临床超声引导经皮穿刺脾脏活检术适应证、禁忌证、操作方法、并发症及注意事项

临床超声引导经皮穿刺脾脏活检术适应证、禁忌证、操作方法、并发症及注意事项概述脾脏是人体最大的淋巴器官，在造血、滤血及免疫反应等方面起着非常重要的作用。脾脏病变表现多种多样，恶性病变如血液病、淋巴瘤等的发生率并不低。脾脏多种疾病早期缺乏特异性的影像学表现，临床诊治有时非常困难。因此，准确获得脾脏占位性病变的病理诊断，可帮助临床医师制定更精确诊疗方案。超声引导下经皮穿刺活检术因其创伤小、安全性高等特点已被广泛应用于临床，在各种浅表器官和腹腔实性脏器病变的诊断与鉴别诊断中发挥着重要作用。然而，脾脏血运丰富，实质较脆，穿刺易致出血。近年来，有关细针穿刺脾脏活检的文章不断出现，并未发生严重并发症，该活检技术也得到临床及超声医师的广泛关注，其安全性和有效性在随后的研究中也需进一步得到证实。适应证和禁忌证适应证原则上脾脏组织或病变需要明确病理诊断者均可行超声引导下穿刺活检，具体包括以下几种情况：①脾脏占位性病变需明确诊断和鉴别诊断者；②脾脏弥漫性病变的诊断及鉴别诊断；

③淋巴瘤、血液病需了解有无脾脏浸润者；④脾脏占位性病变或弥漫性病变的病理组织学分类、分期或疗效评价；⑤不明原因的脾大。禁忌证①凝血机制障碍，有严重出血倾向者；②因淤血或肿瘤等引起脾脏明显肿大者；③咳喘严重，穿刺时不能配合呼吸者；④大量腹水，全身情况差者；⑤高度疑为海绵状血管瘤者穿刺应慎重；⑥急性感染性单核细胞增多症及红细胞增多症患者穿刺应慎重；操作前准备仪器设备和器械彩色多普勒超声仪和穿刺架；18G-22G活检针；灭菌耦合剂、无菌探头套和穿刺消毒包。患者准备①术前常规检查血常规、凝血功能、肝功能以及心电图；②纠正凝血功能异常；③术前禁食6-8小时；④憋气有困难的患者需要做呼吸训练。医生准备①了解影像学检查结果，包括彩超、CT或MRI，全面了解脾脏病变情况；②常规超声全面扫查脾脏，选择最佳的穿刺部位及进针路径；③向患者说明活检术的必要性、方法、适应证和禁忌证，可能出现的并发症和不良反应以及处理措施，消除患者紧张情绪；④取得患者与家属的知情和同意，签知情同意书。体位选择多采取仰卧位，脾脏后部的病变也可采用右侧卧位。操作方法患者一般取平卧位，左手举过头部，必要时腰下垫高，使肋间充分展开，选择第9-11肋间隙进针。脾脏弥漫性病变的穿刺，应经过一段脾实质，脾脏局灶性病变的穿刺应快速进针取材，不宜在病灶中反复提拉切割，尽可能少地损伤正常脾组织。常规消毒、铺无菌巾，消毒范围超过整个脾脏体表投影区，超声扫查再次定位，2％利多卡因3m1对穿刺点进行局部浸润麻醉，麻醉深达脾被膜；11号尖刀做2-3m皮肤切口。进针前嘱患者屏气，超声引导下进针至病变边缘时，激发扳机，并迅速进针，穿刺次数一般为2-3次。获取组织使用40％甲醛溶液固定，送组织学检查。术后局部加压包扎，平卧观察腹部情况和生命体征。并发症脾脏穿刺活检的并发症发生率较低，且与使用的穿刺针的粗细有关。文献报道20-25G细针针吸活检（FNA)的并发症率为0-2.9%；18-21G组织切割活检（CNB）的并发症率超声引导为0-2.4%,CT引导为7.7%；而14GCNB的并发症率则高达12.5%。细针穿刺活检的并发症发生率明显低于粗针活检。出血脾脏出血是脾脏穿刺活检常见的并发症，应用细针（22G）进行穿刺活检，无一例发生并发症。其他少见并发症主要有迷走反射、气胸、死亡等。

注意事项①脾脏受呼吸影响，运动幅度较大，穿刺时应嘱患者屏住呼吸；②对于脾脏上极病变活检时，应在相应较低的肋间隙加入角度进针，避免损伤肺组织；③脾脏毗邻胰尾、膈肌、结肠脾曲、左肾，脾脏病变穿刺活检应选择安全的穿刺路径，避免损伤上述脏器；④穿刺过程中应尽量减少进针次数，穿刺针在脾内停留时间不宜过长；⑤穿刺后应即刻彩超观察脾脏穿刺针道，有针道出血者应用探头局部加压止血，立即用止血药，严密监测生命体征及腹部情况。如探头压迫止血无效果时，可行超声引导下经皮射频或微波针道消融止血。若出血量过大又无法确定出血点时，无法消融止血时可外科术中进行脾脏切除。⑥脾组织结构疏松，含血量大，穿刺易并发出血，应严格把握穿刺活检的适应证和禁忌证，凝血机制正常至关重要。

临床价值有助于明确脾脏局灶性病变的性质部分脾脏感染性疾病声像图表现与脾脏肿瘤性疾病难以鉴别，易被误诊为肿瘤而行脾切除。因此，术前超声引导穿刺活检或抽出脓液有助于鉴别。对于不典型囊肿或其他液性病变，超声引导下抽出囊液可判断其为囊性病变，对抽出囊液进行病理检查，可进一步明确其病理性质。有助于恶性淋巴瘤的诊断及临床分期恶性淋巴瘤是发生于淋巴结及结外组织的淋巴网状系统肿瘤，常侵犯脾脏。脾脏有无浸润影响恶性淋巴瘤分期和治疗方案的选择，单纯的影像技术对淋巴瘤是否脾脏浸润诊断准确性较低，仅为54%-75%，当恶性淋巴组织弥漫性浸润脾脏时，脾脏表现为弥漫性肿大，呈均匀低回声，肿瘤结节并不明