医保稽核违规项目认定依据

医保稽核违规项目认定依据稽核科褚梦新宁德市医疗保障基金中心福鼎管理部福鼎医保

药品违规使用认定原则01福鼎医保

《社会保险法》根据《社会保险法》第二十八条的规定”符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。“福鼎医保

《医疗保障基金使用监管条例》《医疗保障基金使用监管条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。福鼎医保

《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。”福鼎医保

《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局1号令）第二十三条规定“参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。福鼎医保

定点医疗在使用药品为患者进行诊治的过程中，必须符合以上条件的药品费用才能以医保范围内费用纳入医保基金结算。

在2022年后《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》国家医疗保障局1号23条中的5个条件，特别是第二项规定的诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。福鼎医保

医疗服务价格违规认定原则02福鼎医保

相关政策依据根据《社会保险法》第二十八条的规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”《社会保险法》福鼎医保

十五条第一款“按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。《医疗保障基金使用监管条例》福鼎医保

第十八条：定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》福鼎医保

医疗耗材稽核情况03福鼎医保

普通消耗材料不得另行收费耗材对应的医疗服务项目最初定价的时候已包含耗材成本费用福鼎医保

特殊消耗性材料需要属于本统筹区的除外耗材目录或诊属于本统筹区的除外耗材目录或诊疗服务价格目录中的除外内容可另行收费的项目时方可收费。（包括医疗服务价格目录中各大类说明部分和各具体项目的除外内容的说明）本统筹区除外耗材目录诊疗服务价格目录除外内容福鼎医保

非一次性耗材不得另行收费，除非当地统筹区另有政策要求的除外。福鼎医保

一次性耗材重复使用不得收费福鼎医保

当医疗服务价格中的名称≠医保编码的名称时，查看注册证名称

只有注册名称为医疗服务价格中的名称，且注册的用途和使用证范围为其对应的诊疗项目时方可由医保基金支付0102耗材注册证福鼎医保

集采的非中选产品不超过同类中选产品的最高中选价福鼎医保

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材料的损耗设备维护成本利益的分配人员报酬财务核查福鼎医保

《医保基金使用监督管理条例》的第十六条的规定，定点机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证等资料供医保部门检查的。福鼎医保

财务核查原则被检查药品、试剂或耗材的使用量不得超过购进量使用量与进购量医院系统提取的使用量必须不小于医保