建筑施工企业安全生产许可证续延期申请表

—PAGE4——PAGE3—附件1申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：贵州省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：（盖章）企业法定代表人：（签名）填报日期：贵州省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表适用于贵州省建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证延期。二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、印章不全的，省住房和城乡建设厅不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。本表应打印（签名、盖章除外），不得涂改。三、“企业名称”应填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章，表中其他单位名称也应填写全称。四、“主管部门”按行政隶属关系填写。无主管部门的不填写。主管部门为行业协会的，视为无主管部门。五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。七、所附资料请按附件目录装订成册，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开装订。八、企业申请延期时，需交验证件、凭证等原件的，应提供复印件1份，并加盖法人公章。同时提交延期申请表电子版WORD文档。九、表一至表九和法定代表人声明由申请企业填写。封面上的申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由省住房和城乡建设厅填写。十、本表可在贵州住房和城乡建设厅网站())下载后用A4纸打印。企业安全生产管理机构情况表二安全生产管理机构名称安全生产管理机构负责人情况姓名专业现任职务出生年月性别联系电话职称最高学历安全生产考核合格证证书编号及有效期安全生产管理机构工作人员情况姓名性别出生年月文化程度专业身份证号码职务职称安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表不包含企业委派到施工项目现场的专职安全管理人员。项目负责人情况表三序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称注册建造师证书编号及级别安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期

专职安全生产管理人员情况表四序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表填写企业在安全生产许可证有效期内，委派到施工项目现场专职安全生产管理人员情况。

特种作业人员情况表五序号姓名工种出生年月性别特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期

承接项目情况表六序号项目名称地点工程概况项目负责人专职安全员开工日期工程进度承包形式注：1、承包形式中填写总承包或专业分包、劳务分包。专业分包应填写分包专业工程名称。2、安全生产许可证有效期内，取得中标通知书或者签订承包合同的或者已开工建设但尚未竣工验收的项目均应如实填写。3、工程概况根据工程类别如实填写，如房屋建筑工程应填写层数、建筑面积等，桥梁工程应填写结构形式、最大跨度、最大高度、桥长、桥宽等。

企业管理人员和作业人员培训考核情况表七培训考核年度培训考核对象培训方式参加教育培训人数参加考核人数考核情况备注合格人数不合格数企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业人员企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业人员企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业人员注：1、本表所指的培训教育情况是指企业对企业管理人员和作业人员的培训考核，不包含上级部门或外部培训；2、本表填报的培训考核人员应有企业培训签到表、培训教材、考核试卷、考核合格证等。3、需重新审查安全生产条件的延期申请企业，应提交该表。建筑起重机械设备检测记录情况表八序号设备名称设备注册登记编号检测单位检测日期检测有效期注：1、附贵州省建筑施工起重机械设备登记注册证书复印件。2、附安全生产许可证有效期内，设备检测合格证明复印件。3、需重新审查安全生产条件的延期申请企业，应提交该表。

公司无违法违规行为承诺书表九本人以企业法定代表人的身份郑重承诺：我公司自年月日至年月日，未受到相关行政主管部门的处罚、通报批评或不良行为记录，也无以下违法违规行为：1、超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程；2、与建设单位或企业之间相互串通投标，或以行贿等不正当手段谋取中标；3、未取得施工许可证擅自施工；4、将承包的工程转包或违法分包；5、违反国家工程建设强制性标准的；6、恶意拖欠分包企业工程款或者农民工工资的；7、隐瞒或谎报、拖延报告工程质量安全事故或破坏事故现场、阻碍对事故调查；9、承接的工程，未按《建筑起重机械备案登记办法》以及《贵州省建筑起重机械安全监督管理实施细则》等有关规定对建筑起重机械设备进行登记备案和安装检测验收等；10、承接的工程，未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》组织编制、论证或审查专项方案；11、未按有关规定对需要持证上岗的三类人员及特种作业人员做到持证上岗，未按规定对管理人员以及项目现场作业人员进行安全教育培训；12、涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让建筑业企业资质证书；13、其它违反法律、法规的行为。承诺单位（公章）法定代表人（签名）年月日（安全生产许可证有效期内，无违法违规行为的延期申请企业提交）

安全生产许可证审批情况表十初审部门意见（公章）年月日省住房和城乡建设厅审批意见（公章）年月日注：1、省交通运输厅、省水利厅、省电力监管机构直管的建筑施工企业，初审部门为省交通运输厅