城乡居民健康档案管理规范1课件

城乡居民健康档案管理规范

孙高峰乌鲁木齐市疾病预防控制中心城乡居民健康档案管理规范2010年6月主要内容一、背景二、健康档案内容三、居民健康档案技术流程四、居民健康档案服务说明五、相关记录表说明六、讨论城乡居民健康档案管理规范2010年6月

社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。一、背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。

背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

决策管理部门

——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。

背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

社区卫生服务机构

——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。

背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

用于预测需求：

连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月总体目标——

根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范。通过居民健康档案的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。

为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月

目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。背景现状城乡居民健康档案管理规范2010年6月现状

2003年全国11个省、自治区、直辖市的708个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案,有78.7%的社区卫生服务站为居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建档率无显著性差异。背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月现状

现行健康档案的几个特点：以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月规范制定原则科学性有效性可行性规范化以人为本以健康为中心背景城乡居民健康档案管理规范2010年6月《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》

为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。城乡居民健康档案管理规范2010年6月二、健康档案内容

健康档案：是医疗卫生服务机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。城乡居民健康档案管理规范2010年6月（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描述家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。城乡居民健康档案管理规范2010年6月内涵

城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案(二)家系图（familygenogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。家系图又称为“家谱图”、“家庭树”完成一个家系图的平均时间为16分钟城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案

家系图-设计：

1、3或3代以上；

2、所有家庭成员的姓名；

3、所有家庭成员的年龄或出生日期；

4、任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；

5、家庭成员的主要疾病或问题；

6、标出在同一处居住的成员；

7、结婚和离婚日期；

8、将子女由左至右按年龄大小依次列出；

9、说明所使用的所有符号的图例；

10、简明扼要的符号。城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案

家系图-设计：

1、3或3代以上；

2、所有家庭成员的姓名；

3、所有家庭成员的年龄或出生日期；

4、任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；

5、家庭成员的主要疾病或问题；

6、标出在同一处居住的成员；

7、结婚和离婚日期；

8、将子女由左至右按年龄大小依次列出；

9、说明所使用的所有符号的图例；

10、简明扼要的符号。城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案城乡居民健康档案管理规范2010年6月家庭健康档案城乡居民健康档案管理规范2010年6月工作目标

以县（市、区）为单位，到2009年城市居民社区居民健康档案建档率达到30％，到2011年建档率≥60％，建档合格率达到95％，档案使用率≥85％，健康档案计算机管理率≥50％。城乡居民健康档案管理规范2010年6月目标人群

以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。城乡居民健康档案管理规范2010年6月三、居民健康档案技术流程城乡居民健康档案管理规范2010年6月多元化信息采集方式居民个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原则——档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检城乡居民健康档案管理规范2010年6月基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民信息卡城乡居民健康档案管理规范2010年6月社区居民健康档案管理流程图城乡居民健康档案管理规范2010年6月社区居民健康档案管理流程图（续）城乡居民健康档案管理规范2010年6月确定建档对象服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住老年人、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档城乡居民健康档案管理规范2010年6月健康评价等体检内容生活方式建立居民个人健康档案填写首页填写健康体检表填写个人基本信息表一般状况症状现存主要健康问题城乡居民健康档案管理规范2010年6月概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表建立居民个人健康档案填写服务记录表填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件

城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民健康档案的维护

——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民健康档案的维护

——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的健康问题。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的健康问题接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。城乡居民健康档案管理规范2010年6月设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力

基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民健康档案表单目录

1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡

城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民健康档案信息卡城乡居民健康档案管理规范2010年6月四、健康档案服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。城乡居民健康档案管理规范2010年6月五、填写说明与要求城乡居民健康档案管理规范2010年6月（一）健康档案填写的基本要求用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改城乡居民健康档案管理规范2010年6月健康档案填写的基本要求在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写城乡居民健康档案管理规范2010年6月

在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，ICD)。城乡居民健康档案管理规范2010年6月（二）、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；城乡居民健康档案管理规范2010年6月

第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。城乡居民健康档案管理规范2010年6月邮编：830011代码：650104区号：0991拼音：XinshiQu

新市区位于乌鲁木齐市西北部，东西长14千米，南北宽9千米。总面积143平方千米。总人口39万人（2004年）。有汉、维吾尔、回、哈萨克等38个民族。

新市区地形南窄北宽，地势南高北低。属于中温带大陆干旱气候区，温差大，寒暑变化剧烈，降水量少，冬季时间长，春秋多大风。

行政区划

新市区辖11个街道、2个乡：北京路街道、二工街道、三工街道、石油新村街道、迎宾路街道、喀什东路街道、北站街道、天津路街道、银川路街道、南纬路街道、杭州路街道、二工乡、地窝堡乡。区境内有：乌鲁木齐经济技术开发区（街道）、乌鲁木齐高新技术产业开发区。

北京路街道代码：650104001辖12个社区：北京路口社区、联建社区、北京南路社区、中营工社区、苏州路社区、贵州东路社区、京都小区社区、府友路社区、新医路社区、蜘蛛山社区、呈祥社区、阳光社区。

二工街道代码：650104002辖6个社区：江苏东路社区、河南东路社区、长青巷社区、科学北路社区、小西沟社区、长青社区。

三工街道代码：650104003辖9个社区：和平桥社区、祥和社区、三工社区、喀什西路社区、兴安社区、百园路社区、经环社区、景苑社区、汇轩园社区。

喀什东路街道代码：650104006辖9个社区：五建社区、新兴社区、铁桥社区、汇园社区、喀什东路社区、晨光社区、四平路社区、乌东站社区、文轩社区。

城乡居民健康档案管理规范2010年6月石油新村街道辖11个社区：石油新村社区、商运司社区、外运司社区、工运司社区、九家湾社区、红庙社区、阿勒泰路社区、蜘蛛山水库社区、和平渠西二社区、九家湾北社区、锦峰社区。

迎宾路街道代码：650104005辖8个社区：民航北社区、迎宾北一路社区、迎宾北二路社区、三友社区、友谊路社区、新民社区、民航南社区、东风社区。

天津路街道代码：650104009辖4个社区：天津路社区、东方社区、建新社区、兴和社区。

银川路街道代码：650104010辖12个社区：银川路社区、西八家户社区、河滩北路社区、八家户社区、鲤鱼山社区、小红桥社区、上八家户社区、锦苑社区、百信玉山苑社区、汇展园社区、天山花园社区、华源社区。

杭州路街道代码：650104012辖7个社区：振兴社区、秀林园社区、河北西路社区、长沙路社区、良园社区、育新社区、新奥社区。

南纬路街道代码：650104011辖11个社区：青海路社区、南一路社区、南二路社区、南三路社区、北一路社区、北二路社区、太原路社区、康乐社区、建业社区、北纬一路社区、西部社区。

北站东路街道代码：650104007辖3个社区：北京二路社区、迎宾路北社区、地窝堡社区。

乌鲁木齐经济技术开发区街道辖11个社区：南彩门社区、铁路花园社区、团结新村社区、科技园路社区、卫星路社区、中亚南路社区、迎宾桥社区、白石桥社区、喀什西路社区、迎宾北路社区、中亚北路社区。

高新技术开发区代码：650104400辖3个社区：天津南路社区、桂林路社区、昆明路社区。

二工乡代码：650104200辖2个行政村：三工村、百园路新村。

地窝堡乡代码：650104201辖3个行政村：丰田村、宣仁墩村、小地窝堡村。

养禽场代码：650104401城乡居民健康档案管理规范2010年6月（三）、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。城乡居民健康档案管理规范2010年6月（四）、其他

1、各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。

2、各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。

城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民健康档案信息卡城乡居民健康档案管理规范2010年6月居民个人健康档案信息卡填写说明居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称城乡居民健康档案管理规范2010年6月

其他说明：（一）、健康档案建档率的算法（常住人口）户建档率：＝已经建立居民户数／街道办事处总户数人建档率：＝已经建立居民数／街道办事处总人数城乡居民健康档案管理规范2010年6月健康档案建档率的算法（常住人口）（二）、空挂户的问题：查清空挂的户数，人数。计算：有和无空挂户两种情况下的户与人建档率。城乡居民健康档案管理规范2010年6月

（三）、健康档案的建立对象和组成内容

建立居民健康档案的对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。城乡居民健康档案管理规范2010年6月（四）、健