弥漫性轴索损伤的护理查房

弥漫性轴索损伤的护理查房李素华·6·30

重要内容1、病情简介3、护理诊断2、疾病的有关知识4、护理措施病史汇报患者：毕炳南，男，53岁。因“摔倒致伤全身多处1小时余。”于5月27日入住ICU,来时，T:36.7℃；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4：3mm，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵御，右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-），GCS评分7分。（语言1分，睁眼1分，运动5分）病史汇报患者因病情平稳，于6月7日由ICU转入我科，来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，中度发热。谁能告诉我，他究竟怎么啦辅助检查头颅CT示：弥漫性轴索损伤·外伤性蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸部CT示:肺挫伤。试验室检查5月27日，血常规汇报示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙2.03mmol/L6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6%6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L治疗措施

1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；2.低流量持续吸氧，保持呼吸道畅通按需吸痰；3.小剂量脱水降颅压；4.加强抗感染治疗，5.营养神经、营养支持、6.维持水电解酸碱平衡。有关知识定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特性的一系列病理生理变化，意识障碍是其经典临床体现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同步发生，预后极差。临床体现意识障碍DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可有中间清醒期。初期出现去脑强直和脑干症状：瞳孔变化34%-51%病人有瞳孔变化，瞳孔时大时小，光反射消失。生命体征变化呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。辅助检查CT扫描体现与临床症状不成比例，为本病特性。显示大脑半球实质内，脑干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。MRI诊断敏感性优于CT检查患者的CTA片护理诊断1.意识障碍2.气体互换受损2.清理呼吸道无效3.体温调整无效：体温过高4.营养失调：低于机体需要量5.肢体废用综合征的危险6.皮肤完整性受损的危险7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘护理基础护理

专科护理

意识障碍：与重度颅脑损伤有关（1）严密观测患者神志、瞳孔及生命体征变化。定期进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理（2）遵医嘱准时使用脱水剂，并且观测用药后的反应。（4）躁动时合适约束，并且注意观测约束部位皮肤状况。

护理评价：患者目前是模糊状态

清理呼吸道无效:痰液无法自主排出

保持呼吸道畅通，防止脑缺氧。1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

4、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。

护理评价：气道畅通无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体

温调整中枢障碍有关护理措施：1、定期测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观测降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实行脑保护。并注意防止出现并发症。护理评价：体温目前正常营养失调：低于机体需要量---禁食及

肠道功能障碍有关1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食

2、保证胃肠营养的热卡供应。3、保持输液及静脉营养的畅通。护理评价：患者现口腔进食量正常。

肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍有关1.按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10-30分钟，增进肢体血液循环2.进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬3.穿“丁”字鞋，防止足下垂护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施1、持续使用气垫床2、定期翻身3、保持床单位和被服清洁干燥。4、亲密观测皮肤状况，严格交接班，定期评估压疮危险。护理评价：未发生压疮

潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘

1、遵医嘱用药，观测体温。2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。4、亲密观测意识瞳孔生命体征及肢体活动状况，发现异常立即汇报医师处理。5、顺时针按摩腹部，增进肠蠕动。必要时，予以软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白，高热量易消化饮食。护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，大便正常。

管道护理置管时间记录观测无菌畅通固定专科护理体位，对颅脑损伤或手术的患者，予以床头抬高15～30度头偏向一侧，有助于静脉回流减轻脑水肿，减少颅内压，增长肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。康复治疗护理DAI患者倡导初期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观测、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家眷在耳边反复讲某些患者熟悉的人和事，听爱慕的音乐；予以痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即予以功能卧位，意识恢复后尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。患者现神清，生命体征平稳，呼吸道少许痰能