24骨与关节感染

2025/1/281

第八十六章骨与关节化脓性感染

PyogenicInfectionofBoneandJjoint吉林大学中日联谊医院骨科2025/1/282骨与关节化脓性感染

第一节骨髓炎

osteomyelitis

急性血源性骨髓炎Acutehematogenousosteomyelitis

慢性骨髓炎Chronicosteomyelitis

骨脓肿硬化性骨髓炎sclerosingosteomyelitis

第二节化脓性关节炎suppurativearthritis2025/1/283第一节化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织）的化脓性细菌感染。根据感染途径分为：1，血源性骨髓炎；2，创伤后骨髓炎；3，外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延）。2025/1/284Acutehematogenousosteomyelitis2025/1/285Exogenousosteomyelitis2025/1/286Posttraumaosteomyelitis

2025/1/287病理特点:

骨破坏和骨增生同时并存。急性期以骨破坏、骨坏死为主；慢性期以骨增生为主，

有骨硬化或包壳形成。2025/1/288一、急性血源性骨髓炎

Acute

hematogenousosteomyelitis1、定义（Definition）：身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经过血液循环播散致骨骼。

（细菌＋血液＋骨与干骺端）－血源性骨髓炎2、病因（Etiologicalfactor）：※a溶血性金色葡萄球菌

b乙型链球菌

C大肠杆菌和产气荚膜杆菌

好发年龄－小儿多见（12岁以下儿童多见）

好发部位－长骨干骺端（胫骨上端、股骨下端）1、什么是急性血源性骨髓炎？为什么多见于小儿？为什么好发于长骨干骺端

2025/1/289

问题提出：

1

血源性骨髓炎多见于儿童

原因：

?2025/1/28103.病理机制Pathomechanism1.

儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点

儿童骺板A微小终末动脉毛细血管血管迂曲成为血管攀血运丰富、血流缓慢使细菌更易沉积和停留因此儿童长管状骨干骺端为好发部位2025/1/28113.病理机制Pathomechanism1.儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点

2.局部急性炎症反应3.局部骨内压升高－脓肿形成

4.急性血源性化脓性骨髓炎的扩散途径

2025/1/2812急性血源性化脓性骨髓炎的扩散途径①向骨髓腔方向扩散，可蔓延整个髓腔，再通过骨小管扩散到骨膜下。②原发化脓灶直接通过骨小管扩散到骨膜下，形成骨膜下脓肿，又从骨小管蔓延至骨髓腔；骨膜下脓肿穿向周围软组织，皮肤溃破后流脓。③扩散至附近关节形成化脓性关节炎。

2025/1/28133.病理机制Pathomechanism5.软组织蜂窝织炎6.

皮肤破溃、窦道7.关节腔反应性积液8.化脓性关节炎(少数情况下，脓肿可穿破关节囊附着点处的外层骨板，或经骨膜下蔓延进入关节腔，引起化脓性关节炎)9.骨坏死密质骨内层的骨坏死-骨髓腔滋养动脉炎性栓子栓塞。密质骨外层的骨坏死-骨膜下脓肿可使骨膜滋养血管栓塞密质骨内、外层滋养血管均被栓塞-可导致大块密质骨或整段骨干的骨坏死。2025/1/28143.病理机制Pathomechanism骨坏死转归:骨坏死在尚未与周围活组织脱离时，如炎症被控制，建立侧支循环后，有再血管化而复活的可能。若与周围组织脱离，则形成死骨长期存留。2025/1/281510.骨膜下形成新骨－骨膜在未被感染破坏时，炎症刺激可包壳死骨及其上、下活骨段表面，保持骨干的连续性，不发生病理性骨折。11感染性骨缺损及病理性骨折－如骨膜被感染破坏，无新骨壳形成。

12.慢性骨髓炎－死骨的存留及窦道形成，病灶可经久不愈。

13细菌毒力、机体抵抗力，以及抗生素疗效等因素，影响本病病理的演变及其程度。2025/1/28164.临床表现1．儿童多见。胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。

2.起病急骤，全身中毒症状重。

3．感染早期-局部剧痛，皮温升高，患肢呈半屈曲制动状。

4．骨脓肿穿破密质骨到骨膜下时，常伴剧痛，随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻。当脓肿穿进皮下时局部红、肿、热、痛明显。

5.

病情严重者可发生中毒性休克，出现多处感染灶等。2025/1/28175、诊断标准：（病史＋临床＋体征＋化验＋影像学）1、病史：外伤史、原发感染灶。2、临床表现：全身毒血症状－起病急，寒战、高热等。局部炎症反应－红、肿、热、痛、功能障碍。3、体征：体温高（39度），骨局限压痛、但无明显肿胀。4、化验：血常规、血培养、C反应蛋白、血沉。(白细胞记数10X109/L以上，90%以上为中性粒细胞）

(血培养(连续多次)可获致病菌)

5、局部分层穿刺＋药物敏感试验(涂片或培养有脓细胞或细菌)6、X线：早期时刻牢记X线完全没有骨的变化(14天内无异常—层状骨膜反应—虫蛀样骨破坏)

最早出现是干骺端骨质疏松、模糊阴影，骨纹理不清。病变发展：分层骨膜反应。晚期-虫蛀样骨破坏、死骨形成、或病理性骨折。7、CR片、瘘孔造影8、骨扫描（核素骨显影检查

）（ECT）较放射线出现早，有助于早期诊断(48h浓聚,不能定性)9、CT提前发现骨膜下脓肿10、MRI(发现早期骨内炎性病灶)（CT、MRI尽可能作，但不列为常规）

2025/1/2818

急性血源性骨髓炎早期诊断标准：

怀疑诊断依据:(1)急骤高热与毒血症表现;(2)长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体;(3)患区压痛;(4)白细胞记数和中性粒细胞增高。

MRI检查有早期诊断价值。病因诊断依据：血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。临床出现哪些情况应考虑有急性血源性骨髓炎可能？2025/1/28196、鉴别诊断1.蜂窝织炎和深部脓肿

(1)全身症状不一样(毒血症症状)(2)部位不一样(干骺端)(3)体征不一样(疼痛剧烈但压痛深红肿不明显)(4)MRI检查确定.2.风湿病与化脓性关节炎（儿童类风湿性关节炎高热与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，肝、脾、淋巴结多肿大。）3.骨肉瘤和尤文肉瘤(起病不急，骨干居多，早期不影响关节功能，表面静脉怒张，肿块。活组织检查)急性血源性骨髓炎常与那些疾病相鉴别？2025/1/28207.治疗治疗原则:预防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和转为慢性骨髓炎。2025/1/28217.治疗

1．全身支持疗法

2.抗生素应用合理应用

不等确定诊断，只要怀疑本病，就应大量静脉抗菌素应用，使用前作血培养。致病菌不明时，如何选择抗菌素已成问题，因75%为金黄色葡萄球菌，所以对此菌有效的抗菌素为首选。早期足量联合应用抗生素。根据培养用敏感药物。治疗后出现四种结局：（1）X线改变前全身和局部症状消失（脓肿形成前炎症控制）（2）X线改变后全身和局部症状消失（脓肿控制，有可能吸收）无需手术，连续用药3~6周。（3）全身症状消退，局部症状加剧（抗生素不能消灭骨脓肿）（4）全身和局部症状均不消退（致病菌对所有抗生素具有耐药性；骨脓肿形成；产生迁徙性脓肿）需要手术切开引流。

用药选择：（1）杀菌性抗菌素（2）大量（注意副作用）（3）初始静滴2025/1/2822治疗3、手术治疗目的:引流脓液,减少毒血症症状;阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎.

手术宜早（最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时进行手术）延迟手术只能引流，不能阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎钻孔引流或开窗减压闭式灌洗引流（3周，或体温下降，引流液连续3次培养阴性）单纯闭式引流伤口延迟缝合2025/1/2823治疗4、局部固定（石膏、皮牵引）。目的：1.止痛

2.防止关节挛缩

3.防止病理性骨折为什么骨髓炎患肢需要固定2025/1/28248、急性骨髓炎转归：（1）

急性期治愈；（2）因败血症、或脓毒血症死亡；（3）

转为慢性化脓性骨髓炎。（4）创伤性骨髓炎的转归骨折延迟连接或骨折不连接。转为慢性：反复溃破流脓长期不愈，金属内固定物或人工关节假体则成为异物，不去除感染常难以治愈。2025/1/28259.急性血源性骨髓炎在诊断中常犯的错误

（1）对合并败血病的患儿或成人未想到是骨髓炎（2）发病初期X线未出现变化时，不认为是骨髓炎（3）婴儿换尿布哭闹认为是假瘫。（4）骨膜已出现反应时仍未开窗减压，以至脓液在骨膜下分离造成大段骨坏死（5）注意了骨髓炎而遗留了化脓性关节炎（6）注意了一个部位的感染，疏忽了全身多发性感染（7）一味等侍骨壳的坚固形成而达到支持体重时才手术，而丧失抢救关节功能的机会、治愈的时机。（8）长期误诊为风湿热等（9）患儿住在小儿科应积极与骨科协同处理（10）患儿住在外科是错误的。2025/1/28269.急性血源性骨髓炎在治疗中常犯的错误（1）仅做骨穿刺而未开窗（2）仅钻孔而未做冲洗（3）仅做病灶清除而未做冲洗或仅做病灶清除冲洗了，而两端清除范围不够（5）仅做骨的病灶，关节的病灶未做处理（6）过多的分离骨膜，加重骨的坏死（7）过多的去除，虽缺血而未游离的骨而造成骨缺损；（8）仅在骨髓腔内放置冲洗，而髓腔外的冲洗却常被忽略（9）术后第一、二天内冲洗量过大，造成出血量多，而造成休克，甚至死亡。（10）冲洗管管理不当，导致冲洗术失败.2025/1/28279.急性血源性骨髓炎在治疗中常犯的错误

（11）冲洗管管理不当，导致交叉或逆行感染；（12）肾毒性抗菌素的应用导致肾功能损伤；（13）庆大卡那霉素长期应用导致第八对脑神经的损伤（14）手术后忽视患肢的保护而造成病理骨折。（15）把骨髓炎误为是骨肉瘤、嗜酸性肉芽肿而采取错误的治疗。（16）新生儿及乳幼儿患病时骨髓炎易侵犯关节造成化脓关节炎、骨骺骨髓炎，极易造成终生残废，更应及早手术2025/1/2828化脓性脊椎炎比较少见一、化脓性骨髓炎：1.致病菌:金黄色葡萄球菌;2.感染途径:血液,邻近,淋巴;3.多见于成人;4.腰椎最常见,其次为胸椎.二、椎间隙感染:1.致病菌:金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌最为常见;2.感染途径:术后感染;血液(泌尿道感染最为常见,细菌来自脊椎静脉的返流);3.年轻成人多见;4.腰椎多见;5.X线表现:椎间隙变窄—邻近椎体硬化密度增高—邻近椎体缘进行性不规则—椎间隙气球样改变.三、治疗:非手术治疗为主.2025/1/2829二、慢性骨髓炎

Chronicsuppurativeosteomyelitis

1.病因学:急性期未彻底控制,反复发作,低毒性感染2.病理特点:死骨+窦道形成

(1).死骨和骨死腔并存--坏死组织和脓液,经久不愈.(2).髓腔滋养血管被破坏，密质骨的血供仅依靠外骨膜血管。由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，所以修复功能差。

(3).骨膜反复向周围生长形成板层结构骨包壳，包壳内有多处开口，向内与死腔相通，向外与窦道相通。

(4)窦壁产生大量炎性纤维瘢痕，脓液经窦道口排除后，炎症可暂时趋向缓解，窦道口可暂时闭合。当骨死腔勺脓液积聚后可再次穿破，如此反复发作。

(5)窦道口周围皮肤因炎性刺激常有色素沉着，极少数癌变.

2025/1/28302025/1/2831二、慢性骨髓炎

3.临床表现及诊断

(1)急性骨髓炎病史

(2)脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）

(3)瘘孔形成-流脓不愈,死骨

(4)骨不愈合、假关节、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露。（5）肢体形态改变(幼儿－骨骺)

2025/1/28322025/1/28332025/1/28342025/1/28354.放射线表现1.骨膜及密质骨增厚骨密度增加形成骨包壳。2.骨干内可见密度增高的死腔:边缘不规则，与周围有分界透光带，为死腔。骨干形态变粗不规则，密度不均。3.髓腔狭小甚消失。4.骨干可弯曲畸形，骨小梁紊乱失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的骨萎缩脱钙。5.个别可发生病理性骨折。6.年幼者，骨干短缩或发育畸形。2025/1/2836

2025/1/28372025/1/28385.手术指征死骨形成有死腔和窦道流脓

手术治疗原则：清除病灶消灭死腔伤口闭合2025/1/28392025/1/2840

图1术前X光照片

图2从后部入路，游离带血管的腓肠肌内侧头肌瓣2025/1/2841

图3带肌瓣的游离完毕，准备放入髓腔体会与评论2025/1/2842治疗

2025/1/28432025/1/28442025/1/2845

2025/1/28465.治疗(1)慢性化脓性骨髓炎的治疗原则是清除死骨，消灭骨死腔，根治感染源。(2)手术指征有死骨形成，有骨死腔及窦道流脓。(3)手术禁忌证：①急性发作期脓肿尚未形成；②有大块死骨但包壳形成不充分。

2025/1/2847

手术方法：

(1).清除病灶

(2).消灭骨死腔

碟形手术肌瓣或带血管蒂的转位肌瓣填塞骨死腔抗生素骨水泥串珠填塞

(3)闭合伤口(一期闭合).(4)彻底引流

(5)术后全身应用抗生素

患肢制动，特别要重视预防病理骨折。

2025/1/2848需要注意:a.腓骨、肋骨、髂骨部位的慢性化脓性骨髓炎，可采用骨段病灶切除术治疗，对功能影响不大。b.跟骨慢性化脓性骨髓炎，多位于跟骨体的松质骨内，常在跟骨周围形成瘘道。一般宜采用次全根治性切除跟骨，再将跟腱与跖腱膜和外展坶肌起点缝钔术后可获较满意的步行功能。c.慢性骨髓炎窦道经久不愈，继发皮肤鳞状上皮癌者，如经活检病理证实，应采用截肢治疗为宜。2025/1/2849三、骨脓肿（Brodie`sabscess）

概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端好发年龄：儿童、青少年好发部位：长骨干骺端（胫骨、股骨、挠骨下及肱骨上端）。临床表现：一般无症状局部可出现炎症反应反复发作。2025/1/2850放射线片2025/1/28512025/1/2852四、硬化性骨髓炎Sclerosingosteomyelms

（一）概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garre’s骨髓炎。（二）临床表现

1.好发部位:长骨干(股骨、胫骨多见)。

2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛.3.炎症反应.

2025/1/28534.X线检查骨质增生硬化现象髓腔狭窄甚至消失硬化骨与正常骨无明显界限。骨干呈梭形增粗,无骨膜反应,骨硬化区内有透光区。2025/1/28543.治疗(1)手术治疗手术指征:局部症状重+经常反复发作手术方法:(2)抗炎治疗2025/1/2855第二节化脓性关节炎suppurativearthritis一.概念:为关节内化脓性感染二.病因及进入关节途径同骨髓炎三.病理:

1、浆液性渗出

2、浆液性纤维渗出

3、脓性渗出

2025/1/2856病理改变病理分期炎症波及部位炎症反应关节腔积液关节功能浆液性渗出期仅在滑膜浅层毛细血管扩张充血滑膜肿胀、白细胞浸润。

稀薄浆液状功能良好浆液纤维素性渗出期滑膜下层毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失

浆液纤维素性丧失部分或大部分功能脓性渗出期关节囊纤维层关节软骨破坏加重

脓性渗出液关节纤维性强直或骨性强直而完全丧失功能2025/1/2857临床表现全身症状－寒战高热。局部－关节炎性反应体征－关节内积液＋红肿热痛功能障碍化验:血常规,关节穿刺或关节镜检查血培养放射线片2025/1/2858早期:关节肿胀、积液、关节间隙增宽。进展:可见邻近骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄。当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和硬化，关节间隙消失发生纤维性或骨性强直。儿童期有时尚可见到骨骺滑脱或病理性关节脱位

2025/1/2859鉴别诊断疾病起病发热关节发病数好发部位局部症状和体征

白细胞血沉X线表现穿刺液检查化脓性急骤高多单发膝、髋急性炎症明显高高早期无清-混-脓性关节炎多量脓细胞革兰阳性球菌关节结核缓慢低热多单发膝、髋急性炎症不明显正常高早期无清-混抗酸杆菌风湿性急高多发性对称大关节急性炎症心脏病高高无变化清,少量WBC关节炎性游走性类风湿性一般偶有多发性大小关节急性炎症可增高高早期无清-草绿色,混关节炎不急高热对称性浊,中等量

WBC,类风湿