脑卒中康复(2011版)

脑卒中康复青岛大学医学院附属医院康复医学科王强脑卒中定义指由于各种原因造成的急性脑血管循环障碍导致大脑半球或脑干局灶型神经功能缺损脑卒中分类脑卒中出血性脑血管病：脑出血；蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病：TIA

脑血栓形成脑栓塞康复基本概念所谓康复就是利用医学的、工学的、社会的、教育的、职业的等一切手段使障碍者在躯体上、精神上、经济上等各方面都得到最大程度的恢复，使之回归社会。康复团队的组成康复团队人员的分工临床医师:临床处理物理治疗师:移动，转移，上下楼梯，平衡作业治疗师：作业治疗，ADL训练，功能恢复康复护士：大小便护理，服药，全天侯护理康复团队人员的分工言语病理治疗师：交流，吞咽，语言心理治疗师：适应残疾园艺治疗师：娱乐活动及功能恢复娱乐治疗师：娱乐活动职业治疗师：重新工作脑卒中康复机制为什么脑卒中患者可以康复？

神经可塑性

中枢神经系统重组或重塑的能力

只有作业引导的运动训练才能引起大脑正确的功能重组。脑卒中康复流程从发病开始,一直过渡到急性期、恢复期、维持期,进行连贯流程的康复每天24小时，每周7天的康复脑卒中康复的流程入院→

医生检查，开处方→初级评价

→初级评价会议

→康复治疗

→中期评价会议

→继续治疗→末期评价会议

→复归社会脑卒中评估病史

体格检查

功能评估意识水平认知功能运动功能感觉功能吞咽功能言语功能心理运动功能康复重要性80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪偏瘫严重影响患者的日常生活活动PT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部脑卒中后的运动功能异常联合反应是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时,可以诱发其它部位的肌肉收缩联合反应录像共同运动是指偏瘫患者在试图完成某一活动时所引发的一种随意运动,表现为一种刻板的原始运动模式无论从事那种活动,参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的,没有选择性运动共同运动联合反应与共同运动的区别联合反应是在不同肢体发生的;而共同运动是发生在同一肢体联合反应不是随意的;共同运动是半随意的偏瘫肢体运动功能评定法（Brunnstrom法）级别上肢手下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成分，不一定引起关节运动无主动手指屈曲最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成分3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲、钩状抓握，但不能伸指①随意引起共同运动或其成分；②坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲偏瘫肢体运动功能评定法（Brunnstrom法）级别上肢手下肢4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动：①手能置于腰后部；②上肢能屈曲90°（肘伸展）；③屈肘90°，前臂能旋前旋后

能侧捏及松开拇指，手指能半随意地小范围伸展①坐位，足跟触地，踝能背屈；②坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90°偏瘫肢体运动功能评定法（Brunnstrom法）级别上肢手下肢5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动：①上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）；②上肢前平举及上举过头（肘伸展）；③肘伸展位，前臂能旋前旋后

①用手抓握，能捏圆柱状及球状物，但不熟练；②能随意全指伸开，但不能单独伸展①健腿站立，患腿可先屈膝，后伸髋；②立位，膝伸直，踝能背屈偏瘫肢体运动功能评定法（Brunnstrom法）级别上肢手下肢6级运动协调近于正常，手指指鼻无明显辩距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）①能进行各种抓握；②全范围的伸展；③可进行单个指活动，但比健侧稍差协调动作大致正常：①立位，髋能外展超过该侧骨盆所能达到的范围；②坐位下，伸直膝可内外旋下肢，同时能完成足的内外翻感觉障碍浅感觉障碍：痛温觉障碍可导致皮肤烫伤深感觉障碍：可引起平衡功能障碍共济障碍大脑性共济失调小脑性共济失调感觉性共济失调言语障碍失语：听、说、读、写构音障碍：语音形成障碍认知障碍意识障碍智力障碍：记忆力、计算力、定向力、注意力、思维能力失认症失用症吞咽障碍临床表现：流口水，喝水呛咳，食物在口腔内难以咽下等可导致：营养不良吸入性肺炎日常生活活动能力（ADL）障碍定义：日常生活活动是指一个人为独立生活必须每天反复进行、最基本的、一系列的身体的动作或活动，即衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧脑卒中患者由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存，导致日常生活活动能力障碍情绪障碍最常见脑卒中后抑郁大小便功能障碍尿失禁尿潴留便泌急性期脑卒中康复确定治疗目标

治疗计划每天至少3小时的治疗2小时的物理治疗1小时的作业治疗所有其它治疗：言语，心理，社会，职业，园艺等。预防继发损伤急性期康复：良肢位的摆放患侧卧位：头枕枕头，后背用枕头支撑；患侧上肢前伸，手心向上；患侧下肢伸展，膝关节微屈；健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上急性期康复：良肢位的摆放健侧卧位：头枕枕头；患侧上肢用枕头垫起，上举约100度；患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起；健侧肢体自由位

急性期康复：良肢位的摆放头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑；肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，下肢稍屈曲。仰卧位还可将上肢抬高急性期康复：床上翻身双手呈Bobath握手，双上肢伸直，指向天花板，然后向一侧摆动翻身急性期康复：肢体被动运动用于意识障碍或不配合的患者每个关节每个方向活动3-5次，每天2-3次训练从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位

急性期康复：诱发主动运动只要患者意识清楚并能够配合治疗，就要诱发患者的主动运动运动想象疗法肌电生物反馈急性期康复：桥式运动可缓解躯干及下肢的痉挛；训练伸髋肌力；训练腰部控制能力；提高床上生活自理能力，如易于放置尿便器、穿脱裤子等急性期康复：从仰卧位到床边坐起训练

急性期康复：坐位平衡训练1

训练者坐在其患侧，一手放在患侧腋下，另一手放在健侧腰部，将患者身体重心拉向训练者；

急性期康复：坐位平衡训练2患者坐位，治疗师在其后面坐在Bobath球上，协助患者做躯干前屈、后伸、左右侧屈等动作图片急性期康复：坐位平衡训练3患者坐位，治疗师在前面坐在PT凳上，让患者用手拍打治疗师的手掌，通过治疗师手掌在空间的位置不同，训练患者躯干前屈、后伸及旋转动作图片急性期康复：坐位平衡训练4患者坐位，治疗师抛出物体让患者用手抓住，通过治疗师向不同方向抛出物体，训练患者躯干前屈、后伸及旋转动作图片转移训练：从床转移到轮椅上1.患者坐于床沿；2.将轮椅置于患者健侧，斜对着床（成30~45度角），刹好手闸；3.用健侧上肢支撑轮椅远侧扶手，站起后以健侧下肢为轴转动身体；4.臀部对准轮椅，躯干前屈，缓缓坐下

转移训练：从轮椅上转移到床上1.身体健侧靠近床沿，轮椅斜对着床（成30－45度角），刹好手闸，移开踏板；2.用健侧肢体支撑站起，健手扶住床面，以健侧下肢为轴转动身体；3.缓缓坐到床沿上。转移训练：帮助患者向椅子或床转移1.训练者面对患者，以双膝夹抵患者双膝，将患者前臂放在训练者的肩上，双手抓住肩胛骨的内侧；2.使患者上身前倾，直至臀部离开床面；3.使患者以健足为轴转动身体，直至臀部对准椅面，让其缓缓坐下

ADL训练:穿脱衬衫、夹克衫穿:先患侧后健侧脱:先健侧后患侧ADL训练:穿套头衫先将上衣背朝上放在膝上；将患手插入衣袖，并将手伸出袖口；再将健手插入衣袖并伸出；用健手将衣服尽量往患肩上拉；然后将衣服后身部分收起并抓住；头从领口钻出；最后整理衣服ADL训练:穿脱裤子穿:先患侧后健侧脱:先健侧后患侧ADL训练:吃饭坐在桌旁，将患手放在桌面上；用健手使用饭勺或筷子进食上肢康复治疗方案的选择严重瘫痪患者护理及被动运动上肢基础训练双上肢共同训练运动想象疗法镜像疗法肌电生物反馈神经肌肉电刺激针灸轻度瘫痪患者任务导向训练肌力训练双上肢共同训练运动想象疗法强迫性运动疗法体位摆放仰卧位：肩胛骨下垫枕头，上肢伸直位或外展外旋位；下肢髋关节中立位，踝关节直立位肩胛肱骨节律Scapulohumeralrhythm上肢外展及前屈时，前30°单纯为肩关节运动以后肩关节每屈曲或外展2°，肩胛骨向上外旋转1°，形成2：1比例被动或被动主动活动从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位错误正确如何保护肩关节错误错误正确正确°如何保护患侧肩关节错误正确如何保护患侧肩关节错误正确软组织牵伸肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：肱骨内旋、内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸上肢任务导向训练用于轻度上肢瘫痪的患者以任务或作业为导向：如够物和抓握（不同方向、不同大小物体）重复训练任务要有一定难度要有操作的物体或目标双上肢同时训练

（bilateralarmtraining)每天日常生活活动大多需要双上肢参与一侧上肢瘫痪脑卒中患者严重影响患者从事需要双上肢参与的功能活动双上肢共同训练双上肢共同训练上肢肌力训练握力练习：握力计、有弹性的握力装置用弹力带练习盂肱关节的屈肌、外展肌、外旋肌、屈肘肌和伸肌手持重物练习伸腕肌和屈腕肌在够物、提物和操作过程中逐渐增加物体的重量强迫性运动治疗强迫性运动治疗（Constraint-inducedmovementtherapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转传统CIMT治疗方法每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上肢进行功能活动，共治疗14天同时对患侧肢体进行康复训练，每日进行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练CIMT治疗的三要素患者上肢的“shaping”训练对健侧上肢进行限制通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中固定前臂和手的夹板患者入选的标准入选标准（脑卒中后大约有25％患者符合此标准）腕关节伸展＞20°掌指关节伸展＞10°无严重的认知问题穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡运动想象疗法在健康人中的应用近几年神经科学方法领域的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前部及顶叶后部运动想象疗法的具体实施运动想象疗法所采取的作业有：OT训练作业中的功能性ADL训练，使用患者上肢移动木块，用患侧上肢及物及抓住杯子，用患侧上肢拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等我们的方法听录音指令镜像疗法（mirrortherapy)将一面镜子(35×35cm)矢状位放置在患者正前方非瘫痪侧上肢放在镜子前面，患侧上肢放在镜子后面镜像疗法（mirrortherapy)非瘫痪侧上肢进行腕及手指的屈曲和伸展运动患者同时看镜子，观察非瘫痪上肢的镜像瘫痪侧上肢做非瘫痪侧上肢同样的动作镜像疗法（mirrortherapy)用于脑卒中患者瘫痪上肢治疗的优点用于严重上肢瘫痪患者，与CIMT相互补充可能会改善触觉可以治疗偏侧忽略上肢运动功能训练的发展趋势上肢功能恢复较下肢功能恢复差注重患者主动参与强调任务导向训练强调重复训练强调双上肢同时训练步行功能的训练方法神经发育技术肌力训练减重平板步行训练作业导向的强化训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法神经发育技术以Bobath技术为代表抑制增高肌张力刺激低张肌肉的活动手法促进正常运动模式步行功能的其它训练神经发育技术肌力训练减重平板步行训练作业导向的强化训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法肌力训练方法：渐进性抗阻训练（progressiveresistancetraining,PRT)使用超过70%最大负荷阻力进行训练达到疲劳次数不超过10次中间有足够的休息时间逐渐增加阻力步行功能的其它训练神经发育技术肌力训练减重平板步行训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法减重平板步行训练目前的研究结果还是有争议的对于不需要辅助就能步行的患者疗效明显平板训练与地面步行仍有不同,不能进行姿势调整及视觉反馈需要治疗师辅助，应用受限步行功能的训练神经发育技术肌力训练减重平板步行训练作业导向的强化训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法作业导向步行训练方法方法患侧下肢上台阶健侧下肢上台阶患侧下肢单腿站立患侧下肢单腿站立后跖屈训练目的摆动相站立相站立相站立相作业导向步行训练方法方法向一侧迈步向一侧上台阶在足印迹上步行在平行线内步行训练目的侧方运动侧方运动增加步长减少步宽步行功能的训练神经发育技术肌力训练减重平板步行训练作业导向的强化训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法运动想象疗法运动想象疗法（mentalpractice,mentalimagery）是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域运动想象疗法对下肢功能的影响Dunsky等对慢性脑卒中患者进行了运动想象疗法方法：在家中在监督下进行，每次15—20分钟，每周3次，共6周，主要针对患侧下肢功能障碍及功能导向治疗结果：MI可以增加步速、步幅、步频及患侧下肢单腿负重时间，减少双腿支撑时间步行功能的训练神经发育技术肌力训练减重平板步行训练作业导向的强化训练神经肌肉电刺激运动想象疗法常见步态异常的训练方法偏瘫患者常见异常步态踝关节：足下垂；足内翻;对侧下肢在支撑相中期足跟抬离地面膝关节：支撑相：屈曲或过伸摆动相：不能屈曲髋/骨盆/躯干：支撑相躯干向支撑腿倾斜划圈步态偏瘫患者常见异常步态:踝关节足下垂足内翻

对侧下肢在支撑相中期足跟抬离地面健侧下肢在支撑相中期足根抬离地面录像踝关节下垂及内翻的治疗方法胫前肌群肌力训练小腿后群肌肉痉挛及挛缩的治疗方法牵张训练口服抗痉挛药物肉毒毒素局部注射及神经溶解术辅助器具和矫形器

AFO

弹力绷带胫前肌群及外翻肌肌力训练踝关节训练器神经肌肉电刺激：刺激腓骨长短肌肌电生物反馈小腿后群肌肉牵张训练方法

卧位：保持踝关节中立位站立位：踩斜板（站立架、靠墙站立）持续时间每次应该在半小时以上！每天最好能够达到3小时！小腿三头肌牵拉方法图片口服抗痉挛药物种类：巴氯芬；替扎尼定；妙纳服用方法：逐渐加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用时要逐渐停药常见副作用：镇静；无力（巴氯芬；替扎尼定）妙纳基本无副作用

神经溶解技术注射部位：胫神经和胫神经运动分支注射药物：50%—100%酒精3-7ml定位技术：低频电刺激特点：优点是廉价、在短期内可以重复使用；缺点是可以引起感觉障碍胫神经阻滞录像肉毒毒素局部注射注射肌肉：小腿后群肌注射方法：腓肠肌、比目鱼肌从小腿后面进针；胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌从侧方进针胫后肌肉毒毒素注射录像踝足矫形器（AFO）分类：主要分三大类塑料AFO金属AFO：优点是质地硬，带关节前置踝足矫形器前置踝足矫形器优点：轻便容易使用可在家中赤脚走可改善平衡功能踝足矫形器（AFO）不利因素使膝关节屈曲，稳定性下降足蹬地前行的力量下降对于严重痉挛患者AFO贴附性不好我们的研究巧用弹力绷带矫正下肢步态异常弹力绷带的作用矫正足下垂(录像)矫正足内翻(录像)弹力绷带的优点便宜实用马上见效可根据异常步态不同进行调整轻便弹力绷带的缺点严重痉挛患者效果不明显膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲原因：膝关节屈曲挛缩大于10°，腘绳肌痉挛或挛缩可导致：支撑相髋关节屈曲及踝背伸增加训练方法腘绳肌牵拉膝关节控制能力训练:在0-15°范围内屈伸腘绳肌牵拉膝关节异常2表现：支撑相膝关节过伸原因：踝跖屈肌挛缩或痉挛；股四头肌无力或痉挛机制：支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展膝过伸的训练矫正足下垂站立位膝关节在5—10°范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢膝关节控制能力训练录像膝关节异常3表现：摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足原因：伸膝肌痉挛