急性脑卒中的规范化治疗

急性缺血性脑卒中的

急诊标准化治疗绍兴市人民医院急诊科丁国娟脑卒中的识别病症突然发生。一侧肢体〔伴或不伴面部〕无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述病症伴意识障碍或抽搐。脑卒中的识别当具有脑卒中危险因素〔例如高血压、心脏病、糖尿病等〕者突然出现上述表现时，高度疑心脑卒中。突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性。急诊评估和必要的急救处理生命体征评估：气道、呼吸、循环吸氧、心电血压监护测定即刻血糖建立静脉通道：常规用NS，低血糖者例外抽取血标本：血常规、血型、凝血谱、电解质、心肌酶谱、肾功能，必要时包括血气分析、肝功能等急诊评估和必要的急救处理询问病史体格检查脑卒中量表评估病情严重程度体格检查一般体检：生命体征、心、肺、腹部、注意皮肤粘膜、呕吐物颜色等。神经系统检查：瞳孔、角膜反射、颜面部是否对称、痛觉反响、肢体位置及有无自主活动、脑膜刺激征、病理反射等。Glasgow评定量表三组反响的总和为GCS评分，总分15分，最低3分。13－14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍〔多呈昏迷状态〕。脑卒中量表特殊检查头颅CT心电图诊断依据急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损病症和体征持续24小时以上排除非血管性脑血管病变脑CT或MRI排除出血病灶和其他病变诊断流程是否为脑卒中，注意发病形式、发病时间，排除非血管性疾病〔脑外伤、中毒、癫痫后状态、颅内占位、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器疾病导致脑部病变〕是否为缺血性卒中，头颅CT或MRI排除出血性脑卒中脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗，发病时间是否在4.5或6h内〔核对溶栓治疗适应症和禁忌症〕病因分型病因分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型卒中出血性（15%）缺血性（85%）

动脉粥样硬化性

（25%）心源性（25%）小动脉疾病（30%）不常见的原因（5%）«

隐源性»（15%）CVT（0,5%）血栓形成+++

血小板+++血压++血栓形成？血小板?血压？血栓形成？血小板+血压？血栓形成+++血小板+血压+

血栓形成？血小板+血压+++急诊处理流程治疗：根本生命支持气道和呼吸

确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。心脏功能

脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。血压调控脑血管病合并高血压的处理原那么积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压那么易导致脑缺血。个体化治疗，因为每个患者的根底血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。血压控制

准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物〔如拉贝洛尔、尼卡地平等〕，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。需紧急处理的情况严重高颅压上消化道出血癫痫血糖异常发热等颅内压增高 卧床，防止和处理引起颅内压增高的因素：冲动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇，也可用甘油果糖、速尿。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。上消化道出血上消化道出血一般发生在脑血管病的急性期，有的发生在发病后数小时内。

表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便

处理：

胃内灌洗制酸止血药物应用防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量输新鲜全血或红细胞成分输血(血红蛋白低于70g/L，红细胞压积小于30%，心率大于120次/分钟，收缩压低于90mmHg)

继发癫痫

脑卒中发病2～3个月后再发生的癫痫诊断为脑卒中引起的继发性癫痫，其发生率为7%～14%；脑卒中急性期的癫痫发作称为痫性发作。对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；假设出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原那么进行处置；脑卒中发生2～3个月后再次发生痫性发作那么应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。血糖

应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗以及时纠正低血糖。发热对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应予抗生素治疗体温﹥38℃的患者给予退热措施特异性治疗溶栓抗血小板抗凝降纤扩容溶栓治疗对缺血性脑卒中发病3h内〔Ⅰ级推荐，A级证据〕和3-4.5h〔Ⅰ级推荐，B级证据〕的患者，应根据适应证严格筛选患者，首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。使用方法：rtPA0.9mg/kg〔最大剂量为90mg〕静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。发病3~6h内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶溶栓，但选择患者应更严格。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。溶栓治疗的适应症年龄18～75岁发病在6h以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重〔NIHSS7～22分〕脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书溶栓治疗本卷须知溶栓治疗禁忌症抗血小板治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d〔Ⅰ级推荐，A级证据〕急性期后可改为预防剂量〔50-150mg/d〕。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕抗凝治疗一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，以下情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死〔如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等〕患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；病症性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。降纤治疗脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗，一般12小时以内。可选用巴曲酶、 降纤酶等。扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意其他治疗中药神经保护剂外科治疗中药治疗