护理文书书写规范2课件

护理文书书写标准与要求

南华大学附属南华医院

周桂容

2021-7-23

◆护理文书的种类◆记录原那么◆根本要求◆具体方法

◆记录护理人员所见、所做的客观资料

◆防止主观评判

◆护理人员能观察到的客观事实，不要以主诉的形式记录，而病人的自我感受那么不要以护理人员所见的形式出现。根本原那么

根本原那么护理体查结果客观资料观察到的患者情况患者的主诉

根本原那么瞳孔扩大、瞳孔散大、瞳孔缩小

尿量减少、尿少、尿多、发烧

主观评判血压高、血压低、呼碱、呼酸

患者精神有一定好转、精神可

患者腹痛有一定好转……根本要求

1护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名。2使用蓝黑或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。3文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，层次清楚，标点正确。

根本要求7日期使用公历年，时间用北京时间、24小时制。〔2021-8-119:30〕8错误修正：禁止涂、刮、粘，在错字上画两横扛“＝〞，在其上方用同色笔更正，注明修改时间并签名。〔错误修正后应可见原始字迹，每页修正不能超过4处〕根本要求

9为了保持医疗护理记录的一致性〔接近与复原事实〕，负责护士与主管医师应多沟通和交流。特别是抢救病人后应先沟通，完善记录后再沟通很难弥补缺乏。10对需要取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。

具体方法住院病案首页◆年龄：实足周岁年龄〔缺乏一岁填月龄〕◆身份证：及时收集填写◆地址：填到村组或门牌号码◆责任护士：管床护士行一级质控后签名◆质控护士：总质控员终末质控后签名◆无内容可填处用短横“—〞表示医疗付款方式..\照片0252.jpg..\照片0251.jpg

入院告知书..\照片0027.jpg入院告知书..\照片0028.jpg留陪原因：主要针对护理不平安因素而进行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理。可能原因：◊患有精神分裂症、抑郁症、痴呆、智障◊有自杀、自残倾向或有自杀、自残史◊意识障碍、躁动不安、反复抽搐、头晕、步态不稳、步态不协调◊年幼/未成年◊有跌倒史或跌倒/坠床评估高危〔具体评分值〕◊……三测单5体温绘制→蓝色→口●肛○腋×高热物理降温:降温后体温用红色“○〞表示，画在降温前的同一纵格内，并用红色虚线与降温前体温相连。反复降温体温不降将所测体温记录于护理记录单上，不描绘。体温不升：用蓝色笔在35℃处顶格用“↓〞表示，“↓〞占2-3小格。6脉搏绘制→红色→●，安置心脏起搏器的患者以脉搏为准体温与脉搏重叠，在口温或腋温外画红圈，在肛温内画红点。

三测单7脉搏短绌病人应同时测量脉搏与心率，用“○〞表示心率，用“●〞表示脉搏，两者之间用红色直线填满。8呼吸记录：记录患者自主呼吸的次数，用阿拉伯数字记录。相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机或气囊辅助呼吸患者的呼吸以“®〞表示，填写在呼吸栏。

三测单

9体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，≤7岁的患儿在一般情况下可只记录体温。〔疾病观察需要或有特殊医嘱的除外〕10“拒测〞三测单不标示、前后三测不连线，但护理记录单应记录并建立患方字据〔签名〕

三测单底栏除过敏药物外均用蓝黑墨水或碳素墨水填写。填写时只需填写数字或符号，无需写单位大小便以昼夜连续24小时为为时间段记录。

小便：＋→已解或肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出的尿液。

0→未解

※→失禁

..\P1012339.JPG三测单10底栏：大便：填写次数。0→未解※→失禁、肠瘘☆→人工肛门E→灌肠0∕E→灌肠后无大便1∕E→灌肠后大便1次1，2∕E→灌肠前大便1次，灌肠后大便2次。※∕E→灌肠后大便屡次

三测单10底栏：血压、体重：☺按医嘱或常规测量并记录，每周至少1次。☺入院当天有血压、体重记录。☺入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车〞或“卧床〞表示。☺医嘱每日一次的血压记录在相应日期对应的栏目内。〔不需要记录特护单〕☺如为下肢血压应标注。☺7岁以下儿童不测量血压。〔有医嘱除外〕三测单10底栏：出入量：按医嘱或常规〔病危患者〕记录24h出入量。医嘱当日未满24h按实际时间计出入量。〔如：18h17601680〕药物过敏史：在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏〔含皮试阳性〕时在相应日期栏内填写药名。〔入院评估、住院过程〕

→

？医嘱单1楣栏应填全。2医嘱开具的时间精确到分。3签名封底。4医嘱单不够用或不用时，可用“竖扛〞封口。5出院时长期医嘱依靠“出院医嘱〞封口，临时医嘱用竖扛封口。6“护士签名〞栏由处理医嘱的护士签名。..\DSCF5903.JPG临时医嘱单

1输血、青霉素皮试、抽血交叉、血型执行与核对人均应签名〔双签〕，执行在上核对在下。2医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消〞，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。3今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。..\DSCF5923.JPG临时医嘱单

4临时备用医嘱〔sos〕，仅在12小时内有效。如在12小时内未使用，应用红墨水笔在执行时间栏内写“未执行〞并用蓝色笔签名。5药物过敏试验结果→阳性→红〔＋〕→阴性→蓝〔－〕，其执行时间栏签做皮试的时间。(多个皮试问题→间隔20分钟)

临时医嘱单6因故未执行的医嘱，在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行〞，并用蓝墨水笔签名。所有“未执行〞医嘱均需在护理记录单上写明未执行的原因。且应注意：⊙“未执行〞标示者与护理记录单原因记录者应为同一人。⊙“未执行〞标示应及时，不要待终末质控时添加〔添加护理记录系中度缺陷〕临时医嘱单7一个医嘱二袋以上的血液执行人不同时，开始执行的人签于临时医嘱单和交叉单，第二袋开始仅需逐一在交叉单上签名〔贴条形码方法〕。..\照片0250.jpg8一行医嘱需两次以上签名时，可签于格外。9抽血医嘱行行签名，“交病人〞类医嘱〔如不缺药〕封底签名。10出院时用竖扛封口。临时医嘱单11要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。但同时应该明确：危重病人抢救时应遵循分秒必争的原那么！非抢救病人医嘱执行时间应符合行业标准。注意：抢救病人时的医嘱都是抢救完毕后补开的，什么时候执行的，补开时就按实际执行时间补开即可，不要同一时间开几种药静推，然后每隔一分钟或每隔几分钟签名一次，实际上，执行者并没有延误抢救，不恰当的书写方式会写出不必要的纠纷。

临时医嘱单

※各种医嘱执行后应签名，谁执行谁签名谁记录。签名清晰可认。

※所有的培养标本都应及时留取，及时完善执行签名。

？护理记录单护理记录单样式：

..\护理文书\复件(2)修改版护理记录单.xls

汉字、数值表格式护理记录的完成方法：数字代码

打钩..\表格式护理记录的填写说明2.doc

血管内置管、管道名称、治疗泵、吸氧方式、晨晚间护理、护理指导均采用数字代码填写在相应的栏内。一个数字代码可独占一格，也可在一格内同时写两个数字代码，但必须用逗号隔开，如：护理指导“4，7〞。前提条件是此两项可以同时进行。吸痰、雾化、血管置管护理、管道护理、床上洗头、床上擦浴均采用打“√〞的形式完成。一般病人以上内容如果有医嘱执行后可以免记，无医嘱的做什么记什么。危重、一级护理病人所有内容均需做到做什么记什么。说明：1在表格内已经用数字代码或表达符号〔如“√〞〕表达的内容，无需再用汉字表达。如留置尿管的病人，在“管道名称〞栏填写“1〞，在“病情观察、护理措施〞栏记录小便颜色即可，无需书写“留置尿管通畅〞之类的内容。2每一患者第一次护理记录应该书写“年-月-日〞，后续每一页第一行均需书写“月-日〞3一次书写涉及两页护理记录单时，转页前后均需签名，即在前一页底行和下一页首行分别签名。护理记录单1病情：每班首行确认“重〞或“危〞。2体温：3呼吸：使用呼吸机或气囊辅助呼吸时→®→病情栏记录呼吸动态→何时停止、有无恢复。注意：呼吸栏显示的先是呼吸改变或停止，辅助呼吸开始后的下一次才记录为“®〞4心率与脉率：患者自主的，非按压的

护理记录单

5生命体征测量→遵医嘱或执行常规。

6SPO2：据实记录，未测时不能虚假记录成与实际不符的值。

护理记录单7神志：又叫意识,正常情况下是清楚,意识障碍分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。临床上也有特殊类型的意识障碍如：睁眼昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在神志栏记录“镇静状态〞。？神志栏记录神志状态的同时病情观察栏应相应记录病人当时的状态。护理记录单8瞳孔：包括瞳孔大小与对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准。以“○〞表示瞳孔，正上方标对光反射，正下方写瞳孔大小。大小以数字表示，单位用mm，不用瞳孔散大、扩大、缩小等主观词汇；对光反射分别用“＋〞“－〞“±〞表示。瞳孔标示之间分别用“＝〞、“＜〞、“＞〞表示。一侧眼球摘除〔如左侧摘除〕以“O—⊕〞〔⊕内为“×〞〕

→护理记录单

9入量：包括输液、输血、饮食含水量及饮水量、经鼻胃管、肠管输注的营养液等。输液量记录液体参加药物后的总量10出量：包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，需要写明颜色、性状。大便的单位为“g〞〔成形便〕。水样便、血便时单位为“ml〞。

出入量记录中＜5ml可免记。

护理记录单

记出入量的对象：

根据医嘱

病危病人必须记录24小时出入量

病重病人记录24小时尿量时是否需要有动态，评估后根据病人情况而定。护理记录单11危重病人的出入量动态一定要清楚。

★因故停止或更换液体时→注明丢弃量，在数字前加“－〞〔如－220〕，并在病情栏说明原因→遵医嘱停用××，余220毫升弃去★抢救的同时一定要关注小便量，特殊情况下即使没有倾倒小便也要在病情栏表达。如果是休克病人抢救过程中出量栏一直未表达小便量在终止抢救时也应将小便量记录。

护理记录单12出入量总结：独占一格。入量栏→〔1〕“日间小结〞→7:00～19:00→19:00〔2〕“24总结〞→7:00～7:00→7:00→缺乏12小时或24小时时具体写明时间〔8h小结、20h总结〕〔3〕总出量写入出量栏的最后一栏，在出入量总数下用红墨水笔标示双横线，并入三测单。抢救病人护理记录2→→护理记录单13体位：→左侧→右侧→平卧→半卧→坐位→俯卧→自如→强迫……必需干预或应该干预体位的患者≧2小时时关注并记录。一般病人如无特殊不必反复书写“自如〞，异常时随时记录。〔卧位要与病情相符，病危→自如；休克→左侧、右侧？〕

体位必须干预急性肺水肿、休克其他治疗性体位应该干预病危病重需要帮助无能力自行翻身护理记录单14皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况在“病情变化、护理措施及效果〞栏具体记录，描述破损皮肤的面积、深度、及创面组织情况，后续情况3-5天评估记录一次，变化时随时记录

护理记录单

抢救记录的形成观察索引沟通记录回忆核实重审

对患者病情发生变化时的状态及抢救过程中的变化与所采取的措施作一个回忆，考虑一下措施是否到位，欠缺处记录中是否能补救。〔是否做到位？如何记录到位？可否补救？如何补救？〕补救的原那么是有利于医院，但不引起纠纷。

护理记录单

抢救记录关键点病情变化时的状态抢救过程中的变化所采取的措施每次措施依据

护理记录单抢救记录注意点所记录的心率或脉搏、呼吸应该是患者自主值，不能记录为按压值。措施依据与措施应该相匹配，不能前后矛盾。如使用升压药时的血压值…特殊药物需要记录其速度及其动态，包括速度动态及起始与