截肢康复评定讲解

1截肢康复评定大多数截肢是为挽救或延长伤病员的生命而不得已采用的手术；有时也会由于有的肢体完全丧失功能，截除后安装假肢可更有利于恢复功能而截肢。常见的截肢原因是：

(1)严重创伤：肢体血运或组织受到不可修复的破坏，包括机械损伤、烧伤、冻伤和电击伤。

(2)严重感染：包括药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染及某些长期反复发作无法根治，已引起肢体严重畸形、功能丧失，甚至可能诱发恶性肿瘤的慢性感染。

(3)肿瘤：多用于治疗恶性肿瘤；少数良性肿瘤，破坏范围很大时亦可考虑截肢。

第1页/共54页（一）截肢康复程序截肢者康复协作组由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。

第2页/共54页2.理想的康复流程①截肢前心理治疗和假肢咨询②截肢手术或非理想残肢矫治手术③残肢康复训练和并发症处理④假肢处方⑤安装临时假肢凡是开具假肢处方的医生。都应接受过有关假肢学的培训。掌握假肢的基本知识；了解各种假肢的结构原理和适应症；了解病情，从生物力学角度考虑肢体存在的缺陷和解决办法；注意病人的一般身体状况和心理状态。然后，根据所掌握的各种情况，在许多可用的假肢当中选择一种最适合病人的品种。第3页/共54页第4页/共54页第5页/共54页第6页/共54页第7页/共54页如：在选用小腿假肢时应考虑如下影响因素：（1）残肢的长度：长残肢者冬季容易感觉冷，不宜选铝小腿，（2）残肢承重能力，膝关节是否稳定：当膝关节不稳，残肢短，皮肤疤痕面积大，承重功能不好时，则应选用带金属膝关节铰链的小腿假肢。（3）年龄：老年人宜选轻便假肢；儿童的假肢应选用每年都能很容易增加小腿长度和更换残肢接受腔的假肢。（4）周围环境、职业、经济能力、维修条件：如果截肢者生活在农村，从事农业劳动选用传统假肢或实用、价廉的普及型小腿为宜，这类假肢便宜，也便于自己维修。第8页/共54页⑥临时假肢功能训练及初评⑦安装正式假肢⑧假肢适配检查⑨假肢装配后功能训练⑩终期适配检查和功能评定第9页/共54页(二)截肢者的康复评定全身状况评定残肢的评定残肢外形：以圆柱状为佳。残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。第10页/共54页第11页/共54页皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、肿胀、皱褶。残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。

关节活动度检查。肌力检查：重点检查残肢肌力。 第12页/共54页

⑦残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环不良，神经瘤等。

⑧幻肢痛：发生率约5％～10％。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。第13页/共54页(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定接受腔评定松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。对线的评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。

第14页/共54页3.悬吊能力的评定4.假肢长度小腿假肢等长；对于大腿假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定注意观察行走时有无异常步态，并分析产生的原因。第15页/共54页对线的评定第16页/共54页截肢后全身状况的评定（一）躯体状况1．一般情况如患者年龄、性别、截肢部位、原因、截肢水平、截肢时间、伤口处理情况等，特别是截肢原因。外伤引起的截肢，病人相对年轻，全身情况较好；肿瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身状况较差，给假肢安装及训练带来不利影响。2．是否存在合并伤如电击伤所致前臂截肢患者常伴臂丛神经损伤，枪弹伤所致髋离断截肢患者常伴内脏器官损伤。3．是否伴有其它系统的疾病如心脑血管疾病、糖尿病、神经精神性疾病等。4．是否伴有其它肢体功能障碍其它肢体的功能对患侧的假肢装配与训练产生显著影响，如一侧大腿截肢患者，若伴有对侧上臂截肢，由于其对称平衡功能破坏，患者无法扶拐行走，穿脱假肢也变得非常困难。第17页/共54页截肢后全身状况的评定（二）

心理状况截肢对人体造成重大创伤，尤其是外伤性截肢，患者毫无心理准备，突然的打击使患者极度痛苦、悲观绝望，甚至无法生活,不同年龄患者截肢后的心理特点不同。心理评估参阅相关章节。第18页/共54页不适合于安装假肢的情况具有以下情况的人群不适合安装假肢:体质极度衰弱；平衡与协调功能严重障碍；血液病或出血性疾病；严重心脏病；严重高血压、低血压；意识障碍或无表达意思能力；视力严重障碍；严重的精神神经性疾病，如精神病、癫痫、癔病；对树脂过敏第19页/共54页穿戴临时假肢后残肢情况的评定观察患者穿戴临时假肢后，残肢皮肤是否磨破，是否因负重而红肿、变硬，是否有皮肤过敏或皮炎，残肢有无压迫疼痛等。第20页/共54页大腿假肢的异常步态分析1.躯干侧弯假肢原因：①假肢短；②侧壁内收不充分；③内壁陡或过高；④外展对线不良。解剖原因：①外展肌无力；②外展肌挛缩；③髋痛；④残肢很短；⑤不稳定。2.外展步态假肢原因：①假肢长；②髋关节过度外展；③侧壁内收不充分；④内壁陡或过高；⑤外展对线不良。解剖原因：①外展肌挛缩；②内收组织卷皱；③不稳定。3.划圈步假肢原因：①假肢长；②膝机构过僵；③悬吊不合适；④接受腔小；⑤跖屈过度。解剖原因：①外展肌挛缩；②膝控制不良。4.内（外）侧抖动假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝机构转动不良。5.足跟着地时足旋转假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器僵硬；②足旋转不良。第21页/共54页大腿假肢的异常步态分析6.踵上升不均齐假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件松或紧。7.迈步末期碰撞假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件过紧。解剖原因：强力屈髋过度。8.足拍击地面假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器过软。9.步长不均齐假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝摩擦不足；③延伸附件松或紧。解剖原因：①髋肌无力；②髋屈曲肌挛缩；③不稳定。10.脊柱前凸假肢原因：①后沿支持不充分；②接受腔屈曲不充分。解剖原因：①髋屈曲肌挛缩；②髋伸肌无力。11.颠跳假肢原因：①假肢过长；②悬吊不合适；③膝摩擦不足；④跖屈过度；⑤接受腔小。解剖原因：①髋屈曲肌挛缩；②髋伸肌无力；③步行速度超出在滑动摩擦膝机构中调定的摩擦力。第22页/共54页小腿假肢的异常步态分析1.站立相的早期膝过度屈曲假肢原因：①跖屈不足；②足跟垫或跖缓冲器过硬；③接受腔屈曲过度；④接受腔对线太靠前；⑤袖皮带螺丝的位置太靠后。解剖原因：①膝屈曲挛缩；②股四头肌无力。2.站立相的早期膝屈曲不足假肢原因：①跖屈过度；②足跟垫或跖缓冲器过软；③接受腔屈曲不足；④接受腔对线太靠后。解剖原因：①残肢前面远端痛；②股四头肌无力；③伸肌痉挛；④膝有关节炎。3.侧挺过度假肢原因：①足安装得过度向内；②接受腔过度内收。第23页/共54页小腿假肢的异常步态分析4.内挺假肢原因：①足安装得过度靠外；②接受腔内收不足。5.站立相后期的早期屈膝减弱，在平地步行时有下斜坡的感觉假肢原因：①跖屈不足；②龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠后；③背屈挚子太软；④接受腔屈曲过度；⑤接受腔对线太靠前；⑥袖皮带螺丝位置太靠后。解剖原因：膝屈曲挛缩。6.站立相后期的延迟屈膝使在平地走路时有上斜坡的感觉假肢原因：①跖屈过度；②龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠前；③背屈挚子僵硬；④接受腔对线不良而太靠后。解剖原因：①伸肌痉挛；②膝关节炎。第24页/共54页

正式假肢的评定正式假肢又称长期假肢，是在患者残肢成熟定型之后装配的假肢。正式假肢评定的主要目的是了解：①假肢装配与使用是否达到预期康复目标；②患者能否长期依靠假肢完成日常生活活动；③能否离开假肢装配机构。第25页/共54页上肢假肢的评定评定内容检查对线是否符合生物力学要求检查假肢的长度检查假肢接受腔的适配情况检查假肢的穿脱是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的时候是否费力，是否需要牵引，穿上后取下时是否费力，是否疼痛检查是否符合处方要求检查肘关节的屈曲角度是否正常检查假肢重量是否合适检查假肢外观是否满意第26页/共54页评定方法1.穿脱是否容易2.穿上后能否舒适地在满意的范围内活动3.手部装置开闭是否满意4.假肢操作是否有效5.接受腔的位移是否正常6.伸肘时两侧肢体长度是否相等7.腕机构能否旋转，若有锁，锁是否良好8.肩、肘关节的活动情况9.外观是否满意10.假肢脱下后，结构是否良好11.脱下假肢后10min，皮肤有无瑕疵12.穿戴者是否满意第27页/共54页下肢假肢的评定下肢主要承载着跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者将失去以上功能。安装下肢假肢后整体或部分恢复站立行走功能。部分患者装上运动型假肢后可以基本上达到跑跳功能。良好的下肢假肢必须要穿着舒适，没有疼痛；假肢长度合适，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；对线符合生物力学原理；假肢关节功能基本达到正常关节功能；没有异常步态；假肢重量合适；假肢外观良好；假肢结实耐用。第28页/共54页髋离断假肢的评定——步行评定异常步态分析①假肢步长大：装配的时候接受腔前倾过大，假肢髋关节轴摩擦太小，患者习惯问题都可以出现种异常。②健肢脚后跟不着地：由于接受腔悬吊不好，接受腔前后距离太大，假肢太长，假肢膝关节不灵活等原因引起的。③假肢膝关节打软腿：接受腔对线时前移不够，膝关节前移过大，假肢膝关节稳定性不够。④假肢步长小：可能是由于髋关节不够灵活，接受腔后倾过多。接受腔和残肢之间有无活塞运动假肢的稳定情况是否良好步行时有无疼痛第29页/共54页站立评定假肢高度：以坐骨平面至地面的高度为标准，允许比健肢短1厘米左右。坐骨结节是否坐在坐骨平台上。穿着是有无压痛等不舒适感。残端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的悬吊位置是否正确髋离断是靠髂嵴悬吊接受腔对髂前上嵴、肋骨有无压迫，会阴部有无压迫。第30页/共54页坐位评定观察膝关节的位置、小腿的高度是否和健侧一致。接受腔的下缘是否合适，是否顶大腿。坐下时接受腔是否对髂嵴、髂前上嵴、耻骨有无压迫。对躯干的前曲后伸有无影响。假肢外观是否和健侧一致：检查大小腿的围长、外轮廓线是否接近健侧，检查脚尖的外旋角度是否和健侧一致。假肢膝关节、髋关节能否至少屈曲90°坐下。第31页/共54页脱下假肢评定检查残肢、髂嵴、髂前上嵴处有无皮肤破损或者发红。接受腔内是否光滑，没有粗糙感，边沿是否平滑第32页/共54页大腿假肢评定对线评定大腿假肢的对线包括工作台对线、静态对线、动态对线三种站立评定步行评定坐位评定脱下假肢评定第33页/共54页站立评定（1）高度评定：检查假肢高度和患者的实际尺寸是否合适。假肢可以比健肢低一厘米，有利于步行。（2）是否符合处方：检查制作技术是否达到处方要求、材料是否有毒或是刺激，对人体健康有无影响、假肢部件如膝关节、踝关节假脚是否符合处方、配件如包装泡沫、装饰袜是否和处方一致。（3）患者穿戴是否舒适：询问患者有无疼痛等感觉。如有要问清楚部位在什么地方以及疼痛的程度。（4）检查坐骨结节是否坐在接受腔坐骨平台上：坐骨结节的标准位置在自后壁内面偏后1.3厘米，自内壁内面偏外2.5厘米的地方。（5）检查会阴部有无压迫：出现这种情况可能是由于接受腔内侧过高或者接受腔内外径距离过小，接受腔内侧上沿翻边不标准以及坐骨平台的承重不佳都可能引起这种情况。（6）检查接受腔与残肢的适配情况：残肢是不是正确的完全的包容在接受腔里面，残肢是否有过度压迫，当假肢承重的时候检查残肢残端是否顶住接受腔底部。（7）假肢稳定性检查：站立时假脚能不能放平，患者有没有向前、后、内、外倒的感觉。第34页/共54页站立评定（8）坐骨平台、膝关节轴、假脚脚底是否水平，假脚是否外展。（9）膝关节是否打软腿，是否稳定，有无过度伸展。（10）假脚检查：假脚的高度与鞋跟高度是否基本一致，假脚后跟的弹性是否合适，假脚方向与健侧是否对称。（11）悬吊检查：假肢离开地面时是否下掉，接受腔是否过松。（12）阀门管检查：阀门密封情况是否良好，是否漏气，位置是不是在接受腔底部靠前内侧，有利于在穿戴是对残肢的牵引。（13）接受腔前、内、外的高度是否合适：一般以坐骨平台为标准，前侧比坐骨平台高2.5厘米，内侧比坐骨平台底一厘米，外侧比坐骨平台高五厘米。第35页/共54页步行评定（1）检查是否有异常步态及原因分析（2）能否顺利地上下楼梯、上下坡。（3）膝关节是否夹裤子。（4）有无不舒适感。（5）两脚的间隔是否过大。（6）是否有活塞运动。（7）外展角度是不是和健侧一致。第36页/共54页检查是否有异常步态及原因分析提髋步行：假肢高度不标准，比实际高度高、膝关节不灵活，屈曲阻力过大都可以出现这种情况步行时出现活塞运动：制作时接受腔的尺寸过大，接受腔太松，残肢能上下滑动。残肢萎缩也可以导致这种异常状况膝关节不稳定：接受腔对线时靠后、后缓冲太强、膝关节靠前、接受腔初始角度太小以及膝关节本身自锁功能缺陷都有可能腰椎前凸：患者髋关节屈曲挛缩、伸肌群肌力弱、躯干肌麻痹或者习惯问题都可以出现这种异常。另外接受腔初始屈曲角度不足、前壁支撑不够也可能引起第37页/共54页检查是否有异常步态及原因分析膝关节有撞击声：膝关节助伸装置太强、转动中心靠前、接受腔初始屈曲角度太小、机械关节的金属见的碰撞外展步态：假肢太短、接受腔内侧太高顶住会阴，外展可以避痛。接受腔外侧的支撑不够。假肢兑现不良，假肢向内倒踮脚步态：假肢太长、残肢疼痛、患者有踮脚习惯、接受腔悬吊不好有活塞运动膝关节过于稳定。第38页/共54页坐位评定（1）坐位检查小腿与地面是不是平行，脚底能否放平，脚尖是否翘起，有无内外翻，膝关节能否屈曲最少90度。（2）坐下时残肢是否从接受腔脱出，前侧是否压迫肌肉。（3）观察小腿的高度和健侧一致，大腿部的长度是否和健侧一样。（4）假肢外形和健侧是否一致。第39页/共54页脱下假肢评定（1）观察残肢有无檫伤，变色，肿胀，骨突部位有无损伤，末端有无疼痛或者破损。（2）承重部位坐骨结节是否变红，起到了承重作用。（3）接受腔的长度和残肢长度是否合适，允许比残肢长2厘米左右。（4）假肢重量是否合适大腿假肢的重量应该不超过3.5公斤。（5）患者对假肢满意度的评定第40页/共54页小腿假肢评定-站立位评定体位：两脚分开5～10厘米，双下肢均匀承重。评定内容：①假脚的外展角度和健肢外展角度是否一致；②两侧的骨盆高度是否相等；③有无内外侧的不稳定；④有无打软腿的感觉；⑤膝关节有无向后推的感觉；⑥假脚高度和鞋跟是否一致，假脚方向和健侧是否对称，鞋跟硬度是否合适；⑦假肢长度是否合适，一般情况允许比健侧短1厘米；⑧悬吊效果是否满意，假肢离开地面的时候有无明显的活塞运动；⑨接受腔前、后、内、外壁的高度是否合适，上缘修剪形状是否合适，打磨是否光滑；⑩假肢受力方式是否正确，受力面积是否够大第41页/共54页小腿假肢评定-坐位评定体位：膝关节屈曲90°。评定内容：①两侧膝关节的高度是否相等；②接受腔后缘高度是否合适，是否影响膝关节屈曲，能否屈曲90度；③假脚方向和健侧是否一致，有无内旋或者外旋；④残肢在接受腔里是否晃动，是否有压痛；⑤假脚是否有内外翻，假脚尖是否翘起；⑥大腿后肌群的通道深度是否合适。第42页/共54页小腿假肢评定

行走评定主要从前后和侧面进行观察（1）步行是否舒适。询问患者是否有疼痛感，检查是因为残端没有处理好，皮肤窜动绷着伤口痛，还是因为技术上处理不当，免荷情况不理想。（2）假脚是否与行进方向平行地摆动。（3）假脚的外旋角度和健侧是否一致，有无“内八字”或者“外八字”。（4）步行时有无异常声音。活塞运动可以引起异常声响，关节金属部件间的摩擦或者撞击也可以引起异常声音。（5）两脚步行时的步长是否一致。第43页/共54页小腿假肢评定

行走评定主要从前后和侧面进行观察（6）能否交替地上、下楼梯。上下楼梯遵循健先上患先下的原则，但是小腿假