护理不良事件的分析与防范课件

护理不良事件的分析与防范

何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级〔香港医管局〕0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他案例1：2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按方案进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管别离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)案例2：2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水〔用于人工呼吸机加湿器〕已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升参加加湿器，就这样直到患者出现发热等感染病症且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，参加的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)案例3：

2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时〔共7种药物，溶解后约5ml的量〕，同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)案例4：2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A〞型血液输给了本来是“B〞型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。〔执行查对制度不严〕案例5：宿州眼球事件照片照片管理工作不重视，这样的事还会出现！照片事件6:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意翻开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间翻开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反响，屡次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不适宜。2、护士巡视不到位。3、护士的平安意识不强。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。事件8：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针〔情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡〕，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。事件9：2021.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件10：2021年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。

事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式〞，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。发生在我们身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３5０ml液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，静推速尿针２０mg等处理，约半小时后病症缓解。配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人抱歉,未发生严重后果及纠纷。不良事件发生的因素人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作根本要求而给患者造成的不平安影响或隐患。1、护士法律意识冷淡〔抢救时〕2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况；工作粗心大意，查对不认真3、人员配置缺乏,护士压力负荷过重医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不平安感或不平安结果

效劳滞后〔不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷〕

护理不良事件原因分析

1.查对制度不严

因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2.执行医嘱不严格

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

预防护理不良事件措施1.严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？不良事件的管理流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后主动上报有何意义？鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、通过及时的与大家分享错误，防止了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗平安管理的真实依据。给药过失的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理过失的78％。给药过失中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是过失了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。没有人愿意成心犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事