成都癌痛示范病房下的药学部门标准化管理

癌痛示范病房下麻精药品管理与临床应用123癌痛治疗观念相关药品临床应用与管理癌痛示范病房评审中的问题与讨论内容提要

癌症医疗资源分配的现状

抗癌治疗姑息治疗

癌症确诊时死亡排斥和挤压：

抗癌治疗

姑息治疗受益：生活质量

睡眠问题超过3/4的癌症患者有失眠或其他睡眠问题，发生率是一般人群的3倍。中青年患者睡眠问题更常见，失眠导致患者抑郁和疲乏的比例更高

化疗加姑息治疗晚期肺癌患者接受标准化疗并在诊断后立即接受姑息治疗，生存期和生活质量均显著优于仅接受化疗者。

共识指南制定了规范癌症姑息治疗的系列共识和指南《癌症三阶梯止痛指导原则》《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》《恶性肿瘤骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共》《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》《EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识》《肿瘤相关性贫血临床实践指南》《NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版》《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防和治疗专家共识》《肾癌骨转移临床诊疗专家共识》《中国骨转移瘤外科治疗专家共识》《癌症疼痛诊疗规范》《蒽环类药物心脏毒性防治专家共识》《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》

2000年让全世界的癌症患者不痛

---WHO1982

JCO2011年刊出：一项全国性调查:医疗肿瘤学家在癌症疼痛管理的态度和实践结果：发至肿瘤学家的2000份调查问卷，回收率只有32%，使用0到10的数值评定量表评定量表，自我评价有较高的癌痛管理能力（中位数7分），与同行评价（中位数3分）差异较大。疼痛管理质量培训在医学院及住院医生评分分别是3、5分。疼痛管理评估最大的障碍是病人不愿意接受阿片类药物及患者忍痛不告知、医生不愿意开具阿片类处方、过度管制。上述原因在临床病案中的分别有60%、87%，疼痛专家认为不可接受支持治疗，常见的转介到疼痛或姑息治疗的专家报告了只有14%和16%结论：这些数据表明，超过20年，癌症疼痛重点在肿瘤社区的认知治疗的障碍或局限性疼痛有关的知识普及做法仍不够充分。需要进一步努力，以取得有意义的进展23%的病人出院后仍有中重度疼痛Total642patientsinOct.529,82%Currentlypainlevelinallrespondents数据来自广东省内44家医院出院后两周内进行回访报告显示一个月内只有7%的病人疼痛得到完全缓解23%的病人仍有中到重度疼痛12%的病人因各种原因停止缓解疼痛药物治疗19%patientsstopmedication43,9%18,4%Currentmedication12,2%基于云计算技术的癌痛动态评估干预系统

结合云计算技术癌痛的全程药学服务药学服务从院内向院外延伸院外院内评估用药依从性动态监测用药情况动态监测不良反应用药教育癌痛患者的院外动态监测癌痛患者的院外用药教育身边的现象：

1）按最低剂量的15天量发放2）麻卡的使用3）除宁养院、肿瘤科、麻醉科、疼痛科

之外的科室不能开麻醉处方4）常规剂型规格的临购形式5）非口服优先

影响癌痛治疗的障碍因素患者及家属医护人员药品供应及管理

极其缺乏癌痛治疗知识

阿片药物“成瘾”恐惧缺少社会及心理支持

忽视疼痛治疗癌痛规范化治疗知识不足阿片药物“成瘾”恐惧

阿片类镇痛药合理用药知识不足阿片药物“成瘾”恐惧阿片类镇痛药管制过严，供应不足

癌痛示范病房

卫生部三年计划及创建范围第一批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房40个地市级二级和县级二级医院示范病房10个第二批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第三批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个

卫生部、卫生厅文件（2011年3月30日）示范病房自评表（100分）一.二.三.四.

医院示范病房组织落实情况

1、组织机构(2分) 2、制度建立(2分) 3、管理评估(3分) 4、人员参与(3分)科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

1、组织管理(10分) 2、疼痛评估(15分) 3、癌痛规范化治疗(43分) 4、患者教育(4分)

药剂管理

1、人员参与(5分) 2、药品配备(3分) 3、处方管理(7分)

麻醉科(10分)(73分)(15分) (2分)50癌痛现状癌痛诊断

病因：肿瘤相关性疼痛病理生理：躯体性疼痛、内脏性疼痛、

神经病理性疼痛

（烧灼、针刺、枪击）

定义：疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验NCCN癌痛指南的基本原则

•疼痛筛查和全面准确的疼痛评估•初始快速有效的止痛治疗•以阿片类药物为核心的维持治疗•针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗•健全的会诊、教育、随访机制和策略国内麻精药品在癌痛使用的障碍因素怕麻醉药品“成瘾”对疼痛治疗认识不足怕药品的不良反应怕因管理不严造成流弊犯错误因素一，怕成瘾身体依赖性(physicaldependence)亦称生理依赖性是反复用药造成的一种机体适应状态√停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现时间与所依赖药物的作用时间相关）耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短）主要表现为可以产生身体依赖性的物质：酒、镇静催眠药、阿片类精神依赖性(psychicdependence)亦称心理依赖性(psychologicaldependence)为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理学基础。？特点：一旦产生，难以祛除；产生与否与个体精神状态和用药目的相关（1）12000例:0.033％---PorterJ,JickH,1980（2）24000例：0.029％---FriedmanDP,1990（3）中国癌痛人数估算：60～70万癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率:麻醉性镇痛药依赖性防范长期使用不突然停药，采用剂量递减方法静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致“成瘾”慢性疼痛治疗，提倡使用控、缓释制剂，口服给药，按时用药，按阶梯用药等方法30%---2天后再减25%----30MG，继续口服2天后停药因素二，担心阿片类药物的不良反应阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，头晕。连续治疗5-7天后，患者通常可以对上述症状耐受积极预防阿片类药物的不良反应本院一例肠癌疼痛治疗过程时间治疗方案及疗程评价NRS评分疼痛治疗不良反应与辅助用药2009-12-31—2010-7-21C225+FOLFOX*7程PR6羟考酮控释片10mgq12h

果导和胃复安预防便秘和恶心呕吐2010-8-17—2010-10-15C225+FOLFIRI*5程SD6羟考酮控释片30mgq12h未发生不良反应，果导预防便秘2010-11-15进展外院姑息手术

6羟考酮控释片40mgq12h同上2010-12外院行姑息止痛放疗

8外院姑息放疗止痛2010-12-15--2011-3培美曲塞+奥沙利铂化疗MR7羟考酮控释片60mgq12h中度便秘，杜秘克2011-6-21Avstin+xelox过敏6羟考酮控释片120mgq12h中度便秘，杜秘克2011-7-2011-8-19Avstin+5-FUPD7羟考酮控释片180mgq12h中度便秘，杜秘克加巴喷丁0.1-0.3口服，qd2011-8-20—2011-8-27CPT-11+恩度NA9羟考酮控释片120mgq12h中度便秘，杜秘克再次入院后剂量滴定过程日期服药前NRS评分羟考酮控释片服药后NRS评分爆发痛不良反应与辅助用药2011-9-79240mgq12h22次

肌注吗啡控制爆发痛，唑脒膦酸轻度恶心、头晕、中度便秘加巴喷丁0.1-0.3口服，qd2011-9-136300mgq12h22

轻度恶心、中度便秘，非甾体药物

地塞米松加巴喷丁0.1-0.3口服，qd2011-10-106400mgq12h32中度便秘、番泻叶，唑脒膦酸2011-10-266640mgq12h2无

轻度恶心、中度便秘加巴喷丁0.1-0.3口服，qd2011-11-5-死亡8720mgq12h2无番泻叶加巴喷丁0.1-0.3口服，qd阿片类药物：防治不良反应•不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。••除便秘外，大多可耐受预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分麻精药品临床应用中的观念：规范管理和使用下充分的临床治疗阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的长期使用阿片类药物是安全的不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈麻醉药品、精神药品相关法规法律《中华人民共和国药品管理法》全国人大2001年12月1日法规《中华人民共和国药品管理法实施条例》国务院2002年9月15日《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院2005年11月1日行政规章《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫生部2005年11月14日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》卫生部《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知》卫生部、SFDA《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》卫生部指南《麻醉药品临床应用指导原则》卫生部2007年《广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南》广东省卫生厅2011年医疗机构麻醉药品管理架构1医务部门及麻醉药品管理领导小组2药学部药库、西药房3病区及手术室制度执行细则质量管理小组质控科质量管理小组法规条例中的数字：

“五专”“双人双锁”麻醉处方保留3年、精神药品处方保留2年

对癌症患者:

注射剂1次不超3天量，控释制剂不超15天量，其他剂型7天量强阿片类药物非癌性连续

使用时间暂定不超过8周处方限量门（急）诊普通病人门（急）诊癌症疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂一次常量3日常量麻，精一缓、控释制剂7日常量15天量麻、精一其他剂型3日常量7日二类精神药品7天量普通制剂原则上7（3）天用量

机构资质《印鉴卡》

卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》的通知医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内

的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品

申请《印鉴卡》的条件有相关的诊疗科目具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员有获得处方资格的执业医师有保证安全储存的设施和管理制度储存

实行专人负责、专库（柜）加锁麻、精药库：必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置药房：应当配备保险柜药房调配窗口、各病区、手术室：应当配备必要的防盗设施

处方开具门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。－《处方管理法》第21条麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

安全管理

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十四条麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录第二十五条对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七条患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量第三十条患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理制度执行中的问题医师处方格式规范化问题、一次用量与药房提供的药品最小规格不一致，出现麻醉药品的节余现象在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂，尤其是对急症抢救患者实际操作很困难麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内，由医务人员出诊至患者家中使用的规定医院执行起来难度很大患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉药品分散在民间,存在很大的安全隐患姓名：临床应用指导原则

阿片类镇痛药无极量限制：晚期癌症长期使用阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应

WHO推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛口服给药、按时、按阶梯，剂量个体化阿片类药物无封顶效应

阿片类药物长期使用无明显器官毒性

阿片类药物可个体化用药

阿片类药物剂型丰富，应用方便阿片类药物直接镇痛，副作用小

阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位阿片类药物优势慢性疼痛首选控缓释阿片类药物NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用纯阿片类药物更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显常见三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用与阿片药物耐受的病人阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。162013年NCCN对于曲马多和可待因的态度

剂量转化表中删除曲马多的换算率

曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。

可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。12

进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者

根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsitePAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害，

不适合长期用于癌痛患者化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%～80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。×癌症患者的肝功能损害情况处方适宜性点评：处方同时开具氨酚羟考酮（泰勒宁）与氨酚双氢可待因（路盖克）两种药物，两种药物中均含对乙酰氨基酚，患者一日对乙酰氨基酚用量达3300mg，超过成人日剂量上限，处方患者为69岁老年女性，处方诊断：腹水查因，使用大剂量含对乙酰氨基酚制剂时应慎重。早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少

早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛:起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；

中度疼痛:起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物；

重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征:任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)。最新进展！NEWOctober2012传统：弱阿片(如可待因\曲马多和二氢可待因)+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012

阿片类药物的维持治疗原则

癌痛规范化药物治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如: