《抗菌药物临床应用管理办法》耐药监测与结果指导合理用药探讨

抗菌药物临床应用管理

与合理应用抗菌药物金华广福医院金寿补主要规章

●2021年“专项整治〞取得阶段性成效

●2021年“专项整治〞

在2021年根底对专科医院规定进一步细化

●抗菌药物临床应用管理应当

常态化、制度化、标准化、法制化

●2021.5.8以卫生部令84号发布

?抗菌药物临床应用管理方法?

●2021.7.19浙江省卫生厅印发

?浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录?“管理方法〞“专项整治〞要点

目的目标

通过“加强管理〞

↓

标准行为

↓

合理应用

↓

控制延缓耐药

↓

提高医疗质量

↓

保障医疗平安要点1：明确责任人

院长是医院第一责任人

分管院长是具体责任人

科主任是科室责任人要点4：限制抗菌药物品规

●三级综合性、儿童医院≤50种

●二级综合性、口腔、肿瘤医院≤35种

●妇产科医院〔妇幼保健院〕≤40种

●精神病医院≤10种

●同一通用名注射、口服剂型

各不得超过“一品二规〞

●具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物

不得重复采购

●头霉素类不得超过2个品规

●三代及四代头孢〔含复方〕

口服剂型不得超过5个品规

注射剂型不得超过8个品规

●碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规

●氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规

●深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种

●临时采购：同一通用名5次/年

超5次应讨论是否列入目录

列入目录品种数不得增加要点7：细化控制指标

●相关控制指标

①综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

〔综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院〔含妇幼保健院〕、口腔医院的标准执行〕

②口腔医院

住院患者抗菌药物使用率不超过70%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。③肿瘤医院

住院患者抗菌药物使用率不超过40%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

④儿童医院

住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下

〔按成人规定日剂量标准计算〕。⑤精神病医院

住院患者抗菌药物使用率不超过5%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

⑥妇产医院〔含妇幼保健院〕

住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

要点8：做到有样必采努力实现目标治疗

住院患者接受抗菌药物使用前

●使用限制类样本送检率不低于50%

●使用特殊类样本送检率不低于80%

标准采样及时送检标准检验要点9：实行专项处方点

●每月对25%医师处方、医嘱进行点评50份/人

●点评结果作为医师定期考核、

科室绩效考核依据

●对3次以上〔无正当理由〕出现

超常处方医师提出警告

●医师出现以下情形之一，取消处方权

1、抗菌药物考核不合格的；

2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。要点10：实行动态监测、评估、预警

●内容：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额

2、使用量、金额分别排前10位品种

3、住院患者使用率、使用强度

4、I类切口和介入诊疗预防使用率

5、特别级使用率使用强度

6、门、急诊抗菌药物各处方比例

●排名、内容公式报告异常、情况调查处理

●对象：全院、科室、个人要点11：细菌耐药监测

医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取以下相应措施：

1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。中介〔I〕：

●对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好

●对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用“高于正常剂量〞的药物进行治疗

●中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要折点

●体外试验和耐药的标准

是由所谓的“折点〞来界定的

●折点是指具体的MIC值

●折点是根据MIC的频度

细菌耐药的机制、抗菌药物的

PK/PD、临床的相关性作出的

●美国临床与实验室标准化研究所〔CLSI〕

不断根据临床资料更新折点的界定肠杆菌科菌——头孢菌素折点〔MICug/ml〕CLS12009（旧）CLS12010（新）SIRSTR头孢曲松≤816-32≥64≤12≥24头孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24头孢他啶≤816≥32≤48≥16头孢吡肟≤816≥32无变化氨曲南≤816≥32≤48≥16

折点的局限性

●由于体外药敏结果是取决于基因型的表现

●细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药

●在体外敏感的体内就不一定敏感

在经验治疗/目标治疗时

48-72h进行评估尤为重要！MDR及PDR其他定义

●多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：

对7类抗假单胞菌抗生素〔抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素〕中至少5类耐药

●如对7类抗假单胞菌抗生素均耐药，那么成为泛耐药

●药敏试验中耐药和中介均归为耐药耐药机理

主要外排膜泵基因突变

其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶

最多见G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌

仅对碳青酶烯类敏感

嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明

以外的全部抗菌药耐药

耐药机理

细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌G+和G-菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDR形成中起主导作用耐药机理

在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌那么与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。

只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及MDR的发生和开展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果临床细菌耐药对策

●寻找新抗感染药物

——新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药

●限制人以外使用

——减少对人类的影响

●加强抗菌药物的临床管理

——合理使用抗菌药物

抗菌药物临床应用指导原那么

抗菌药物临床应用专项整治

抗菌药物临床应用管理方法

●加强医院感染控制

——减少耐药菌株院内传播

●根据耐药监测轮换应用抗菌药物合理应用抗菌药物

减少耐药菌产生

抗菌药物附加损害

系指抗菌药物治疗造成的

生态负面作用

而选择出耐药菌以及

发生多重耐药细菌的感染或定植

喹诺酮类三代头孢MRSAVRE产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌〔CDAD〕MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌四代头孢碳青霉烯类抗菌药物与附加损害的相关性有研究认为：

●喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLs的危险因素

●三代头孢临床应用量占各类之首，与产ESBLs菌株产生具明显相关性

●碳青霉烯类附加损害与MDR铜绿相关且对派拉/他唑和他啶耐药显著相关及与MDR不动杆菌相关抗菌药物附加损害的时效性难辨梭状芽孢杆菌〔CDAD〕控制细菌感染延缓耐药菌产生是临床医师的职责真菌的定植和感染MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌近期附加损害〔个体患者〕处方医师关注中长期附加损害〔院内生态环境〕应引起处方医师高度重视减少抗菌药物附加损害

三措施

●控制喹诺酮类临床应用

●加强三代头孢合理应用

●碳青霉烯类保护性使用以氟喹诺酮类药物经验治疗尿路感染为例讨论

●急性单纯性上、下尿路感染

病原菌80%以上为大肠埃希菌

●复杂性尿路感染仍以大肠埃希菌多见约30-50%

●金华市中心医院细菌耐药监测〔2021年〕

ESBL+大肠埃希菌占大肠埃希菌的59.1%

对左氧、环丙耐药率接近60%

对呋喃妥因耐药率<10%中介约10%

ESBL-大肠埃希菌

对左氧、环丙耐药率分别约25%、30%

对呋喃妥因耐药率<5%中介约10%●“2021年泌尿外科指南〞

“在大肠杆菌耐药率低于10%的地区

推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案〞

●“指导原那么〞中膀胱炎、肾盂肾炎“宜选〞药物

除病原菌为铜绿假单胞菌外，没有喹诺酮类列入●结论：

尿路感染经验治疗不宜选用氟喹诺酮类

急性单纯性下尿路感染初发患者宜按“指导原那么〞

首选呋喃妥因或磷霉素口服给药疗程3-5天加强三代头孢菌素临床合理应用

三代头孢消耗量占各类抗菌药物之首

滥用不合理应用导致产ESBLs菌株逐年攀升

合理应用三代头孢已备受关注

以呼吸系统感染治疗为例开展讨论1、上呼吸道感染

临床应用三代头孢甚为多见尤为门诊

病例：诊断：上呼吸道感染

处方：注射用头孢曲松1g

5%GS250ml

用法：静滴一日一次×3病例讨论1关于诊断问题

●上呼吸道感染〔URI〕是一个统称

它包括以急性鼻窦炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、

中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等

●笼统诊断URI客观上极易为滥用抗菌药物创造条件

●不同感染部位的病原学有同有异

必需对URI作出明确的定位诊断

●凡笼统诊断为URI的处方应视为不合理处方

建议医院计算机系统在诊断目录中删除

“上呼吸道感染〞的诊断名称病例讨论2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒绝大多数为病毒感染

没有应用抗菌药物指证

●对症治疗居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或变色

仍可能病毒性鼻窦炎，无需应用抗菌药

除非这种病症持续7-10天无改善

或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反响蛋白增高等，才考虑细菌感染，在寻找感染部位的同时，加用抗菌药物病例讨论3

●咽炎和扁桃体咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎

单纯性病毒引起的无应用抗菌药物指征

●细菌性感染引起方有应用抗菌药物指征

但并非首选三代头孢，绝大多数情况下

应首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素

阿莫西林或一、二代头孢

〔市中心医院2021年耐药监测显示：肺炎链球菌对

青霉素G耐药率≤15%其他链球菌即≤5%〕

●只有急性会厌炎：由于b型流感嗜血杆菌对氨苄青霉素

耐药率较高，而本病凶险、进展较快，才将头孢三代

作为首选

●临床对“上呼吸道感染〞大量应用三代头孢是导致MRSA

产ESBLs菌株增加原因之一，应严加控制三代头孢无

指征应用2、下呼吸道感染

气管支气管炎

●本病以病毒感染多见，多数病例为自限性

●本病是仅次于上呼吸道感染〔URI〕的易容易滥用抗菌药物的疾病

●国外将本病归入咳嗽性疾病并明确其主要病原是病毒或系反响性气道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌药物指征气管支气管炎有经验应用抗菌药物的指征：

●明确为急性细菌性、肺炎支原体、衣原体感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明显加重伴痰量增多或〔和〕脓痰增多者

外周血白细胞升高者

●细菌性气管支气管首选青霉素类

肺炎支〔衣〕原体选用大环内酯类

三代头孢很少有用药指征

只有对肺炎链球菌青霉素中介

或肺克等肠杆菌科细菌感染时

才考虑选用三代头孢3、社区获得性肺炎〔CAP〕

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

青壮年、无基础疾病患者

肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

老年人或有基础疾病患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

需人院治疗、但不必收住ICU的患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等

（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类

不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等

（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素

A组常见病原体＋铜绿假单胞菌

（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

病例讨论

某男性患者65岁无高血压、糖尿病史，因“感冒〞服用中成药及“消炎药〞〔不详〕7天后流涕缓解，但发热加重、咳嗽加重、咳脓性痰、不易咳出而就诊。

检查：体温38.2℃听诊右下肺闻及湿性罗音伴痰鸣音

呼吸26次/分血压正常

血常规WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X线右下肺斑片状浸润性阴影

提示右下肺感染

拟诊社区获得性肺炎〔CAP〕收住入院住院治疗经过：

1、痰培养+药敏

2、药物治疗

①5%GS注射液250ml

注射用头孢曲松钠2g

用法：一日一次静滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次静滴

③盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次静滴病情演变：

1、经验治疗三天后，患者临床病症明显好转，

咳痰较易但仍脓性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

听诊右下肺仍闻及湿性罗音

2、入院第四天痰标本送检报告

肺炎克雷伯菌对曲松、左氧敏感

继续按原用药方案治疗

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加剧咳脓性痰、

气急、呼吸28次/分、听诊右下肺湿罗音、痰鸣音

WBC10.2×109/LN78%

病情出现反复加重，为什么？讨论：

1、继发真菌排除

2、院内获得性感染？

3、使用三代头孢、左氧5天，会不会肺炎产ESBLs

而对三代头孢、左氧耐药？

4、痰培养+药敏连续三天送检

5、调整用药方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g静滴q8h

阿米卡星0.6g静滴qd

停左氧，不推荐使用碳青霉烯类碳青霉烯类保护性使用2

●2021年金华市中心医院检出泛耐药肠杆菌科细菌69株

〔其中肺炎克雷伯菌占26%、粘质沙雷菌占28%、

奇异变形杆菌占16%、其他肠杆菌科细菌占30%〕

2021年检出泛耐药肠杆菌科细菌10株

2021年检出泛耐药肠杆菌科细菌6株

2006-2021年检出泛耐药肠杆菌科细菌0株

●大量应用碳青霉烯类药物的选择性压力下

携带耐碳青霉烯类药物的基因可能会

在不同菌之间传播更合理使用碳青霉烯

药物已摆在临床不容无视的问题●产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行

也可以向外院传播

●ESBLs细菌感染的危险因素

重症监护病房

住院日延长〔≥7d〕

机械通气、导尿管和动脉导管的