医疗保健服务授权委托协议书

医疗保健服务授权委托协议书合同编号：__________甲方（委托人）：甲方为具备完全民事行为能力的自然人/法人，身份证号/统一社会信用代码为：__________，联系地址为：__________，联系电话为：__________。乙方（受托人）：乙方为合法注册成立的医疗保健服务机构，统一社会信用代码为：__________，注册地址为：__________，联系电话为：__________。一、协议双方信息1.委托人信息甲方作为委托人，出于对自身医疗保健需求的考虑，自愿委托乙方提供相关医疗保健服务。甲方已充分了解自身的健康状况，并明确表达委托意愿。2.受托人信息乙方作为专业的医疗保健服务机构，具备提供相关医疗保健服务的资质、人员、设备和技术条件。乙方应保证其提供的服务符合国家相关法律法规、行业标准以及职业道德规范的要求。二、委托事项1.委托医疗保健服务范围包括但不限于基本医疗诊断、健康检查、疾病预防、康复护理、营养咨询等方面的服务。具体服务范围将根据甲方的健康状况和需求，在符合法律法规和乙方服务能力的前提下确定。2.委托服务具体内容（1）基本医疗诊断服务：乙方将根据甲方的症状、体征等情况，运用专业的医学知识和诊断技术，为甲方提供准确的疾病诊断服务。在诊断过程中，乙方应遵循医学常规，采用合理的检查手段，保证诊断结果的可靠性。（2）健康检查服务：定期为甲方进行全面的健康检查，包括身体各系统的检查、实验室检查（如血液、尿液等检查）、影像学检查（如X光、B超等检查）等。健康检查的项目和频率将根据甲方的年龄、性别、家族病史以及个人健康状况等因素确定。（3）疾病预防服务：根据甲方的健康风险评估结果，为甲方提供个性化的疾病预防方案。包括但不限于疫苗接种建议、生活方式调整（如饮食、运动、戒烟限酒等）指导、疾病早期筛查等服务。（4）康复护理服务：在甲方患病或受伤需要康复护理时，乙方将为甲方提供专业的康复护理服务。包括但不限于物理治疗、康复训练、心理支持等服务，以帮助甲方尽快恢复健康。（5）营养咨询服务：为甲方提供科学合理的营养咨询服务。根据甲方的身体状况、营养需求和饮食习惯，为甲方制定个性化的营养方案，包括饮食结构调整、营养素补充建议等内容。三、委托期限1.起始日期本委托协议自双方签字（盖章）之日起生效，生效日期即为委托期限的起始日期。2.终止日期（1）委托期限届满，双方未续签协议的，本协议自动终止。（2）在委托期限内，若出现以下情形之一，本协议可提前终止：a.甲方书面通知乙方解除委托关系，且经乙方同意的；b.乙方因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因，无法继续履行委托义务的；c.甲方违反本协议约定，经乙方书面通知后在合理期限内仍未改正，乙方有权解除本协议的；d.乙方违反本协议约定，经甲方书面通知后在合理期限内仍未改正，甲方有权解除本协议的。四、双方权利与义务1.委托人权利（1）甲方有权了解乙方提供医疗保健服务的资质、人员、设备等情况。（2）甲方有权要求乙方按照本协议约定的服务范围和内容提供医疗保健服务。（3）甲方有权对乙方提供的医疗保健服务提出意见和建议，若乙方的服务不符合要求，甲方有权要求乙方改进或采取补救措施。（4）甲方有权查阅、复制与自身医疗保健服务相关的病历、检查报告等资料。2.委托人义务（1）甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便乙方能够准确地提供医疗保健服务。（2）甲方应按照乙方的要求，配合进行各项检查、治疗和康复护理等服务，遵守乙方的医疗保健服务管理制度。（3）甲方应按时支付本协议约定的服务费用。（4）甲方应尊重乙方的医疗保健服务人员，不得进行侮辱、诽谤或其他侵害乙方工作人员权益的行为。3.受托人权利（1）乙方有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便为甲方提供准确的医疗保健服务。（2）乙方有权按照本协议约定的服务费用标准收取服务费用。（3）乙方有权根据甲方的健康状况和需求，调整服务内容和方式，但应提前通知甲方并取得甲方同意。（4）乙方在提供医疗保健服务过程中，有权对甲方的不配合行为进行劝阻和纠正。4.受托人义务（1）乙方应按照国家相关法律法规、行业标准以及本协议约定，为甲方提供优质、安全、有效的医疗保健服务。（2）乙方应保证其医疗保健服务人员具备相应的资质和专业能力，遵守职业道德规范，为甲方提供专业、周到的服务。（3）乙方应为甲方建立个人健康档案，妥善保管甲方的病历、检查报告等资料，保证资料的完整性和保密性。（4）乙方应定期向甲方反馈其健康状况和服务进展情况，根据甲方的需求提供健康咨询和指导服务。五、服务费用及支付方式1.服务费用标准（1）根据乙方提供的医疗保健服务项目，确定服务费用标准。具体服务费用将根据甲方选择的服务项目、服务频率以及服务难度等因素进行计算。（2）乙方应向甲方提供详细的服务费用清单，明确各项服务的收费标准和计算依据。2.费用支付方式与时间（1）甲方可选择以下支付方式：[具体支付方式，如现金、银行转账、支票等]。（2）甲方应按照以下时间支付服务费用：a.在签订本协议时，支付预付款项，预付款金额为：__________。b.按照服务进度，在每个服务周期结束后的[具体天数]内，支付当期服务费用。c.在委托期限届满时，结清全部服务费用。六、保密条款1.保密信息范围（1）双方在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私信息等均属于保密信息范围。（2）对于甲方而言，保密信息包括但不限于乙方的服务价格体系、内部管理流程、未公开的医疗技术等；对于乙方而言，保密信息包括但不限于甲方的个人健康信息、身份信息、家庭情况等。2.保密期限与责任（1）保密期限自本协议生效之日起至本协议终止后[具体年限]内。（2）任何一方违反保密条款，应向对方承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。损失赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。七、违约责任1.委托人违约责任（1）若甲方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已提供服务的费用以及违约金。（2）若甲方违反本协议约定，未如实提供个人健康信息，导致乙方提供的医疗保健服务出现差错或损害甲方健康的，甲方应自行承担相应的后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。（3）若甲方在委托期限内擅自解除本协议，应向乙方支付已提供服务费用的[具体比例]作为违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.受托人违约责任（1）若乙方未按照本协议约定的服务范围和内容提供医疗保健服务，乙方应及时采取补救措施，直至达到本协议约定的服务标准。若乙方的违约行为给甲方造成损害的，乙方应承担赔偿责任。（2）若乙方违反保密条款，泄露甲方的保密信息，乙方应按照本协议约定承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。（3）若乙方在委托期限内擅自解除本协议，应退还甲方已支付的未提供服务部分的费用，并按照已收取服务费用的[具体比例]向甲方支付违约金，同时赔偿甲方因此遭受的损失。八、协议变更与解除1.变更条件与程序（1）本协议的变更需经双方协商一致，并签订书面的协议变更补充协议。（2）在变更协议时，双方应明确变更的内容、变更的生效日期以及其他相关事项。2.解除条件与程序（1）除本协议约定的解除条件外，双方经协商一致，可以解除本协议。解除协议时，双方应签订书面的解除协议，明确解除的日期、已提供服务的费用结算、保密信息的处理等事项。（2）若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行，双方应及时通知对方，并根据实际情况协商解决协议的解除或变更事宜。九、争议解决1.协商解决（1）双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生后的[具体天数]内进行，双方应指定专人负责协商事宜。（2）在协商过程中，双方应本着平等、互利、互谅的原则，寻求解决争议的最佳方案。2.仲裁或诉讼方式（1）若协商不成，双方可以选择以下争议解决方式：a.向[具体仲裁机构]申请仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。b.向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的诉讼程序和判决结果。十、其他条款1.通知方式（1）双方在履行本协议过程中需要通知对方的，应以书面形式进行通知。书面通知可以采用挂号信、特快专递、传真、邮件等方式送达。（2）通知送达的日期以以下方式确定：a.采用挂号信或特快专递方式送达的，以收件人签收日期为送达日期；b.采用传真方式送达的，以传真发送成功并收到对方传真回复确认的日期为送达日期；c.采用邮件方式送达的，以邮件发送成功并收到对方邮件回复确认的日期为送达日期。2.协议完整性（1）本协议构成双方之间关于医疗保健服务委托事项的完整协议，取代双方之前就相同事项所达成的任何口头或书面协议。（2）本协议的任何修改、补充或变更，在双方签订书面协议后才生效。3.协议生效条件（1）本协议自双方签字（盖章