儿科-营养及营养障碍疾病课件

第四章营养及营养性疾病

第一节儿童营养基础

一、热量

热量(energy)是维持生命活动的能量来源，由碳水化合物、脂肪和蛋白质三类产热性营养素提供热量。

基础代谢、食物的特殊动力作用、日常活动所需和排泄的消耗

生长发育

小儿机体对热量的需要可分五个方面儿科-营养及营养障碍疾病㈠基础代谢所需

小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的５０％～６０％。

﹤1岁：55Kcal/Kg/d

1岁时：50Kcal/Kg/d

7岁时：44Kcal/Kg/d

12岁时：30Kcal/Kg/d

在清醒、安静、空腹状态下，处于20～25℃环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。

儿科-营养及营养障碍疾病㈡生长发育所需

为小儿所特有，与生长速度呈正比。能量不足，可使生长发育缓慢或停止。

１岁以内生长最快，需要量最多。

＜６个月：４０～５０Kcal/Kg/d

６～１２个月：１５～２０Kcal/Kg/d

＞1岁：５Kcal/Kg/d

青春前期又增高儿科-营养及营养障碍疾病㈢食物的特殊动力作用

摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。

三种营养素的特殊动力作用以蛋白质最高

蛋白质使基础代谢率增加３０％

脂肪使基础代谢率增加４％

碳水化合物使基础代谢率增加６％

婴儿ＳＤＡ约占总能量的７～８％

混合食物的年长儿则约占5%儿科-营养及营养障碍疾病㈣活动所需

此项能量所需与下列因素有关

身体大小

活动类别，强度和持续时间

﹤１岁活动少约需１５～２０Kcal/Kg

１２～１３岁约需３０Kcal/Kg儿科-营养及营养障碍疾病㈤排泄损失能量

食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产物也需从体内排出。

正常摄取混合食物的婴儿，这部分能量损失不超过总能量的１０％。儿科-营养及营养障碍疾病

综合上述五方面总热量需要

年龄越小，相对总热量需要越大

＜１岁１１０Kcal/Kg/d

每３岁减去１０Kcal/Kg

１５岁时约６０Kcal/Kg/d

总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良总热卡过多可致肥胖。

总结儿科-营养及营养障碍疾病二、

蛋白质

蛋白质(protein)是构成人体组织、细胞的基本物质基础，与各种生命的功能和活动紧密相关。一般情况下。供给能量不是蛋白质的主要功能

人体每天所需要的能量约１０～１５％来自蛋白质

婴儿生长迅速，蛋白质的供能比成人相对较多

人乳喂养２g/Kg/d

牛乳喂养者约需３.５g/Kg/d

植物蛋白４g/Kg/d

１岁后渐减少，至成人1.1g/Kg/d

儿科-营养及营养障碍疾病二、脂肪

脂肪(lipids)的主要功能是提供热量，协助脂溶性维生素的吸收利用，还是组成人体组织细胞的一个重要部分。如磷脂对脑和周围神经组织的生长发育很重要,固醇是体内合成激素的重要物质……

婴儿每日所需要热能35%由脂肪供给，脂肪需要量约3.5g/Kg/d。儿科-营养及营养障碍疾病三、碳水化合物

碳水化合物（carbohydrate)是人体主要的供热营养素，同时也参与构成体内许多重要物质，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。

婴儿膳食中碳水化合物所产生的能量应占总能量的50~60%。儿科-营养及营养障碍疾病四、维生素和矿物质

这些营养素的需要量不高，但是对维持正常生理功能和促进生长发育都是不可或缺的。儿童时期对这些物质的消化吸收比较差，容易出现营养素的缺乏，导致代谢失常和生长发育滞后等严重后果。

维生素（vitamins)可分为脂溶性和水溶性两类，已知至少有14种矿物质（minerals)是人体必需的，要由食物提供。儿科-营养及营养障碍疾病

五、水

水为维持生命的重要物质，体内的一切生理生化过程都需要水小儿体表面积大，对水的需要量相对较成人多，占体重70~75%，容易出现体内水平衡失调，出现脱水、电解质紊乱等临床现象儿科-营养及营养障碍疾病六、膳食纤维素吸水功能

膳食纤维素（dietaryfiber)是植物性食物中的一组多糖类碳水化合物，人类体内没有分解这类碳水化合物的酶，基本不被人体消化吸收。膳食纤维素的生理功能大致有三个方面：3

酵解功能2结合功能

预防儿童便秘、肥胖病、高血压、冠心病和糖尿病儿科-营养及营养障碍疾病第二节营养状态评价.一、临床情况

有些营养性疾病的临床表现具有一定的特异性，应特别重视，按人体部位分述如下：

*营养状况评价主要指针对个体的营养状况（nutritionalstatus)进行评价，从而为临床诊断和治疗提供依据。包括临床情况检查、膳食营养计算、体格测量和实验室测定几个方面的综合分析评价儿科-营养及营养障碍疾病⒉嘴口角炎和唇炎是维生素B2缺乏时常有的症状。

⒊舌维生素B2和烟酸缺乏时，常见舌体肥大，失去正常颜色而呈紫红色。⒋齿龈维生素C缺乏时，齿龈发炎肿胀，颜色呈暗红或紫红，极易出血严重者可见齿龈与牙齿分离甚至牙齿脱落。⒈眼睛

维生素A缺乏，在夜晚或微弱光线下视物不清，称为夜盲症；同时常有干眼症和角膜脱落细胞堆积形成的“比脱班”出现。维生素B2缺乏时眼角膜四周充血、血管增生，患儿怕光、不自主流泪，常伴有结膜炎和睑缘炎。儿科-营养及营养障碍疾病

⒎骨骼婴幼儿中维生素C缺乏常引起骨膜下出血，行动受限，称为“假性瘫痪”；维生素D缺乏可以影响儿童的骨骼生长发育，临床随年龄不同出现方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、X形腿和O形腿等表现。⒍皮肤毛囊角化是维生素A缺乏的常见体征；维生素B2缺乏则可能出现脂益性皮炎或阴囊皮炎;维生素C缺乏严重者可出现皮下出血；癞皮病皮炎是维生素PP缺乏的特异性表现。⒌颈部缺碘时可见甲状腺肿大。儿科-营养及营养障碍疾病二、膳食营养计算此种计算工作已经被电脑取代三、体格测量1、年龄-体重2、体重-身高3、年龄-身高儿科-营养及营养障碍疾病第三节婴幼儿喂养一、婴儿喂养

婴儿喂养分为母乳喂养（breast-feeding)、人工喂养（bottle-feeding)、混合喂养(mixture-feeding)三种形式（一）婴儿消化系统的特点1、口腔婴儿的颊部脂肪垫发育良好，足月新生儿可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小儿出生时唾液腺发育不良，淀粉酶含量少，也是不宜过早进食淀粉类食物的原因之一。儿科-营养及营养障碍疾病⒉食管婴儿食管壁的肌肉和弹力纤维发育不全，为发生溢乳原因之一。⒊胃呈水平状，胃容量相对较小、喷门括约肌发育不完善，而幽门括约肌发育较好，因此容易发生溢乳。⒋肠相对较长，为身长的6倍，而且游离度大，因此容易发生肠套叠。肠壁的屏障功能较差，肠道内的微生物、毒素和异种蛋白质等过敏源容易透过肠壁进入血行引起感染或致敏。⒌胰腺生后5个月以内，淀粉酶分泌少且活性低，故3个月以下小儿不宜过早添加淀粉类食物。儿科-营养及营养障碍疾病⒍肝肝脏较大，占体重4%（成人只占2%），1岁前常能在右肋下1~2cm处摸到，质地较软，而且血管丰富，含血量多，在感染和心力衰竭等情况下容易淤血肿大。⒎肠道菌群及粪便母乳喂养儿因母乳中乳糖较多，肠道菌群以乳酸杆菌为主人工喂养则以大肠杆菌为主。婴儿的粪便因此呈现不同的性状。婴儿粪便性状母乳喂养儿大便人工喂养儿大便胎粪颜色金黄色、微带绿色蛋黄色墨绿色性状黏糊或薄糊有颗粒状物质较硬，可以抖落黏糊气味酸喂蛋白质分解臭味不臭次数4~5次或更多或便秘1~2次不定

婴儿粪便性状

母乳喂养儿大便人工喂养儿大便胎粪颜色金黄色、微带绿色蛋黄色墨绿色性状黏糊或薄糊有颗粒状物质较硬，可以抖落黏糊气味酸喂蛋白质分解臭味不臭次数4~5次或更多或便秘1~2次不定

儿科-营养及营养障碍疾病（二）母乳喂养

母乳喂养：母乳是婴儿（特别是6个月以下婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养。⒈

母乳的产量和成分

乳汁的产生主要受体内神经内分泌网络的调节：

分娩后：雌激素和孕酮

催乳素抑制作用解除乳腺开始泌乳

婴儿吸吮刺激乳头、乳晕脑垂体前叶

母乳的成分随泌乳期不同而变化，一般分为四期。▲

初乳：儿科-营养及营养障碍疾病

产后5～7天的乳汁，质稠色略黄、含脂肪少，含蛋白质多，含有比较丰富的微量元素，条件性必须氨基酸和活性物质,非常适合新生儿的需要。量比较少，每次喂哺量仅１８～４５ml，每天２５０～３００ml。▲

过度乳：

产后7～3０天的乳汁，初乳逐渐向成熟乳转化，产量渐增，每日乳量500mL，脂肪含量上升而蛋白质含量下降，同时其他成分也发生变化。▲

成熟乳：

产后2～９个月的乳汁，是婴儿得到最多、时期最长的母乳。每日乳量增至７００～１０００ml。儿科-营养及营养障碍疾病▲

晚乳：

产后１０个月以后的乳汁，分泌量减少，各种营养成分也下降。母乳与牛乳的成分比较祥见表儿科-营养及营养障碍疾病

初乳过渡乳成熟乳晚乳蛋白质脂肪糖矿物质钙磷钠钾锰氯22.515.611.510.728.543.732.631.675.977.475.074.73.082.412.062.000.330.290.350.280.180.180.150.130.340.190.110.100.280.590.450.480.060.030.050.040.570.580.350.44各期人乳的成分儿科-营养及营养障碍疾病2、母乳喂养的优点※

1、营养丰富,易消化吸收

﹡母乳中的蛋白质的总量虽较少，但其中乳白蛋白多而酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易消化吸收，并且较少引起蛋白质过敏；

﹡含有较多的胱氨酸和牛黄酸，二者在新生儿和婴儿期是条件性必需氨基酸；母乳含不饱和脂肪酸较多，除了亚油酸和亚麻酸外，还含有花生四烯酸和DHA，由于新生儿不能将亚油酸转变为花生四烯酸，因此母乳更有利于小儿脑发育的营养需求；

﹡母乳中乳糖量较高，能提供较多的热卡，并有利于乳酸杆菌生长；

儿科-营养及营养障碍疾病﹡乳中淀粉酶、脂肪酶较多有助于对淀粉和脂肪的消化利用；﹡母乳的钙磷比例适宜（2：1），因此母乳喂养儿较少发生低钙血症；﹡母乳含铁较低，但吸收率较高，不易发生缺铁性贫血。⑵母乳具有增进免疫力的作用★母乳中含有SIgA，尤以初乳中为高，可结合肠道内病原体(细菌、病毒)和过敏原有抗感染和抗过敏的作用，

★并有IgG和IgM、抗体、B及T淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞，也有一定的免疫力作用，儿科-营养及营养障碍疾病★其他尚有溶菌酶、乳过氧化氢酶、补体等，可抑制细菌。含有比牛奶高的乳铁蛋白（Lactoferrin），可通过对铁的竞争，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌等细菌生长，有抗感染作用。

★还含双歧因子（bifidusfacter）锌、维生素B12可促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。⑶母乳几乎为无菌食品，直接喂哺，即方便又卫生

有利于小儿智力发育，使婴儿感情上亲近母亲。当母乳喂养时对婴儿的爱护，怀抱和皮肤的接触，对婴儿的智力情绪发展和定型母婴间的骨肉情感有重要作用，并对触觉发育有利。⑷增进母子感情儿科-营养及营养障碍疾病

⑸母乳喂养对母亲也有利

产后哺乳可以刺激子宫收缩，有利于子宫复原；哺乳期母亲的月经可以推迟，有一定的避孕作用。儿科-营养及营养障碍疾病3、母乳喂养的方法

⑴开始时间正常分娩的健康母亲在生后半个小时即可开奶。新生儿的吸吮是促进母乳分泌的最好方法，因此开奶后不宜给新生儿添加牛奶或其他代乳品，使得新生儿反复多次吸吮乳房促进母乳迅速增加。⑵哺乳姿势儿科-营养及营养障碍疾病（3）喂养方法

开奶后数周内哺乳时间可以不固定，按小儿需要喂哺，多数小儿会逐渐建立自己的进食规律，初始一般为1～2h一次，以后递进为2～3h一次，最后延伸为3～4h一次。3个月后夜间睡眠时间延长，可省去夜间喂奶一次，每天哺乳约6次。母乳不多者应让小儿先吸空一侧乳房，再吸另一侧，下一次则从此侧开始，如此有利于两侧乳房轮流吸空。母乳多者吸吮一侧已可满足乳儿需要，可以两侧轮流喂哺。一般喂哺时间不超过20min，以小儿吃饱为度。哺乳完毕后应将小儿直抱，用手轻拍小儿背部，将哺乳时吸入的空气排出，以防益乳。儿科-营养及营养障碍疾病⒋断乳（weaning）

★随着小儿年龄增长，母乳的质与量都不能继续满足小儿所需；★同时小儿的消化功能已经逐渐发育完善，可以适应母乳外的其他食物，从流质转为半固体和固体食物；★必须通过添加辅食训练小儿的咀嚼和吞咽功能，使小儿适应和习惯半固体和固体食物。

生后4～5个月时开始添加辅食，以后渐减少母乳次数，增加辅食次数，最后自然而然断奶。骤然断奶常使儿童不能适应而导致营养不良。一般到9～12个月龄就可断奶。最迟到1岁半。儿科-营养及营养障碍疾病㈢

、人工喂养

1、人工喂养的食品(1)、牛奶是最常用的代乳品

蛋白质：较人乳高，但以酪蛋白为主，易在胃中形成较大的凝块，不易消化；

由于各种原因使得母亲不能亲自以母乳喂养小儿，只能采用动物乳类（如牛、羊、马等）、乳制品或代乳品（如米、面、蛋）喂养小儿，称为人工喂养。

含矿物质较多，容易中和胃酸影响消化，并增加肾脏的溶质负荷，由于牛乳的某些缺欠，在调制时要注意以下几点：

含饱和脂肪酸较多，脂肪球较大又缺乏脂肪酶，也不易消化；儿科-营养及营养障碍疾病

①牛乳中乳糖含量较低，需要加糖5%~10%以满足能量的供给;

②鲜牛乳需煮沸后才能喂哺小儿，煮沸即能消毒又能使乳凝块变小，易于消化也不易发生过敏。③2周内新生儿应在牛奶中加水稀释，以减轻消化道和肾脏的负荷，牛奶和水的比例为2:1（体积比），以后渐增加牛奶至3:1、4:1，第二个月可以吃全奶。

根据婴儿每天所需的总热量和总液量来计算奶量。例如：4M体重6㎏能量110Kcal/Kg/d660Kcal液量150ml/Kg/d900ml900ml-660ml=240ml须再补水240ml

儿科-营养及营养障碍疾病⑵其他兽乳

羊乳的蛋白质和脂肪均较牛乳多，脂肪球较小，易消化。羊乳的缺点在于含叶酸和维生素B12少，长期喂养可发生巨幼红细胞性贫血，应注意补充叶酸和维生素。⑶乳制品①配方乳（infantformulas）主要特点是：调整牛奶中某些成分，如酪蛋白、无机盐等，使之适合婴儿的消化能力和肾功能；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖，强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D，β胡萝卜素和微量元素铁、锌等，使其营养成分尽量接近于“人乳”。儿科-营养及营养障碍疾病②全脂奶粉为鲜牛奶经加热蒸发、喷雾干燥等工艺后制备成粉末状。使用时按重量(1︰8)或体积(1︰4)加入温开水。全脂奶粉的成分基本同鲜牛奶，但乳凝块较小，挥发性脂酸也较少，不宜污染，便于运输保存。

③脱脂奶粉将牛乳中脂肪几乎全部脱去或部分脱去，即为全脱脂或半脱脂奶粉。此种奶粉为治疗性奶粉，适用于消化功能低下或腹泻儿童，不宜长期喂养小儿，以免造成营养不良。

④酸牛乳在鲜牛乳中加入双歧杆菌等益生菌发酵制备而成，其具有促进乳糖、脂肪和蛋白质消化吸收，宜于肠道益生菌的生长，有利于肠道上皮细胞生长修复等优点。不仅适用于腹泻患儿和消化功能弱的小儿，对于健康儿童也是良好的乳类食品。儿科-营养及营养障碍疾病⑤代乳品豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳或乳类用以喂养婴儿，称为代乳品。⒉人工喂养的方法婴儿的人工喂养一般用奶瓶为宜，橡皮或塑料制作奶头的开孔大小应视小儿的吸吮和吞咽能力而定。哺乳时应抱起婴儿置半坐位，完毕后拍背同母乳喂养。奶瓶的乳头须充满奶液以防小儿吸入空气。每次哺乳时间约为15～20min，每天喂奶次数与母乳喂养相同。在配置奶液和哺乳后应注意用具的清洗和消毒，一般用开水煮沸进行消毒即可。儿科-营养及营养障碍疾病㈣混合喂养

因母乳不足或乳母因故不能按时提供母乳喂养时，加喂乳制品、代乳品等其他食品称为混合喂养。具体可分为两种：1补授法：因母乳不够，在按时哺母乳后再加其他食品补足的称为补授法。采用补授法时应每次让小儿将两侧乳房吸空，以促进母乳分泌。2代授法：乳母因故不能给小儿喂奶，以其他食品代替一次或数次母乳的称为代授法。采用代授法时，应嘱乳母按时挤出或用吸奶器排空乳汁，以免影响乳汁分泌。儿科-营养及营养障碍疾病㈤辅食添加

辅食添加（weaningfoodaddition）是一个过程，其作用不仅补偿了母乳或人工喂养中的缺欠，也借此建立和培养了小儿的饮食行为和习惯。辅食添加与断奶的过程相互交叉重合，二者作用的相辅相成保证了婴儿的正常生长发育需求。⒈添加的目的

①首先是补充人乳营养的不足，人乳中某些婴儿所需的营养素尚不够，如每升人乳只含维生素B10.1mg，而婴儿每天需要0.3~0.4mg，维生素C虽然随母亲的营养而不同，但大多不能满足婴儿的需要；无论母乳还是牛乳，维生素D的含量都较低；同样，铁的含量也比较低；因此需要通过辅食加以补充。儿科-营养及营养障碍疾病

②添加辅食也为断乳做准备，随着年龄增长，小儿的消化功能逐渐完善，乳牙萌出，从哺乳阶段过渡到进食半流质、到半固体阶段，直到接近成人饮食，因此必须逐渐添加辅食；培养饮食习惯和行为，使小儿能适应从乳汁到成人膳食的重大改变。⒉添加辅食品的原则●从少量到多量●从稀到少即从流质到半流质到固体●从细到粗如青菜汁、菜泥、碎菜，以适应孩子吞咽和咀嚼能力●从一种到多种，习惯一种再加一种，不要在1~2天内增加2~3种。

儿科-营养及营养障碍疾病●要在小儿身体健康消化功能正常的情况下进行，不要急于求成，如一次没有添加成功，应过一天再给，开始添加某种辅助食品时小儿可能会用舌头把食物顶出，这是正常的保护反应，要有耐心，应多次反复至接受。

儿科-营养及营养障碍疾病㈡⒊辅食添加的顺序

月龄

添加的辅食

供给的营养素

1~3个月鲜果汁青菜水