第五章美容手术的麻醉及术后无痛管理讲解

袁晓野

医学美容教研室

第五美容手术的麻醉及术后无痛管理章美容外科学概论医美花样一直在变，唯有“怕疼”一直不变，“怕疼”是阻碍迈出求美路上的绊脚石01美容手术麻醉相关知识02局部麻醉0304全身麻醉目录CONTNETS椎管内麻醉05麻醉监测和管理、术后无痛管理教学目标知识目标1.熟悉：美容手术麻醉的特点、麻醉前准备、美容手术后的无痛管理；2.掌握：局部麻醉的分类及方法、常用麻醉药、局麻药物及其不良反应的防治；3.了解：麻醉前用药、椎管内麻醉、全身麻醉的概念和并发症能力目标能够说出美容手术麻醉的特点；能够及时识别麻醉的并发症并作出相应处理。素质目标培养学生掌握全方面的知识、有细心、有责任心。01PARTONE美容手术麻醉的特点受试者的特点年龄：性别：体质：心理：以中青年居多女性居多数，对疼痛耐受度高健康者居多对麻醉的认识和理解差异较大9美容外科麻醉的特点相对安全常用局部麻醉要求高准备充分10麻醉前准备了解病史现病史，既往史，过敏史，家族史体格检查根据选择的麻醉方式侧重检查辅助检查血常规、生化全套，凝血全套、胸部X线及心电图沟通谈话答疑解惑，消除紧张、恐惧心理，取得理解、信任和配合特殊准备血红蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，血压＜140/80mmHg，空腹血糖＜8.3mmol/L，尿糖小于（++）、尿酮体（⁻）风险评估美容外科一般只接受ASAⅠ～Ⅱ级以及部分ASAⅢ级的美容受术者。病情在Ⅳ级以上者，绝对禁止施行任何美容手术。术前访视11麻醉前禁食禁饮准备12麻醉方法的选择年龄精神状态意愿手术部位手术操作的需要根据条件、设备选择麻醉方法分类：局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉02PARTONE局部麻醉常用局麻药物中效短效长效普鲁卡因氯普鲁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因常用局麻药物局麻药时效适用不适用限量普鲁卡因弱效、短时效局部浸润麻醉表面麻醉和硬膜外阻滞1g丁卡因强效、长时效表面麻醉、神经阻滞、腰麻和硬膜外阻滞局部浸润麻醉表面麻醉为40mg神经阻滞为75mg利多卡因中效、中时效各种局麻方法表面麻醉为200mg局部浸润麻醉400mg神经阻滞麻醉400mg布比卡因强效和长时效神经阻滞、腰麻和硬膜外阻滞局部浸润麻醉150mg罗哌卡因强效和长时效各种局麻方法150mg常用局麻方法局麻方法：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经干（丛）阻滞麻醉适应症：①各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例；②作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰；③对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉禁忌证:对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤表面麻醉结膜表面麻醉皮肤表面麻醉口腔表面麻醉局部浸润麻醉一针浸润：皮肤1.0cm之内良性病变切除线形浸润：沿整个切口区充分浸润深部浸润：较深部位的美容手术肿胀麻醉：采用超低浓度、大剂量、大容积的局麻药注射浸润至皮下脂肪组织内，是脂肪抽吸术不可或缺的组成部分区域阻滞麻醉环形浸润间接式浸润操作时用多个条形皮丘构成一环形麻醉阻滞区，可根据具体情况施行三角形浸润、四边形浸润或圆形浸润等操作时先做皮下环形浸润麻醉，然后退针于皮下向病变基底部推注局麻药，以阻滞病变周围痛觉神经的传导神经阻滞麻醉眶上神经和滑车神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉颏神经阻滞麻醉肋间神经阻滞麻醉局麻药物的并发症及处理毒性反应01过敏反应03高敏反应02毒性反应发生原因①超剂量②单位时间内药物吸收过快③患者体质差，对局麻药的耐受性差④药物间的相互作用临床表现①中枢神经先兴奋后抑制：唇舌麻木、头痛、头晕、耳鸣②对心血管主要抑制：早期血压升高、心跳加快是中枢系统兴奋的结果，血压下降，房室传导阻滞，心跳下降直至停止预防措施①一次用量不得超过限量②注入麻药前必须回抽③注意个体化用药④如果没有禁忌证，局麻药液中应加入肾上腺素治疗原则①立即停止使用局麻药，持续吸氧②紧张或烦躁者可给予地西泮或咪达唑仑③已发生抽搐或惊厥者可给予适量的地西泮镇静药静脉注射④出现低血压和心动过缓则对症处理过敏反应临床表现治疗原则皮肤红斑，荨麻疹，结膜和鼻黏膜充血，神经血管性水肿，喉头水肿，支气管痉挛和过敏性休克，甚至危及生命停止使用局麻药物，吸氧，应用抗组胺药和皮质激素，严重时静注肾上腺素0.2～0.5mg高敏反应（小剂量局麻药）临床表现治疗原则全身性红斑，水肿、哮喘和/或呼吸困难、低血压、心动过速、头疼或意识丧失停止用局麻药，吸氧，保持呼吸通畅，必要时输液和应用血管活性药以支持循环，应用抗组胺药和皮质激素药控制全身性组胺释放03PARTONE椎管内麻醉特点①患者神志清醒；②镇痛效果确切，肌松效果良好③不能完全消除内脏牵拉反射④可能引起生理紊乱椎管内麻醉的分类

蛛网膜下腔阻滞麻醉

椎管内麻醉

硬膜外腔阻滞麻醉

腰硬联合阻滞麻醉腰硬联合麻醉致患者脊髓损伤赔偿105万案例分析患者，赵某，女，55岁，因发现右侧腹股沟区有一可复性包块12年，咳嗽、排便时加重，平卧后消失，于2019年9月19日来X县中医院就诊。查体后以“右侧腹股沟疝”收治入院。入院后积极完善术前检查，拟定于次日在硬膜外麻醉下行“右腹股沟疝修补术”。患者于2019年9月20日8点由平车推入手术室，入室后三方核对，常规监测心电图、脉氧、血压。8:30分协助患者摆好"虾米"体位，选择L1-2椎间隙穿刺，硬膜外穿刺顺利，置管深度3.5㎝，翻身平卧后硬膜外给予2%试验剂量利多卡因5ml无不适，每5分钟分次给予2%利多卡因5ml，加实验剂量一共20ml。8:55测麻醉平面发现硬膜外麻醉无效。遂计划改腰硬联合麻醉。重新摆好麻醉体位，9:05分拔出硬膜外导管，消毒铺巾，选择L1-2椎间隙继续穿刺，硬膜外穿刺顺利，在置入腰麻针时赵某主诉左下肢异感明显，未退出腰麻针重新穿刺，见脑脊液后蛛网膜下腔缓慢注射0.5%布比卡因12mg，硬膜外向头测置管深度3.5cm，翻身平卧后测麻醉平面最高T6，9:30手术开始，11:00手术结束，测麻醉平面T8，送回病房。返回病房2小时后患者诉双下肢疼痛、麻木不适、活动受限等症状。给予小剂量激素静脉注射，继续观察。9月21日患者诉双下肢疼痛、麻木不适、活动受限等症状无改善，遂给予影像学检查及神经电生理检查均提示存在T12-L1平面脊髓损伤。转神经内科继续治疗，期间跟赵某及家属沟通建议转到上级医院治疗，患者拒绝。医院请上级外院专家远程会诊，患者均不配合治疗。蛛网膜下腔麻醉的并发症麻醉期间并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐麻醉失败麻醉后并发症腰麻后头痛尿潴留下肢瘫痪马尾综合征硬膜外阻滞麻醉的并发症穿破硬脊膜全脊髓麻醉神经根损伤硬膜外血肿导管拔出困难或折断血压下降呼吸抑制04PARTONE全身麻醉全身麻醉

吸入麻醉

全身麻醉

静脉麻醉

静吸复合麻醉全身麻醉常用药物氧化亚氮（笑气）安氟烷异氟烷01吸入麻醉剂氯胺酮依托咪酯丙泊酚02静脉麻醉药芬太尼雷米芬太尼苏芬太尼03麻醉性镇痛药全身麻醉的并发症呕吐、反流与窒息呼吸道梗阻呼吸抑制或停止低血压全麻术后返回病房成植物人后死亡患者，吴某某，女，58岁，因"化脓性中耳乳突炎反复发作20年，加重3天"2019年7月16日入住某医院耳鼻喉科，患者既往体健，无糖尿病，高血压，心脏病，精神心理疾病及传染病史，无药物食物过敏史。入院后积极完善相关术前检查，于2019年7月18日在【全麻下行左侧上鼓室鼓窦切开术+左侧鼓室成形术+外耳道成形术】，术中患者生命体征平稳，术后意识清醒，自主呼吸恢复后拔出气管导管，观察无特殊于7月19日凌晨返回病房后，病情突然变化，出现双下肢抽搐，随后意识障碍，呼之不应等，经抢救后恢复自主呼吸，生命体征基本维持平稳。继续住院治疗，直至2019年9月19日，患者家属要求出院，出院诊断为“缺氧缺血性脑病，心肺复苏术后，癫痫，肺部感染，左鼓室成形术后”。出院后，吴某某在某中医院入院治疗，直至2022年1月2日死亡。其中2021年11月18日在某中医院的入院诊断为“缺血缺氧性脑病（去皮层状态）,心肺复苏术后，癫痫，左鼓室成形术后,肺部感染，脓毒血症”。死亡原因为“多脏器功能衰竭、缺氧缺血性脑病，去皮层状态”。05PARTONE麻醉监测和管理、术后无痛管理麻醉期间的监测和管理美容手术后的无痛管理完善的镇痛不仅可减轻受术者的痛苦，而且可阻断疼痛所产生的应激反应和不良情绪变化，有助于减少并发症的发生和促进术后顺利康复体温脉搏呼吸血压疼痛五大生命体征手术后疼痛的妨害影响手术后疼痛的因素个体体征（年龄，性别）受术者对手术后疼痛的认识及反应手术类型及部位医务人员的影响手术后有无并发症手术后常用的镇痛方法口服肌内注射静脉注射自控镇痛给药椎管内麻醉01药物治疗电疗法温热疗法神经电刺激超声波等02物理疗法中医中药针灸心理疗法03其他疗法手术后常用的镇痛药物吗啡杜冷丁芬太尼曲马多01麻醉性镇痛药布洛芬吲哚美辛