作用于消化系统的药物第三十二章讲解

第三十二章

作用于消化系统的药物消化系统概述第一节治疗消化性溃疡的药物第二节消化系统功能调节药重点难点熟悉了解掌握抑制胃酸分泌药的药理作用、作用机制、临床用途、不良反应。抗酸药、止吐药和胃肠促动药的药理作用、作用机制、临床用途、不良反应。胃黏膜保护药、止泻药、导泻药和利胆药的临床应用。患者，女性，38岁，上腹部疼痛3年，时轻时重，无明显诱因近10余天加重，伴有烧心，饥饿时疼痛明显，饭后缓解，常常夜间痛醒。诊断为消化性溃疡(十二指肠溃疡）。问题：

1.该患者临床治疗原则是什么？

2.应该选用什么药物？导入案例组成：胃肠道、肝脏、胰腺和胆囊等。功能：摄入、容纳、消化食物、吸收营养、排出废物。调节：神经和激素体液系统的整合调节其分泌、吸收和运动。疾病：消化性溃疡、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘等。多为常见病、多发病。本章主要介绍：治疗消化性溃疡、消化系统功能障碍、肠运动功能障碍和胆囊疾病的药物。消化系统概述第一节抗消化性溃疡药攻击因子＞防御因子

目前认为消化性溃疡是“攻击性因子”(胃酸、胃蛋白酶的分泌、幽门螺杆茵感染)与防御或细胞保护“防御因子”(粘液分泌、HCO3-分泌、前列腺素的产生)失衡所致。药物治疗的战略是平衡二者关系。

第一节抗消化性溃疡药

主细胞壁细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘液

+HCO3—

胃酸（H+）胃蛋白酶

Normal

IncreasedAttack

Hyperacidity

Weakdefense

HP*，stress,drugs幽门螺杆菌消化性溃疡攻击性的因素增强（胃酸过多）中和胃酸的药抑制胃酸分泌的药粘膜屏障功能不良粘膜保护药感染HP抗HP的药抗消化性溃疡的药

抗酸药

胃黏膜保护药

抗幽门螺杆菌药

抑制胃酸分泌药第一节抗消化性溃疡药

抗酸药是一类弱碱性物质。口服后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。第一节抗消化性溃疡药一、抗酸药Q：理想抗酸药有哪些特点？理想的抗酸药作用迅速持久不吸收对粘膜及溃疡面有保护、收敛作用不产气不引起腹泻或便秘复方制剂抗酸药抗酸药作用比较氢氧化镁三硅酸镁氢氧化铝碳酸钙碳酸氢钠抗酸强度强弱中较强强起效时间快慢慢较快快维持时间较长较长较长较长短黏膜保护作用无有有无无收敛作用无无有有无产生CO2

无无无有有对排便的影响轻泻轻泻便秘便秘无主要抗酸药的各自特点氢氧化镁magnesiumhydroxide抗酸作用强，较快，镁离子有导泻作用，与氢氧化铝合用，相互纠正副作用。三硅酸镁magnesiumtrisilicate起效缓慢，作用持久，在胃内生成胶状二氧化硅，对溃疡具有保护作用。氢氧化铝aluminumhydroxide抗酸作用强，缓慢，持久，中和胃酸，具有收敛、止血和引起便秘作用。碳酸钙calciumcarbonate抗酸作用强，快而持久，产生CO2，促进胃泌素分泌，反跳性胃酸分泌增加。碳酸氢钠sodiumbicarbonate（小苏打）作用强，快而短暂，产生CO2

，碱血症（碱化血液和尿液）。抗酸药复方氢氧化铝片胃酸分泌机制M1CCK2H2H+-K+ATP酶K+Ca2+cAMP组胺Ach胃泌素H+pH0.8H+pH7.3Ca2+壁细胞胃腔胃酸分泌与胃壁细胞受体胃酸是由胃黏膜壁细胞分泌，壁细胞上有H2受体、Ml受体和胃泌素受体参与胃酸分泌，当这些受体分别被组胺、乙酰胆碱和胃泌素激动时，均可进一步激活胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶，即H+泵或质子泵，通过H+-K+交换，将壁细胞内大量H+转运到胃腔，使胃酸分泌增加。二、抑制胃酸分泌药主细胞壁细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘液

+HCO3—

MRH2RGRK+H+抑制胃酸分泌的药Ach组胺胃泌素H+，K+—ATP酶主细胞壁细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘液

+HCO3—

MRH2RGRK+H+抑制胃酸分泌的药Ach组胺胃泌素H+，K+—ATP酶哌仑西平雷尼替丁丙谷胺质子泵抑制剂–H2受体拮抗剂–质子泵抑制剂–抗胆碱能药物–抗胃泌素药二、抑制胃酸分泌药1.H2受体拮抗剂结构类型：咪唑类：西咪替丁、依汀替丁呋喃类：雷尼替丁噻唑类：法莫替丁、尼扎替丁哌啶类：罗沙替丁吡啶类：依可替丁抑制胃酸分泌药第一节抗消化性溃疡药【作用】本品为第一代H2受体拮抗剂，临床用于治疗胃及十二指肠溃疡等。但有抗雄性激素副作用，与雌激素受体有亲和力，长期应用可产生男子乳腺发育和阳痿等副作用。西咪替丁第一节抗消化性溃疡药第二代H2受体拮抗剂雷尼替丁对胃及十二指肠溃疡疗效高且有速效和长效的特点。临床用于治疗十二指肠溃疡、良性胃溃疡、术后溃疡等。比西咪替丁强5-8倍。第三代H2受体拮抗剂法莫替丁临床用于治疗十二指肠溃疡、性胃溃疡、术后溃疡等。作用比雷尼替丁强6-10倍第一节抗消化性溃疡药[药物相互作用]本品对肝药酶有抑制作用，可延长苯妥英钠、地西泮、华法林消除。2.胃壁细胞H+泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮他拉唑、雷贝拉唑第一节抗消化性溃疡药H+泵其功能是将H+从壁细胞内转运到胃腔中，同时将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换，盐酸最终分泌到胃内。抑制H+泵，可抑制胃酸形成的最后环节，发挥抑制胃酸分泌的作用。还具有抗HP作用【作用机制】M1CCK2H2H+-K+ATP酶K+Ca2+cAMP组胺Ach胃泌素H+pH0.8H+pH7.3Ca2+壁细胞胃腔第一节抗消化性溃疡药【临床应用】消化性溃疡、反流性食管炎、卓艾综合症等

丙谷胺可竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。并对胃粘膜有保护和促进愈合作用。但临床疗效比H2受体阻断剂差，已少用于治疗溃疡病。3.胃泌素受体阻断药第一节抗消化性溃疡药阿托品及其合成代用品：可减少胃酸分泌、解除胃肠痉挛。但在一般治疗剂量下对胃酸分泌抑制作用较弱，增大剂量则不良反应较多，较少单独应用。4.M胆碱受体阻断药哌仑西平：与引起胃酸分泌的M1胆碱受体亲和力较高，而与唾液腺、平滑肌、心房的M胆碱受体亲和力低。治疗效果与西咪替丁相仿，而不良反应轻微。第一节抗消化性溃疡药主细胞壁细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘液

+HCO3—

主细胞壁细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘液

+HCO3—

胃粘膜保护药三、胃粘膜保护药胃黏膜保护药：传统的抗酸剂如硫糖铝。较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋)能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白或氨基酸结合，形成蛋白质-铋复合物，覆盖于溃疡表面起到黏膜保护作用三、胃黏膜保护药第一节抗消化性溃疡药前列腺素衍生物前列腺素E(PGE2)及前列环素(PGI2)，有刺激胃粘液、碳酸氢盐分泌和抑制胃酸分泌作用，能防止有害因子损伤胃粘膜。三、胃黏膜保护药细胞保护作用，抑制胃酸分泌。（misoprostol）米索前列醇第一节抗消化性溃疡药商品名：舒克菲，素得。蔗糖硫酸脂的碱式铝盐，在pH<4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底部，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；与胃酶和胆汁酸结合，减少胆汁酸对胃粘膜的损伤。三、胃黏膜保护药硫糖铝第一节抗消化性溃疡药不抑制胃酸分泌，在胃液pH条件下能形成氧化铋沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护屏障而抵御胃液、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。三、胃黏膜保护药构椽酸泌钾第一节抗消化性溃疡药替普瑞酮萜烯类衍生物，增加胃黏液合成、分泌，使黏液层中的脂类含量增加，疏水性增强，防止胃液中H+回渗作用于黏膜细胞。幽门螺杆菌在胃上皮表面生长，产生多种酶及细胞毒素，能损伤粘液层、上皮细胞、胃血流功能。是胃、十二指肠溃疡的危险因素，根治此菌可明显增加溃疡愈合率，减少复发率。四、抗幽门螺杆菌药幽门螺杆菌第一节抗消化性溃疡药目前消化性溃疡的治疗方法临床采用三联(胶态次枸橼酸铋+甲硝唑+抗生素)药，可将根除率提高到80%以上。目前，世界上关注的新三药联用疗法为质子泵抑制剂加用两种抗菌剂，联用1～2周。如使用奥美拉唑20mg联用克拉霉素500mg和替硝唑1000mg治疗1周，根除率达95%，在日本抗生素主要使用阿莫西林和克拉霉素。第一节抗消化性溃疡药卓-艾综合征

卓-艾综合征又称Zollinger-Ellison综合征，1995年由Zollinger和Ellison两人发现，以严重的消化性溃疡、高胃酸分泌及非B胰岛细胞瘤为临床特征。该病可由分泌胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）或胃窦G细胞增生所致，由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型，而由后者引起的则称为Ⅰ型。约20％的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的症候群。对该病的根本治疗是切除产生胃泌素的肿瘤，对没有发现肿瘤及肿瘤不能完全切除者可用药物治疗。第一节抗消化性溃疡药患者病情及用药简介患者，女性，38岁，上腹部疼痛3年余，时轻时重，无明显诱因。近10余天加重，伴有烧心灼痛，饥饿时疼痛明显，饭后缓解，常常夜间痛醒。此患者被诊断为消化性溃疡。应用西咪替丁和甲硝唑联合用药一周后，疼痛减轻，但患者因呕吐、食欲减退而停药，停药5天后，上腹疼痛复发。用药分析与指导消化性溃疡的发病主要由于黏膜局部损伤因素（胃酸、幽门螺杆菌）和保护机制（胃黏膜屏障功能）之间平衡失调所致，患者伴有烧心，表明胃酸分泌过多，抑酸药是必须的，配伍黏膜保护药可以提高疗效，配伍抗幽门螺杆菌药可以提高治愈减少复发。因此，建议奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林三药联合应用。案例分析第二节消化功能调节药药物

作用用途注意事项稀盐酸（diluteacidhydro-chloric）增加胃液酸度，增强胃蛋白酶活性胃酸缺乏症饭前或水稀释后服用防止刺激胃黏膜胃蛋白酶（pepsin）分解蛋白质胃蛋白酶缺乏症及过量饮食引起的消化不良遇碱失效，常与稀盐酸合用胰酶（pancreatin）消化脂肪、蛋白质和淀粉胰液分泌不足引起的消化障碍同服碳酸氢钠可提高活性，肠衣片不能嚼服乳酶生（lactasinbiofermin，表飞鸣）分解糖类产生乳酸，抑制肠内腐败菌，减少发酵和产气肠内异常发酵引起的消化不良、腹胀及小儿消化不良性腹泻不宜与抗酸药、抑菌药合用，送服水温宜低于40℃干酵母（driedyeast）富含B族维生素食欲不振、消化不良和B族维生素缺乏症宜嚼服，剂量过大可致腹泻一、助消化药第2节消化功能调节药一）止吐药：H1受体阻断药茶苯海明（乘晕宁）、异丙嗪、美克洛嗪M1受体阻断药东莨菪碱D2受体阻断药甲氧氯普胺（胃复安）

多潘立酮（吗丁啉）5-HT3受体阻断药昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼二、止吐药第2节消化功能调节药三、胃肠促动药西沙必利：为5-HT4受体激动药。增加胃肠运动，加速胃的正向排空，能引起腹泻。用于胃运动减弱和各种胃轻瘫、胃肠反流性疾病、反流性食管炎、慢性自发性便秘和结肠运动减弱。甲氧氯普胺：阻断胃肠多巴胺受体，增加胃肠运动，加速胃的正向排空。可用于慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍，如恶心、呕吐等症状。新斯的明：易逆性胆碱酯酶抑制药，可用于术后腹胀气。第二代大环内脂类抗生素：能与胃肠道神经和平滑肌上的促胃动素受体结合，增强胃肠道收缩，促进胃排空。

何某，男，36岁。近三个月以来，出现上腹不适、食欲减退、反酸、嗳气等症状。于是到医院就诊，经胃镜检查后，确诊为慢性胃炎。课堂讨论：本患者可选用多潘立酮吗？它适合什么原因引起的消化不良？化疗、放疗引起的呕吐可用其治疗吗？

课堂活动参考答案：

本患者除应用抑酸剂、胃黏膜保护剂外，可以选用多潘立酮。因多潘立酮通过阻断胃肠平滑肌的多巴胺受体，从而促进胃肠蠕动，用于胃排空缓慢导致的功能性消化不良，也适用于肿瘤化疗或放疗引起的恶心、呕吐。第二节消化功能调节药四、泻药与止泻药容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠、乳果糖、甘油、植物纤维素。刺激性泻药：酚酞、比沙可啶、大黄、番泻叶。润滑性泻药：液体石蜡。一）、泻药止泻药：阿片酊、复方樟脑酊、地芬诺酯、洛哌丁胺；收敛药：鞣酸蛋白、次水杨酸铋；吸附药：药用炭、白陶土、矽炭银。二）止泻药、收敛药和吸附药由胃肠道感染造成的腹泻应对因使用抗感染药物治疗，但对腹泻剧烈而持久的患者，可适当给予止泻药对症处理以缓解腹泻症状。

陈某，男，42岁。私企公司经理，经常陪客户喝酒。上个月出现嗳气、烧心。到医院就诊，经胃镜检查后，确诊为单纯性