医保商业模式案例研究与讨论

健康产业商业模式研究

板块：医疗保险基本结构产业历史沿革/概况与特点分析框架及应用主要的创新模式及商业案例社保团险模式

案例分析：金华支付方式改革

社保个险模式案例分析：青岛长期护理保险商保团险模式

案例分析：美国联合健康“保险+服务”模式商保个险模式

案例分析：“百万医疗”军备竞赛医疗保险行业小结、趋势产业历史沿革（1）：国际起源与发展19世纪中叶最早出现在地区互助组织中法国20世纪30年代住院与门诊预付费计划美国早期起源于法国互助组织与美国预付费计划形成社会保险与商业保险，两者关系可分四类：替代型范围补充型费用补充型重叠型社保覆盖部分人群，商保覆盖其余；代表：德国社保覆盖范围有限，商保补充覆盖范围；代表：丹麦社保赔付比例有限，商保支付自付部分；代表：法国社保存在可及性或便利性问题，商保补充；代表：英国产业历史沿革（2）：中国医保发展1980s-1994自发尝试部分地区探索医疗费用与个人适当挂钩1994-1996“两江试点”江苏镇江、江西九江探索建立职工基本医保的路径1996-1998试点扩大，正式建立职工医保两年间试点范围扩大，并于98年底发布“44号文”正式建立职工基本医保体制2003-2007先后建立新农合、城镇居民医保于2003年建立新农合和社会医疗救助，于2007年建立城镇居民医保2012-2018建立大病保险，“两保合一”，成立国家医保局早期发展：探索建立中国医疗社会保险医改需求侧先于供给侧改革，逐步形成中国特色医保体制产业概况：结构与特点我国力图构建的多层次保障体系两大特点：1.基本医保广覆盖，统筹基金收支压力大，个账存争议2.个人卫生支出占比大，商业健康险仍有待发展分析框架及应用标准化程度高：社会保险标准化程度低：商业保险需求弹性低：机构、团体需求弹性高：个人社保团险模式：金华支付方式改革社保个险模式：青岛长护险探索商保团险模式：美国联合健康“保险+服务”商保个险模式：“百万医疗”军备竞赛需求弹性供方标准化程度案例1.社保团险模式：金华支付方式改革杨哲社保团险模式整体特点：（1）强制参保，筹资渠道稳定（2）基金规模较大，支付能力较强，基金可持续性好主要制度：城镇职工基本医保为主，公务员医疗补助、部分地区职工大额为辅问题与挑战：存在统账结合制度下的结构性问题，个账结余大，统筹基金收支压力大，基金管理能力存在挑战案例背景介绍案例背景：医改深入的进一步需求、金华探索支付过程中发现的问题1.医改深入背景下对医保支付方式改革的进一步需求

2.金华探索医保支付过程中发现的问题国办《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》、人社部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》、浙江省《关于深化医药卫生体制改革综合试点方案》等文件指出，要深化医保支付制度改革，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。2017年国办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围，同时医保支付要引入“点数法”。2012年，金华整合了城乡居民医疗保险政策和建立职工居民一体化的管理服务体系，发现了以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法的负面效应。一是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题；二是医疗机构担忧超定额有损失，引进新技术、新项目，扶持重点学科发展的积极性下降；三是医保基金支出增长率明显提高，控住医院服务单元定额，不能控制全年基金支付总量。2012年以来，金华市医保基金支出年均增长率在14%左右。2014年，市区职工医保基金出现当期资金缺口。（1）在目标群体方面，保障人群为金华医保参保人群中的住院患者，改革针对机构为试点一年中先期选择的7家医疗机构。这7家服务总量占市区住院服务总量超过80%，接近85%。2018年6月30日前，下瞎7县（市）所有143家有住院资质的医疗机构实施到位。（2）在产品服务方面，金华“病组点数法”是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病按床日，复杂住院病例通过特病单议，参照项目方式付费，是一个复合式的付费方式。（3）在价值发现方面，改革的总体思路有四个层面：一是总额预算，金华采用控制基金支出增长率水平来做，结余合理留用,超支合理分担；二是采用疾病诊断分组技术确定病种分组，按病组均费(成本)确定病组点数；三是利用服务点数合理分配预算基金，这是一个分配的方法；四是强化医疗质量考核，在遏制过度医疗的同时，更要防范服务不足，通过一些信息化的手段与点数惩罚，包括结合人工审核，进行医院绩效管理。价值主张整合医保、医院、物价、财政、卫计等方面资源的体系化工程：（1）合理确定住院医保基金支出增长率，科学编制年度医保基金预算总额，实施精控基金；并促使区域内实现有序的竞争（2）实施医保支付“病组点数法”，实现精准付费：按DRGs形成支付标准，先进行谈判分组；采用“点数法”科学调控分配各医院的医保基金额度（3）建立“结余留用、超支自负”激励约束机制：医保分享结余（或分担超支）的15%，医院分享结余（或分担超支）的85%。价值创造（1）达到医保基金合理控制的效果，初步建立了医保基金预算与合理增长的调控机制：市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态（2）智能审核，让医保医疗信息对称：金华市与第三方服务商及专家团队合作建成统一的智能监控平台，医保监督从事后转向事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）追溯（3）从基于数量/投入付费，走向基于产出/质量付费：一方面支付方式改革助力试点医院提升了质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；另一方面，同比实现增收价值实现关键因素与趋势政府管理体制对三医联动的推动医保医院合作，支付端与服务端的共识点数法与分组方法的合理实施第三方合作：知识库、DRGs分组、统计分析社商合作，社保有对专业第三方经办服务的进一步采购需求门诊慢性病管理的医保介入方案关键因素变化趋势案例2.社保个险模式：青岛长期护理险Sasha（Jinfeng

Peng）背景介绍案例背景：中国长期护理从家庭问题转变成社会性的问题，现阶段供需严重不平衡需求端:

老龄化，慢性病发病率的提高，对专业化医疗护理服务的需求增加家庭结构的变化，一对夫妻抚养四位老人的普遍结构导致家庭对老人的照护能力不足更多女性进入劳动力市场导致的家庭非正规照护机会成本增加医疗及照护成本高，患者及家属支付压力大，而目前医疗保险大多只覆盖部分医疗费用供给端：长期护理险及保障制度弱养老机构床位不足，护理专业人员短缺各机构服务质量参差不齐长期医疗护理保险定义：对参保人因年老、疾病导致失能失智，需要长期医疗护理发生的医疗费用进行补偿的一种保险。价值主张发现价值：减轻家庭及个人养老负担，实现职工及居民基本的“护有所保”目标客户:

所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民产品服务：参保人因病、伤常年卧床完全失能的及重度失智，由定点护理机构提供的医药、医疗护理服务及生活照料费用。

【失能人员（2012）；重度失智人员（2018）】根据病情、实际需求、以及评估等级享受相应某种“4+3”的护理待遇（失能人员：专护，院护，家护，巡护。失智专区：长期照护，短期照护，日间照护）定位特性：政府统筹管理，充分发挥民营力量，保基本价值实现资金来源：0.5%职工基本医疗保险统筹基金+0.2%医疗保险个人账户资金+每人每月30元财政补贴资金支付：参保职工医疗护理费用报销90%；参保居民医疗护理费用，一档缴费参保者报销80%，二档缴费参保人报销70%。成本质量监管：保基本“定额包干，超支不补”对服务机构统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则资金拨付标准与护理服务机构的服务数量和服务质量挂钩评估准入,

APP智能监管标准化管理，出台配套文件8个核心问题：资金来源，资金使用，监管价值创造核心资源：充分发挥政府职能，调动民营力量“2015年度中国政府创新最佳实践奖”成为业界标杆养老产业发展迅速，民营机构承担了98%的服务量长期护理险趋势及挑战趋势：长期护理服务较长时间内的供不应求居民基本长期护理需求需要政府的长期投入与监管挑战：资金的可持续性操作管理难度大医护人员的不足案例3.商保团险模式

：美国联合健康“保险+服务”庄小祥、朱超21模式介绍商业保险团险模式指供给端由营利性的商业保险公司主导进行保险产品的开发与提供，需求端由一个集体单位作为承保对象进行整体决策和支付，以一张保单为集体单位内的众多个体提供商业医疗保险。可及性较高，社保的有效补充性价比较个险高，作为员工福利筹资规模大且风险共担，逆选择风险低参保人员同质化，管理难度低且增值空间大赔付简单高效，材料真实可信联合健康简介22业务结构收入构成联合健康旗下分为健康保险（UnitedHealthcare）、健康服务（Optum）两大业务群。健康保险服务于企业员工和个人、政府计划中的老年人、低收入群体和国际业务；健康服务包括医疗机构、药品福利管理、医疗数据科技等，既能满足保险业务的服务需求，也能单独获客，服务保险体系外用户。目前，联合健康集团（NYSE：UNH）已成为美国最大的商业健康险公司，市值约2600亿美元（2018.11.27）。2017.12.31单位：亿美元UnitedHealthcare健康保险业务Optum健康服务业务保费154737产品

264服务7974总营业收入（非关联交易）1626375营业利润856723产业背景二战期间美国实行工资管制。雇主不能提高工资，遂转向通过提供医保等福利来吸引人才。1954年，美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税，从此，雇主成为美国国民获得医疗保险的主渠道。1973年，美国国会通过“健康维护组织法”（HealthMaintenanceOrganizationAct），一改之前只能由非盈利机构能提供健康管理服务的规定，允许商业保险公司与独立医生签约，提供医疗健康服务。随着法案的推出，健康管理服务逐渐融入健康险，HMO（健康管理）成为早期管控型医疗保险（ManagedCare）的主要形式。相比传统报销型保险产品面临过度医疗、过度用药、赔付率高的问题，HMO与医生签约，每年向医生付一定费用，同时要求患者到指定医生、医院就诊，能有效管控医疗费用。在此背景下，联合健康集团（UnitedHealthGroup）在1974年成立。24价值主张：“保险+服务”模式协作——健康保险业务为Optum提供业务来源，Optum提升了健康保险的业务能力，相辅相成满足不同客户的多样化产品和需求。价值实现：Optum服务：按服务/产品收费承保模式：未来承担医疗风险和管理费用，

收取保费，利用自有服务控费经办模式：未来仅承担管理费用，按单人固

定费用收费获客能力来自于政府、机构合作及行业并购价值创造：“撬动了自身在健康数据信息、前沿科技和临床专业性三方面的核心竞争力来满足医疗系统的需求。”类似于“三医联动”模型框架价值主张25公司产品服务最大特色是“保险+服务”模式协作：保险业务中，公司向中小企业、个人、政府等提供保险服务，根据客户类型和需求，收取服务费（Fee-basedServices）或保费（Risk-basedproducts），或者向政府收取等同的社保费用，但提供性价比更高的社保计划（MedicareAdvantage）；服务业务中，公司拥有一系列医疗服务设施、药品福利管理等，在给集团保险客户服务的同时也对外开放。协作体量及优势：1）2017年Optum向UnitedHealthcare的销售额为532.8亿美元，占其全年收入58.4%，仍占主要收入；但另一方面，Optum对集团内业务的收入占比则从77%左右（2009-2011）降低至58.4%（2017），显示Optum的业务独立性和对外服务能力逐渐增强；2）依托服务控费，以等同于政府社保的价格，2017年共服务1558万公共保险客户，美国CMS共向联合健康支付保费约660亿美元，约占保险业务总收入的40%和联合健康集团收入的28%。联合健康集团UnitedHealthcareGroup保险UnitedHealthcare雇主及个人业务老年医保及退休者政府医疗补助业务国际业务服务Optum健康管理服务及机构OptumHealth药品福利管理OptumRx医疗数据科技提供商OptumInsight26价值实现承保模式经办模式未来承担医疗和管理费用，按费率（Premiums）收费，主要客户为中小企业、个人、政府等。（医疗费用指受保人的治疗费用，管理费用指协调匹配医疗资源、交易服务、客户关怀等费用。下同）未来仅承担管理费用，按单人固定费用收费，主要客户为有财力的大企业等。承保模式保险收入占绝大头，经办模式保险占小头，公司尽可能用自己的医疗服务机构、药房等为受保人服务（也可以使用外界的），从而有效保障服务质量和控制费用。承保模式，受保人治疗费用由联合健康承担；经办模式，受保人治疗费用由客户自有资金承担。价值创造27Optum不仅可以提升保险公司的健康服务能力，成为保险公司产品的相对竞争优势与助推器；更可以利用服务网络及数据科技成果，协助保险公司精准营销、定价，加强医疗行为监控，有效降低赔付成本并提高赔付效率，全面提高保险业务的水平案例二：Optum通过收购SurgicalCareAffiliates来获取高水平广范围的日间手术和相应的医生资源，从体系内部大大减少成本高昂的住院手术及费用。案例三：联合健康通过OptumRx，除了通过药品价格谈判来降低成本外，还开发了一条有效的路径来影响客户行为，即通过药品邮寄为客户提供最终治疗方案。它不仅为客户提供了便捷、实惠的药品购买渠道，更将自己打造成药品生产商、医院和患者之间的中介机构，进而分享医药行业利润，增加自身盈利保险业务为Optum提供基础Optum推动管理式保险发展强大保险业务——→客户群体和丰富多样的渠道：既可作为业务来源为初期的健康服务、PBM等业务提供营养来源和议价能力，也可为OptumInsight等科技业务提供数据沉淀和经验模型案例一：OptumRx通过现代药品福利管理（PBM），代表大量患者与药企、药店谈判，能够获得更低的药品价格，降低了处方药的赔付成本，以每张处方收费。OptumRx成立于2005年，借助保险的优势，其业务规模得以快速发展，成立三年营业收入突破100亿美元。2013年OptumRx营业收入超过240亿美元，为近28万人提供了PBM服务，每年管理运行超过5亿张零售、邮寄和专用药物处方，而行业长期保持第一的ExpressScriptsInc.（ESI）为14亿张处方。价值创造28以数据与科技为驱动，推动保险及服务的双轮发展服务业务板块——Optum360收入周期管理服务和技术支持据瑞士信贷报告的统计数据，美国医院每年在收入管理上花费超过24亿美元，而消费者驱动的医疗变革增加了对收入管理服务的需求及该服务的复杂性。Optum360的战略是通过提供端到端的收入管理服务来加深Optum与主要医院系统的战略关系。通过使用Optum360服务，医疗系统可以将患者净收入提高2-4％，将应收账款天数减少5-10天，将收费成本降低8-12％，减少25％的行政核销，减少7-10％的坏账冲销，确保99.99％的系统运行时间。保险板块——OptumInsight例如ID卡技术，将用户投保信息、赔付记录写入磁条，用户就诊时医生可刷卡获取用户保险信息；并且医生可以在线提交理赔申请，在几秒内得到赔付结果。2009年推出了eSync平台，依据身体状况、生活方式、赔付记录等健康数据，构建用户的健康画像，向用户提供定制的保健方案，主动对用户进行健康管理，降低疾病发生率。29关键因素总结健康保险健康服务数字科技健康保险的核心竞争要素是如何获取客户（销售渠道），并为客户提供优质的健康服务（优质医疗网络和满意的理赔），要两者兼具才能做到管理式医疗保险“保险+服务”相契合：客群匹配、用户基数、布局契合——Optum收MedExpressVS.Humana收Concentra数据与科技的能力体现，需基于已有良好的保险和服务基础——CloverHealth越增长、越亏损案例4.商保个险模式

：“百万医疗险”军备竞赛赵晓岚商业医疗险商业团险：投保方：各种企业、国家机关、事业单位等必须是依法成立的合法组织受益方：团体内部成员售前审核：一般不需要进行体检风险控制：投保团体中参加保险的人数与团体中具有参加资格的总人数的比例渠道：一般无中间商盈利情况：减少了保险公司的营销费用和管理成本，且通过风险分摊的方式，将个人风险分担到团队，盈利能力较强商业个险：投保方：个人受益方：个人售前审核：通常需要体检风险控制：较强的逆向选择风险，给精算及定价带来很大很大挑战渠道：下游营销渠道较为复杂中国商业健康险驱动因素医保基金面临赤字危机，急需发展商业健康险，为社会医疗保障体系减压；个人卫生支出压力大，商业健康险客户需求增长；人口老龄化，社会医养迎来巨大考验和压力，加快健全“积极老龄化”、“健康老龄化”的举措使得商业失能险、护理险迎来发展机遇；城镇化加速，中等收入人群激增，人民对高质量、多样化的商业健康险需求日益提升；慢病、亚健康人群激增，人民健康意识增强，激发个性化商业健康险需求。中国商业健康险市场概览市场整体：中国的个人健康险规模小、增速高、空间大、蓝海市场特征明显。个人健康险种：个人重疾险和医疗险占据主导地位，且市场集中度高，中资人身险公司是销售主力。销售渠道：在传统个人代理为主的基础上，互联网渠道正在高速增长。痛点：

产品结构单一、同质化严重；

渠道开拓成本较高；

整体运营专业度较低；

风控手段滞后且智能化化程度较低；

健康数据体系不完善；40%1.8%6000-20000背景介绍2016.8：推出开启了百万医疗险的序幕互联网险企业中大型传统险企小型传统险企BAT100余款产品活跃与市场低保费高保额无法保证续保1万的免赔额成功将高频的中端医疗险转换为低频的大病医疗险，大幅降低理赔发生概率监管现状与部分产品2018年5月4日，银保监会发布52条《人身保险产品开发设计负面清单》严重缺乏经验数据、定价基础上，盲目设定高额给付限额在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念夸大产品功能，扰乱市场秩序百万医疗险的共同特征保额上百万；免赔额1万，通常还不能被社保冲抵；（绝大部分）免赔额以上的部分100%报销，不限社保内外用药；保费只需数百元；只要首次投保如实告知，续保无需告知，不因个人身体健康原因或历史理赔情况而单独对个人拒保或调整费率；均有停售和整体调整费率的权力。好医保长期医疗：六年保证续保，六年共享一万的免赔额，健康问卷相当简单。微医保住院医疗的最大的特点就是，不介意被保人是否曾被其他保险公司延期、拒保、加费、除外等情况平安e生保：良好的售后服务体系，以及良好的发展势头安联臻爱医疗为百万医疗中少有的可以线下核保的产品，适合身体健康状况较为复杂的人群。价值主张社会医保报销能力局限中端医疗险市场占比极小低保费，高保额，剔除门诊及小额住院，覆盖长期住院中的高额费用21-40岁中青年缓解家庭负担80，90后的第一张保单发现问题产品服务目标客户价值创造核心资源互联网保险领域的重要突破口差异化及增值服务运营管理技术升级、流程再造过程管理、大数据管理价值实现盈利模式一万元的免赔额门槛不含门诊