、低年资主治医师每年可参加一次市级学术会议。4、医疗、医技初级职称人员原则上不参加缴纳会务费的学术会议，如有特殊情况，需经院领导同意。5、不需缴纳会务费的免费学术会议（原则上限于省内），在不影响科室日常工作的情况下可不限次数，回院后仅报销来回基本交通费用（火车票、汽车票）。6、学术论文被会议录用并要求做大会交流的论文第一作者可破格参加此次会议交流，每篇论文限1人。

7、对口专业学会的省级年会，参加者原则上应是担任省级学会委员以上人员，或被会议正式录用的论文第一作者。

8、上级卫生行政部门安排的指令性培训班、学习班、学术会议等人员由医院安排，不受上述规定限制。由医务科根据相关通知要求，会同相关主管部门、科室主任协商，根据拟参加会议内容及科室工作情况（在不影响科室日常运转的前提下），合理选派人员参加，经主管院长、院长同意后，参会人员到医务科进行备案，到办公室办理请假备案手续后方可离院，否则一切费用自负。

三、参加学术会议审批程序1、无论外出参加任何形式的学术活动，均需有举办方发出的正式会议通知。2、外出参加各类学术活动必须由本人填写《**市妇幼保健院外出参加学术会议审批表》并由所在科室主任签署意见。3、本人持会议正式通知及《**市妇幼保健院外出参加学术会议审批表》（附表1）提前三天到医务科登记备案。4、医务科登记备案并签署意见后，呈报主管院长、院长审批。5、参会人员履行正常审批及请假手续后方可离院，否则一切费用由本人承担。四、外出参加学术活动回院后一月内应在所在科室内进行学习汇报，必要时在全院以学术讲座形式进行汇报，学习汇报书面材料交医务科存档。医务科对材料进行审查，并签署意见后，方可到财务科报销费用。无学习汇报材料或材料不全的，医务科不予受理审核，财务科不予办理费用报销手续。临床住院医师规范化培训制度实施临床住院医师规范化培训是完善毕业后教育的一项重要措施。根据国家卫生计生委等7部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）、国家卫生计生委关于印发《住院医师规范化培训管理办法（试行）》的通知（国卫科教发〔2014〕49号）及《河南省住院医师规范化培训招收实施办法（试行）》有关规定，结合我院实际，特制订本院住院医师规范化培训制度如下：一、培训对象及目的1、本管理办法适用于在我院从事临床医疗工作，为临床医学本科及以上学历（包含全日制专升本）应届生或“369人才工程”往届人员。符合专业报名条件人员，需要以委托培养方式到符合条件的培训基地参加培训。2、培训目的：为本院培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。3、我院住院医师规范化培训管理工作由医务科和人事科共同负责组织实施。二、培训时间参加住院医师规范化培训时间为3年。三、管理办法1、参加规培人员报考前需确定规培专业，专业及名额根据医院年度住院医师规范化培训计划确定，医院统一组织考试，根据考生成绩排名，按照医院所提供的专业岗位及名额依序选择确定。2、医院发布当年规培考试通知后，考生应及时到医务科报名，医务科汇总后，经院长办公会议研究通过后方予报考。3、规培名额及专业岗位确定后，规培人员需与院方签订规培协议。4、规培人员应严格按照选定专业进行规培考试报名。规培人员接到规培基地的录取通知后，若录取专业与所申请审核通过的专业不一致时，需经院领导同意后，方可参加规培。5、规培人员在规培期间的人事关系、人事档案由我院统一管理。规培人员在培训期间原人事（劳动）、工资关系不变，我院、培训基地和规培人员三方签订委托培训协议，其规培期间的基本岗位工资由我院承担，并与医院签订协议，规培结束返院后，医院一次性补发规培期间基本岗位工资。四、培训要求1、规培人员在规培基地培训期间，应严格遵守规培基地的各项规章制度及有关规定，若因个人违反规培基地相关纪律而造成不良后果，其责任由个人全部承担，且甲方保留给予相应处罚措施的权利。2、在规培基地培训期间，可以以**市妇幼保健院员工身份参加编制考试、职称考试等事宜。3、规培人员在规培基地培训期间，人身安全等相关事宜由本人自身承担，本院不承担相关责任。4、在培训期间不得与任何用人单位签订劳动合同，如有发现解除本人与医院所有关系。五、注意事项1、我院定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议，每年度进行一次评估总结。2、凡以委托培养身份参加规范化培训的学员，需在完成培训后15日内返回原单位报到，逾期未报到者视为违约，按照《河南省住院医师规范化培训招收实施办法（试行）》第七条规定，不得参加考核，并取得培训资格，已参加考核的，取消考核成绩，退还全部培养经费，列入黑名单，三年内不得再次报名参加培训，并将违约情况记入个人诚信档案。新上岗医生轮转制度为适应医院发展需要，加强新进医生规范化管理，培养合格的临床医学人才，提高综合医疗技术水平，促进我院可持续发展，根据我院实际情况，制定轮转方案如下：新上岗医生实行“先轮转后定科”的原则，已经定科的医师不参与轮转。医生轮转计划由医务科统一安排，进行各科定期轮转。新上岗医生需到产科（产房）、妇科、儿科、围保等科室轮转，每个月轮转一次。每次轮转到科室，科室需明确带教老师，制定带教计划，轮转期间管理床位、书写病史、病房值班，以及完成各类操作，但不单独执行，必须有上级医生指导并签名，临床操作和手术必须在上级医生指导下进行。出科考核由科室负责，从理论、技能、纪律、医德医风、满意度等方面组织考核，考核结果记录于考核表，上报医务科。科室对轮转医生要严格管理，对不服从科室管理人员，科室上报医务科及人事科，交医院处置。医务科可根据医院情况，适当调整轮转计划。卫生专业技术人员轮岗、转岗岗前培训制度为规范医院卫生专业技术人员轮岗、转岗前的岗前培训工作特制定本制度。医院要对轮岗、转岗的卫生专业技术人员实行岗前培训。由人事科、医务科、护理部共同实施。卫生专业技术人员轮岗、转岗人员的岗前培训主要内容为相关法规与服务理念教育转岗、转岗所到新任岗位所需掌握的基本理论、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。培训的方式，以院内集中培训、科室带教等多种形式进行，根据实际岗位做出相应安排。新到科室安排专人进行带教培训，在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。医护人员轮岗前的岗前培训按照医院医务科、护理部规定执行培训和考核。轮岗、转岗要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。保健与临床专业医师轮转制度一、轮换的对象：从事妇女保健工作的医生与妇产科医生轮换；从事儿童保健工作医生与内、儿科、新生儿科医生轮换。二、轮换时间与方式：担任妇女保健工作的医生，原则上必须先在妇产科工作3年以上，儿童保健工作的医生原则上必须先在儿科工作3年以上。在基层保健科和妇女、儿童保健门诊主要技术骨干相对稳定的原则下，原则上每3个月与相应科室医生轮换一次。三、人员轮换由医务科征求保健科意见后，统一安排，任何个人和科室必须服从安排。不服从安排者晋升中级职称或高级职称资格审查不合格。四、临床科室对由保健科室轮换到临床科室工作的人员要热情接待，充分考虑他们长期从事基层指导、对临床业务较生疏的实际情况，实事求是地安排他们的工作，为他们创造一个学习提高和积累临床经验的良好环境。五、保健科室轮转到临床科室工作的人员必须安心临床工作，虚心好学，严格要求自己，不准借故放松要求标准。关于打印住院病历相关管理规定一、打印病历格式以医院病案质量管理委员会制订的病历模板为蓝本，病历书写按《病历书写基本规范》认真书写。二、在医院设备有开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房先实行打印病历。三、打印病历文本统一用A4纸，宋体字，小四字号，单倍行距，两端对齐，排版页边距上下各为2cm，左右各为1.5cm，打印字清晰易记，符合病历保存期限和复印要求。四、打印病历编辑过程中按照权限要求修改，电脑录入后要及时打印出来，并由相应医务人员手写签名，已完成录入打印签名的病历不得修改。五、目前打印病历包含入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录(含会诊意见)、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院记录、医嘱等，患者入院前3天应每天打印，此后日常病程记录应3-5天打印1次并签名。入院记录、首次病程记录必须按时限要求打印并签名。六、禁止使用“模板拷贝复制病历记录”，以确保病历质量真实性。病历质量控制制度一、目的：规范医疗行为，提高医疗服务质量，达到质量持续改进的目的。二、依据：《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》。三、适用范围：本院四、职责：（一）医务科负责监督检查、汇总上报与持续改进工作；（二）科主任负责指导检查、落实改进工作；（三）相关工作人员知晓并执行。五、内容：（一）医务科定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。（二）医务科设专人，负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内容质量，病历首页填写规范、核心制度执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。（三）科室质控医(护、药、技)师由主治医师资质以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书进行全面的质量控制。（四）病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。（五）明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。（六）对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。（七）病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，重新学习病历书写规范并考察，并作为重点监控对象，实行追踪监察。（八）医务科对病历质量定期发放通报，对存在缺陷较多的科室和个人，限时整改，7天后再次复核，同时与科室质控人员共同检查落实情况。（九）病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。（十）对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院医疗质量管理委员会，并通报。（十一）医院定期组织病案质量检查，对各科室病案进行抽查和评价，并将病历质量评价结果与医师临床技能相关联，将病历质量评价结果与医师临床技能纳入医院对科室的绩效考评中。高风险诊疗技术操作资格许可授权管理制度一、目的：规范高风险医疗技术的管理，减少安全隐患，保障患者医疗安全。二、依据：根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国医师法》的规定。三、适用范围：本院四、职责：（一）医务科、护理部负责监督检查与考核评价；（二）科主任、护士长负责指导与落实；（三）相关工作人员熟知并执行。五、内容：（一）许可授权范围包括所有进行高风险诊疗操作的执业医师。（二）高风险诊疗技术项目目录根据我院实际开展科目及自身技术状态，医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，包括手术、麻醉、腔镜、高风险有创诊疗等，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，有关医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库要定期更新。涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。（三）高风险诊疗技术资格许可授权考评组织医疗技术临床应用管理委员会作为高风险诊疗技术资格许可授权考评组织，负责定期对高风险技术操作的卫生技术人员进行技术能力与质量绩效的评价，并进行授权。（四）资格许可授权审批程序与流程1、各临床科室拟从事高风险诊疗技术人员填写《**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格许可授权申请表》2、科室质量与安全管理小组根据其实际操作能力等条件，对照高风险技术操作资格考评与复评标准，对申请人资格进行审核，审核通过后由科主任签署意见，向医务科上报《**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格许可授权申请表》和《**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格考评表》(初评者)／《**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格复评表》(复评者)；3、医务科根据申请人资质、申报材料等予以审核，对符合要求者上报医院医疗技术临床应用委员会；4、医疗技术临床应用委员会根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，最后签署审批意见；5、医务科对审核情况进行梳理，公布授权信息。（五）高风险技术操作资格考评与复评标准1、高风险技术操作资格考评标准：医师需同时满足以下六项内容，方可授予相应的高风险技术操作资格权限：（1）取得《医师执业证书》且在本院注册的执业医师。（2）有3年以上相关专业诊疗工作经验，原则上要求具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。（3）经过高风险诊疗技术相关培训。（4）在上级医师指导下，进行高风险诊疗技术操作例数不少于5例。（5）并发症(不危及生命的普通并发症)发生率＜10％。（6）科室对其实际操作能力考核合格，同意申请相应高风险诊疗技术资格授权。2、高风险诊疗技术项目资格复评标准：医师需同时满足以下三项内容，方可通过相应的高风险技术操作资格复评；（1）一年内至少要完成相应高风险诊疗技术5例；（2）并发症(不危及生命的普通并发症)发生率＜10％；（3）因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；对取消资格者，当其在上级医师指导下完成高风险诊疗技术操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。（六）复评和取消、降低操作权利的规定高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次。当出现下列情况，医院经查实后立即终止该项高风险诊疗技术资格，根据实际情况，取消或降低其进行操作的权利：1、未通过高风险技术操作资格复评者；2、发生严重医疗技术安全事故者；3、在操作过程中严重违反操作规程者；4、越级实施手术、麻醉、腹腔镜等高风险技术操作者。附件一：高风险诊疗技术资质申请表附件二：高风险诊疗技术操作资格考评表附件三：**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格复评表附件四：高风险诊疗技术操作授权审批流程附件一**市妇幼保健院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）：申请人签名：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见：科主任签名（科室盖章）：年月日医务科审核意见：签字（盖章）：年月日医疗技术临床应用委员会意见：签字（盖章）：年月日备注：附件二**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格考评表姓名性别年龄科室最高学历及取得时间现任专业技术职称及任职时间考评条件考评标准结果1取得《医师执业证书》且在本院注册的执业医师1、2、3、4、5、6条需同时满足，任一项不合格单项否决。2有3年以上相关专业诊疗工作经验，原则上要求具有主治医师及以上专业技术职务任职资格3经过高风险诊疗技术相关培训4在上级医师指导下，进行高风险诊疗技术操作例数不少于5例。5并发症(不危及生命的普通并发症)发生率＜10％。6科室对其实际操作能力考核合格，同意申请相应高风险诊疗技术资格授权

附件三**市妇幼保健院高风险诊疗技术操作资格复评表姓名性别年龄参加工作时间科室最高学历及取得时间现任专业技术职称及任职时间现授权高风险诊疗技术项目授权后实施情况高风险诊疗技术操作例次高风险诊疗技术操作不良事件发生情况高风险诊疗技术操作并发症发生例数高风险诊疗技术操作死亡发生例数因技术失误所引起的医疗纠纷例数审核评审后权限调整情况科室意见：科主任签字：年月日医务科意见：签字：年月日医疗技术临床应用委员会意见：签字：年月日

附件四实验性临床医疗管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《中华人民共和国医师法》文件修订。一、目的：规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益。二、依据：按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。三、适用范围：本院四、职责：（一）医务科负责审核上报、监督管理与检查考核工作；（二）科主任负责实施与执行。五、内容：（一）凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行；（二）开展实验性临床医疗的原则；（三）符合伦理道德规范；（四）受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出；（五）严格执行受试者知情同意制度；（六）对受试者的个人资料严格保密；（七）实验性临床医疗的知情告知1、临床试验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床试验的详细情况，进行知情同意告知；2、需强调受试者自愿参加临床试验，并有权在临床试验的任何阶段退出；3、受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床试验方能开始。知情同意书由课题组将临床试验文档保存备查。（八）实验性临床医疗过程中特殊情况的处置1、如研究方案在临床试验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施；2、如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。（九）实验性临床医疗不良事件的处置与记录1、报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，严格按照《**市妇幼保健院医疗（安全）不良事件报告制度》执行。2、处置：（1）按医院《医疗风险防范及应急处理预案》积极妥善处置；（2）必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究；（3）风险防范参照预案。3、记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。医务科将不定期在实验性临床医疗开始前、期间及结束时对本制度的执行情况进行监督检查，确保本制度的落实。科研管理工作制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《中华人民共和国医师法》文件修订。一、每年年末由科室制定本科室下一年度的科研计划，报医院医务科备案。二、凡科研项目立项前必须进行调研，掌握本项目的国内外信息动态，经过论证后方可立项，并做好设计实施方案。三、科技成果经查新后，先由医院组织医疗技术临床应用管理委员会对所有申报项目进行初评，分推荐省级、推荐市级和院级三个级别评选。四、科研项目负责人和协作科室，人员要明确分工，密切合作，保证科研项目的顺利完成。五、医务科要定期检查，了解进度，发现问题及时向主管领导汇报，及时解决问题。六、科研项目获奖后按照我院科研成果及论文奖励办法执行奖励。新技术新项目临床应用管理制度为加强医疗技术管理，促进我院临床医疗技术水平的提高，加快科技兴院的步伐，进一步规范新技术新项目准入管理及评选流程，激发专业技术人员临床应用新技术新项目的积极性和创造性，提高医疗质量，保障医疗安全。根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委第1号令）、《河南省卫生健康委关于进一步加强医疗技术临床应用监管工作的通知》（豫卫医〔2019〕21号）文件规定，结合我院的实际，现将我院新技术新项目临床应用管理制度修订如下。一、新技术新项目概念新技术新项目是指符合国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》要求，已经过临床研究论证，安全性、有效性确切，具有临床应用前景，在我院范围内首次应用于临床的用以诊断或治疗疾病过程的医疗技术。拟开展的新技术新项目必须符合国家相关法律法规和规章制度，符合医学伦理规范。新技术新项目分类根据《河南省卫生健康委关于进一步加强医疗技术临床应用监管工作的通知》（豫卫医〔2019〕21号）文件精神，我院对开展的新技术新项目按照技术的安全性、有效性及科学性、先进性、实用性，分为院级医疗技术、河南省限制类医疗技术、国家限制类医疗技术三类。不得将国家卫健委公布的禁止类医疗技术应用于临床。1、院级医疗技术：安全性、有效性确切，通过常规管理能够保证其安全性、有效性的医疗技术。近两年内在我院范围内首次应用于临床的诊断、治疗、护理等方面的院级医疗技术。2、河南省限制类医疗技术：安全性、有效性确切，但技术难度较大、风险较高或涉及一定伦理问题的医疗技术。根据《河南省限制类医疗技术目录（2019年版）》，对目录内所列的医疗技术按照河南省限制类医疗技术进行管理。3、国家限制类医疗技术：安全性、有效性确切，但技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者存在重大伦理风险，需要严格管理的医疗技术。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发造血干细胞移植技术管理规范（2017年版）等15个“限制临床应用”医疗技术管理规范和质量控制指标的通知》（国卫办医发〔2017〕7号）文件精神，对所列的15项医疗技术按照国家限制类医疗技术进行管理。三、新技术新项目准入的必备条件（一）申报的新技术新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。（二）拟开展的新技术新项目必须符合国家相关法律法规、各项规章制度及医学伦理规范。（三）拟开展的新技术新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（四）拟开展的新技术新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不全的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。（五）拟开展的新技术新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。四、新技术新项目准入及管理流程：（一）科室申请流程1、医院每年3月31日前由医务科集中受理新技术新项目立项申请。2、科室每年申请开展新技术新项目不得超过3项（含医疗、护理专业），个人申请最多一项。对于需要多科协作完成的新技术新项目，每个科室或专业仅限申报一名项目负责人。3、申请开展新技术新项目的临床、医技科室，项目负责人应为具有医师（及同等专业技术职务）以上的本院职工，并符合该医疗技术临床应用管理规范人员资质要求；河南省及国家限制类医疗技术项目负责人除应符合相应医疗技术临床应用管理规范人员资质要求外，还应在完成备案程序后方可申请开展。4、新技术新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在申请新技术新项目之前，项目负责人应严格按照国家卫生计生部门及行业协会制定的诊疗技术管理规范、诊疗常规、指南，广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面自我评估报告，制定常见并发症及意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。5、全科讨论由科主任主持。参与讨论人员应包括科室三分之二以上人员，并涵盖本专业高、中、初级专业技术职务人员，充分发表意见，进行认真讨论，讨论内容应有详细书面记录。6、经全科人员讨论同意后，详细填写《新技术新项目准入申报表》（附件1），并附相关资料报送医务科。申请开展省级限制类及国家限制类医疗技术的还需填写《新技术新项目伦理审查申请表》（附件2），并按照要求提供相关资料。⑴、在《新技术新项目准入申报表》中应就以下内容进行详细阐述：①、该技术项目主要内容及意义；②、立项依据：包括新技术新项目实施步骤及操作流程、适应症和禁忌症、人员具体分工及相关仪器设备情况、预见的风险评估、应急预案及处理措施；③、项目预期的社会效益和经济效益；④、省内外相关技术开展情况；⑤、本项目的创新之处；⑥、本项目对学科发展的促进作用。⑵、省级限制类及国家限制类医疗技术在《新技术新项目伦理审查申请表》应就以下内容进行详细阐述：①开展本项目的意义；②本项目在省、市医院临床应用基本情况；③预期结果；④安全性预测及可能出现的危害；⑤开展人员专业培训经历及熟练掌握程度。需提供的相关资料包括该项目诊疗常规及操作规程、知情同意书、常见并发症及意外情况应急预案。（二）立项审批流程1、医务科对科室申报的新技术新项目材料进行审核，审核内容包括：⑴、《新技术新项目准入申报表》；⑵、申报新技术新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；⑶、申报的新技术新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；⑷、申报的新技术新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全，由药械科或设备科出具医疗仪器和药品资质审核证明；⑸、医院房屋、设备、设施等硬件条件，及参加成员的科室、专业、职称、分工及职责是否能够满足开展需要；⑹、其他应当提交的材料。2、如属同一专业申报项目雷同者，应通过相互协商确定项目负责人后协作开展。以往在我院已申报或开展的新技术新项目或超本专业执业范围内开展的新技术新项目不予受理。3、对于院级医疗技术，医务科经审核符合条件，提交医疗技术临床应用管理委员会进行论证、评估，经医疗技术临床应用管理委员会审核合格，报请业务院长审批，每年4月中旬前公布当年度同意立项的新技术新项目，立项结果确定后在医院公示栏公示五天，公示期满后方可准予开展。4、对于河南省限制类医疗技术和国家限制类医疗技术，除按上述程序进行审批外，还应按照国家卫健委制定的各类技术管理规范和我省相关规定，根据自身诊疗条件，综合评估是否具备开展医疗技术应用能力，慎重选择开展适宜的医疗技术项目，经自我对照评估，并经医院伦理委员会及医疗技术临床应用管理委员会论证审核后，向市级卫生计生行政部门申请备案，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明，并向社会公示后，方可允许开展。院长及科室主任对河南省限制类医疗技术和国家限制类医疗技术的管理和临床应用承担主体责任。（三）质量控制流程1、经批准的医疗新技术新项目，实行科主任/护士长负责制，按计划具体实施，实施过程中应严格遵循相关法律法规、技术方案、操作规程开展该项技术，所有资料未经医院医疗技术临床应用管理委员会批准，不得作任何修改。医务科负责协调保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2、新技术新项目一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。⑴、认真记录病历资料，随访观察疗效。⑵、定期总结病历，与常规操作进行比较。⑶、检索文献，查阅资料，与其他医院进行比较。⑷、撰写报告或文章。（四）、中止流程：新技术新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，项目负责人应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科主任/护士长立即向主管部门报告。主管部门根据实际情况报告医院医疗技术临床应用管理委员会，由医疗技术临床应用管理委员会决定是否启动新技术新项目终止流程：1、该项医疗技术被国家、省卫健委废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。（五）、监督管理流程1、新技术新项目时限周期原则上为1年，起始时间从医院同意立项之日起计算，河南省及国家限制类医疗技术自上级卫生主管部门批准之日起计算。2、医务科作为主管部门，对于全院开展的新技术新项目进行全程管理和评价，建立医院新技术新项目管理档案，对全院开展的新技术新项目不定期进行追踪督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施。3、每年7月份，项目负责人将开展新技术新项目的情况作出书面汇总，填写《**市妇幼保健院新技术新项目半年度工作报告》（附件3）；项目未结题前，每年度应填写《**市妇幼保健院新技术新项目年度工作报告》（附件4），内容包括诊疗病例数；临床应用效果、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益；适应症掌握情况、并发症、合并症、不良反应、下年度工作进度安排。（六）、安全事件应急流程

1、拟开展的新技术新项目因技术复杂，操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场医护人员采取补救措施后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，应迅速通知科主任/护士长到场，并立即报告主管部门或院领导。凡属手术或操作的，需要履行重大手术上报制度并在医务科备案。2、经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、上级医师的诊疗方案意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。（七）、评选流程1、医院每年12月份组织医疗技术临床应用管理委员会对申报的新技术新项目进行一次评选。申请参加评选的新技术新项目，项目负责人必须按照评选通知要求，及时提交以下材料：⑴、《新技术新项目年度工作报告表》；⑵、《新技术新项目评选申请书（附件5）》；⑶、临床科室提交申请鉴定的归档病历病案号5份或以上；⑷、门诊、医技科室如无住院病例，需提交典型病例报告10例或以上；2、医务科负责对项目提交材料进行审验，重点审验项目实施的真实性、完整性及有效性，对符合要求的新技术新项目提交医疗技术临床应用管理委员会审核。3、医院组织医疗技术临床应用管理委员会进行审核，对参评项目按照《新技术新项目评分标准》（附件6）进行综合评分。为维护项目评选的公开、公平、公正，在评选活动中实行回避制度，评审专家参加评选会，但对本科室新技术新项目不评分；专家有事中途离场时，对所未在场的项目打分时应空项。5、医院设立新技术新项目奖，奖金设置为1000元。对评选出的新技术新项目给予所开展科室医疗质量年度考评成绩加分，对项目负责人在任现职期限内给予职称评定加分，如果项目科室或负责人为2个及以上时，科室考评及个人职称评定加分值均摊。五、其他1、各科室在开展新技术新项目过程中，必须留存文字、影像等资料，要求病历中病程记录、手术记录、医嘱、检查检验报告单、护理记录单等内容能体现新技术新项目临床应用及疗效评价的相关内容，涉及经济效益方面的数据，需提供由财务科等职能科室出具的佐证材料，否则该病例在申请评选活动中不予认定。2、医院对新技术新项目统一建档管理，对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的院级医疗技术列为常规技术管理，每年向医院提交《**市妇幼保健院新技术新项目年度工作报告》。要求项目科室每年开展例数在评选当年例数基础上逐年递增。3、河南省限制类医疗技术、国家限制类医疗技术应当自上级卫生主管部门备案后，按照国家及省级卫生行政部门要求，及时、准确、完整地向医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况及相关数据信息。并每年向医院提交《**市妇幼保健院新技术新项目年度工作报告》，内容应涵盖年度总诊疗例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。3、未经医院批准的新技术新项目严禁在临床应用，否则将视作违规操作，一经发现，除给予当事科室通报批评外，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故由当事人及其科室负责人承担全部责任。4、新技术新项目准入及评选过程由医院监察室全程监督，对公示内容有异议者，可向医院监察室反映。经医院监察室调查，新技术新项目在准入、实施及评选过程中有弄虚作假行为的，除给予立即终止该项目外，并按医院有关规定进行处罚，对相关责任人5年内禁止申报新技术新项目。医疗纠纷处理工作制度为了妥善处理医疗纠纷，依据《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）相关规定，特制定本制度。一、定义医疗纠纷是指患方在医院就诊过程中因对医疗机构实施的医疗诊疗行为持有异议而引发的纠纷。二、适用范围全院临床、医技科室三、规程第一节一般规定第一条医疗纠纷发生后，医疗机构行政部门及各科室应当按照国务院卫生行政部门制定的重大医疗纠纷报告制度及时报告，不得瞒报、缓报、谎报。第二条医疗纠纷发生后，医疗机构应当根据医疗纠纷的实际情况，采取以下措施进行处理：（一）告知患者或者其近亲属有关医疗纠纷处理的办法和程序；患者或者其近亲属要求协商解决的，应当告知其推举不超过5名代表参加协商，并确定1名主要代表。（二）患者及其近亲属或者其委托人有权复印或者复制门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制时应当有患者及其近亲属或者其委托人在场。发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。纠纷处理完结6个月后医疗机构可以启封封存的病历资料。患者及其近亲属或者其委托人复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。医疗机构应患者及其近亲属或者其委托人的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照省人民政府价格主管部门规定的标准收取工本费。（三）患者在医疗机构内死亡的，尸体应当在2小时内移放太平间，存放时间不得超过24小时。医疗机构没有设置太平间的，应当在2小时内将尸体移送殡仪馆，由医疗机构通知殡仪馆，殡仪馆应当及时到医疗机构按照有关规定接收、运送尸体。尸体应当按照国家和省的规定处理。涉及医疗纠纷的，尸体在殡仪馆的保存费用由医患双方按照责任比例依法承担。（四）必要时组织专家讨论，并将讨论意见反馈患者或者其近亲属。（五）配合卫生行政部门、公安机关、医调委等部门、机构做好调查工作。（六）医疗纠纷处理完毕后，医疗机构应当向患者或者其近亲属提交书面答复。处理医疗纠纷需要启动应急预案的，应当按照预案规定采取相应措施，防止事态扩大。第三条医疗机构发现患者或者其近亲属和其他关系人有以下行为的，经劝说无效的，应当立即向所在地公安机关报警。分别有八种行为：（一）实施暴力或者以暴力相威胁、要挟医疗机构，或者在医疗机构寻衅滋事；（二）盗窃、抢夺、故意损毁、隐匿医疗机构的公私财物及病历、档案等重要资料；（三）聚众闹事、围堵医疗机构，强占或者冲击医疗机构办公、诊疗场所；（四）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、拉横幅、张贴标语或者大字报，以及散发传单、制造噪音、泼洒污秽物等；（五）抢夺尸体或者拒绝将尸体移送太平间或者殡仪馆；（六）侮辱、威胁、恐吓、谩骂、殴打医务人员，故意伤害医务人员，以及非法限制医疗机构工作人员和医务人员的人身自由；（七）非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构；（八）其他扰乱医疗机构正常秩序和威胁医务人员人身安全的行为。公安机关接到警情后，应当按照有关规定予以处理：立即组织警力赶赴现场，开展教育疏导，甄别身份，制止过激行为；及时将扰乱正常医疗秩序等违反社会治安管理的医疗纠纷参与人员带离现场调查，维护医疗秩序；依法处理现场发生的违法犯罪行为；对患者在医疗机构内死亡，其家属阻碍将尸体移放太平间或者殡仪馆的，现场民警应当配合卫生、民政等部门和殡仪馆，做好尸体处置事宜。第二节解决机制第四条发生医疗纠纷后，医患双方当事人可以自行协商解决。医患双方当事人应当认真听取对方意见，核实相关信息材料，实事求是，协商解决。需要赔偿或者补偿的，医患双方当事人可以达成书面协议。医疗纠纷赔付金额1万元以上的，公立医疗机构不得与患者或者其近亲属自行协商处理，需提交医调委进行协助处理。第五条发生医疗纠纷后，医患双方当事人按照就近原则，可以申请医调委调解；医疗纠纷发生地的医调委也可以主动调解。医患双方当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。医调委调解医疗纠纷，不会收取任何费用。第六条对当事人提出的医疗纠纷调解申请，医调委会在3个工作日内予以审查。决定受理的，及时答复当事人；不予受理的，应当书面通知当事人并说明理由。医调委受理调解申请后，会告知医患双方当事人在调解中享有的权利和承担的义务。第七条有以下情形之一的医疗纠纷调解申请，医调委不予受理；已经受理的，终止调解：（一）一方当事人向人民法院提起诉讼的；（二）一方当事人提出行政处理申请，卫生行政部门已经受理的；（三）一方当事人拒绝医调委调解的；（四）法律、法规规定只能由专门机关管辖处理的，或者法律、法规禁止采用人民调解方式解决的。终止调解的，会书面通知当事人并说明理由。第八条医调委受理医疗纠纷调解申请后，指定1名或者数名人民调解员进行调解，也可以由当事人选择1名或者数名人民调解员进行调解。必要时，在征得当事人同意后，可以邀请人大代表、政协委员或者有关社会组织的人员参与调解。当事人对人民调解员提出合理回避要求的，经医调委审查后，应当予以更换。医调委或者其指导管理机关及其负责人认为有应当回避情形的，可以直接作出回避决定；人民调解员认为有应当回避情形的，应当向医调委提出回避。第九条医调委受理医疗纠纷调解申请后，人民调解员应当分别向医患双方当事人、有关专家了解相关事实和情况；根据需要向有关方面调查、核实医疗纠纷情况时，有关单位或者个人应当予以配合。第十条医患双方当事人申请医调委调解，对赔付金额10万元以上未达成一致意见的，应当先行共同委托依照国家和省有关规定设立的机构进行鉴定，明确责任。第十一条医调委应当自受理调解申请之日起30日内调解终结。因特殊情况需要延长调解期限的，医调委和医患双方当事人可以约定延长的期限；超过约定期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。调解不成的，应当书面告知当事人并说明理由。第十二条经调解解决的医疗纠纷，制作调解协议书。调解协议书由医患双方当事人签名、盖章或者按指印，经调解人员签名并加盖医调委印章后生效。医患双方当事人同意对人民调解协议书进行司法确认的，医调委应当协助当事人进行司法确认。经过司法确认有效的调解协议，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。第十三条医疗纠纷发生后，当事人可以按照《医疗事故处理条例》向医疗机构所在地的市级以上人民政府卫生行政部门申请行政处理。确定为医疗事故的，卫生院行政部门应医患双方当事人的请求，可以进行医疗事故赔偿调解。经调解成功的，应当制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方不履行协议的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门在行政处理过程中发现医疗机构及其医务人员有违法行为的，应当依法作出处分或者行政处罚。第十四条医患双方当事人应当自觉履行调解协议。当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，可以向人民法院提起诉讼。医患双方当事人也可以就医疗纠纷直接向人民法院提起诉讼。医疗风险防范制度与流程一、总则(一)为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构投诉管理办法》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。(二)强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。(三)落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。(四)医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。(五)医疗安全管理委员会每季度进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。(六)定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。(七)建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。(八)加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。二、医疗质量监督管理(一)建立由院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理，定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗安全问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。(二)设置医疗服务质量监控部门，配备专职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。(三)建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。(四)建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。三、医疗风险防范、控制(一)告知与沟通1、在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。2、告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知：书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。3、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务科负责人)签字。4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。5、医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。6、手术及有创诊疗措施(包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等)，医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。7、手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者(方)同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。8、手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。9、科室对非手术诊治(包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等)的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。10、科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务科，医务科备案并提交业务副院长或院长批准，必要时由医务科组织人员进行第二次术前谈话后实施。(二)首诊负责和值班交接班1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。3、救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。4、下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。5、病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班：急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。6、值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并做好急危重患者病情观察及医疗措施的记录，在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，必要时报告医院总值班(节假日)或医务科(工作日)。7、值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。8、值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交代清楚患者病情和待处理的问题。(三)三级查房1、实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任(副主任)医师成主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加，主任(副主任)医师查房每周至少1次：主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师临时会诊处置对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任(副主任)医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。(四)病例讨论和会诊1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊讨论由科主任或主任(副主任)医师主持，召集有关人员参加，认真组织讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。3、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。4、术前讨论会由科室主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。5、对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前23天请麻醉科及有关科室人员会诊。6、死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例(发生医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。7、急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。8、科间会诊，科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录。9、全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊情况等应进行全院会诊，会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应当参加并作总结归纳，主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。10、院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照国家卫健委《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。(五)危重患者抢救和报告1、制定《危重患者管理制度》，加强重点患者的管理。加强临床科室危重患者报告制度，及时向患者家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重症患者抢救，由医务科或总值班负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。2、抢救危重患者时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务科或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医