《医疗机构安宁疗护服务规范》

ICS FORMTEXT03.080.99CCSFORMTEXTA12FORMTEXT     T/DGSYYJKFORMTEXTXXXXX—FORMTEXTXXXXFORMTEXT     医疗机构安宁疗护服务规范FORMTEXTSpecificationofhospicecareservicesinhealthcaresettings（征求意见稿）FORMTEXT     FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施东莞市医养健康协会   发布T/DGSYYJKXXXXX—XXXX医疗机构安宁疗护服务规范范围本文件规定了医疗机构安宁疗护服务的术语和定义、服务原则、服务对象、服务形式、基本要求、服务内容、服务流程、服务评价与改进。本文件适用于医疗机构在门诊、病房或病区提供的安宁疗护服务。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1安宁疗护为疾病终末期或老年患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。服务原则开展安宁疗护服务应遵循以下原则：以疾病终末期或老年患者及其家属为中心。以患者自愿、尊重患者、平等公正为导向。为患者提供缓和、舒适、安全、有效的服务。以多学科协作模式进行。服务对象安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内；有安宁疗护服务需求，患者或家属同意接受服务约定或协议。服务形式安宁疗护服务形式包括门诊服务和住院服务。门诊服务：接受咨询、病情评估、开具药品、护理指导、人文关怀、健康教育等。住院服务：医疗机构应开设安宁疗护病房/病床；有条件的医疗机构以多学科团队（MTD）方式为患者及其近亲属提供服务，为其他科室患者及其近亲属以会诊方式提供服务。基本要求场所场地、设施设备要求安宁疗护中心要求安宁疗护中心为独立医疗机构，按原国家卫生计生委《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）标准要求执行。二级及以上医院安宁疗护病区要求临床科室要求二级及以上综合医院、中医医院、专科医院、老年病医院、康复医院等，医院临床科室至少设内科、疼痛科、临终关怀科。床位设置

应根据当地实际需求和医院资金情况，并兼顾发展等设立安宁疗护住院病区，设置床位总数应不少于20张。

病区及病房配置安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、关怀室（告别室）、医务人员办公室、配膳室、沐浴室和日常活动场所等功能区域。

安宁疗护病区建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求。病房每床净使用面积不少于5m2，每床间距不少于1.5m。两人以上房间，每床间应当设有帷幕或隔帘，以利于保护患者隐私。每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置。每个病房应当设置卫生间，卫生间地面应当满足无障碍和防滑的要求。病区设有独立洗澡间，配备扶手、紧急呼叫装置。充分考虑临终患者的特殊性，配备相适应的洗澡设施、移动患者设施和防滑倒等安全防护措施。设有室内、室外活动等区域，且应当符合无障碍设计要求。患者活动区域和走廊两侧应当设扶手，房门应当方便轮椅、平车进出；功能检查用房、理疗用房应当设无障碍通道。设有关怀室（告别室），考虑民俗、传统文化需要，尊重民族习惯，体现人性、人道、关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要的设施。

根据医院实际情况，尽量病房家庭化：病房宽敞明亮，室内装修及布置家庭化，如多种色彩的墙壁，床单、被服色彩和图案明快，增加个人物品及个性化装饰品，提供公共炊事设备及清洗间，花园式家庭或露台，供临终患者适当的室外活动及沐浴阳光。病房每床单元基本装备，应当与二级医院相同。

应当有与开展的诊疗业务相应的其他设备。

病区基本设施设备医院应当设有药剂管理、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病案管理等部门。医学影像、临床检验及消毒供应服务等，可以由医院其它科室提供或由签订协议的其他具备合法资质机构提供。

安宁疗护住院病区至少配置听诊器、血压计、温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、血氧饱和度监测仪、超声雾化机、血糖检测仪、

监护仪、简易呼吸器、输液泵、微量注射泵、镇痛泵、相关康复设备、安宁疗护综合评估设备、轮椅、患者转运车及其他开展诊疗活动相应的设备。基层医疗机构安宁疗护病区（床位）要求临床科室要求基层医疗机构包括一级医院、社区卫生服务中心、护理院等，医疗机构临床科室至少设内科、临终关怀科。应与二级及以上医院建立安宁疗护联合体，有相关医疗专家支持团队。床位设置设置床位不少于10张。病房配置应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、关怀室（告别室）、医务人员办公室、沐浴室和日常活动场所等功能区域。室内、外活动区域应当符合无障碍设计要求。病房每床净使用面积不少于5m2，每床间距不少于1.0m。两人以上房间，每床间应当设有帷幕或隔帘，以利于保护患者隐私。每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置。

设有关怀室（告别室），考虑民俗、传统文化需要，尊重民族习惯，体现人性、人道、关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要的设施。根据医院实际情况，尽量病房家庭化：病房宽敞明亮，室内装修及布置家庭化，如多种色彩的墙壁，床单、被服色彩和图案明快，增加个人物品及个性化装饰品。病房基本设施设备至少配备听诊器、血压计、温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、给氧装置、吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、血糖检测仪、简易呼吸器、轮椅、患者转运车及其他开展诊疗活动相应的设备。人员要求服务团队各医疗机构应组建以医生、护士为核心的团队从事安宁疗护服务，可根据实际配备适当的社会工作者、药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医师、护理员及志愿者等人员。各岗位职能见表1。岗位职能执业医师负责疾病终末期或老年临终患者的全程诊疗管理；负责患者上门建床、入院和转诊；动态评估患者，制定诊疗计划；控制疼痛等不适症状；提供咨询；对团队成员进行技术指导等。执业护士协助执业医师开展疾病终末期或老年临终患者诊疗管理；提供上门建床、入院、转诊、照护、舒缓治疗咨询；开展症状控制护理、舒适护理；动态评估患者，制定照护计划；缓解并支持患者和家属生理、情感问题；开展丧亲护理，包括尸体护理和家属情感支持等。MDT团队协助责任医护人员，提供多专科的会诊及医疗帮助，以控制不适症状，改善临终状态。社会工作者负责协调患者及家属与医护人员的沟通；参与医护团队的常规查房和病例讨论；为患者及家属提供人文关怀，帮助患者尽可能实现临终愿望；开展对患者及家属的生命教育，协助组织召开家庭会议，协助磋商与疾病相关的家庭问题；协助患者及家属申请其他公共服务，如申请医疗保险、贫困经济补助等；对家属开展哀伤辅导；指导和培训志愿者等。药剂师负责用药管理；提供治疗和控制症状的用药指导。营养师负责根据患者病情、年龄、身体等情况，制定饮食方案，推荐饮食搭配和营养供给；对患者及家属提供饮食营养知识教育和咨询。心理（治疗）咨询师负责评估患者及家属的心理状况；缓解心理问题，舒缓压力；缓解安宁疗护团队人员的心理压力。康复治疗师提供进行多层次的物理疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫治等舒适治疗。中医师用中医药方法为患者提供症状控制、舒适照护等服务，为患者提供中医养生、保健知识。护理员负责陪伴患者实施各项检查及治疗；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备与喂食等；协助患者开展简易肢体运动，并实施适宜按摩。志愿者负责关怀、倾听及陪伴患者；为患者读报或代写书信；协助患者心愿完成；协助患者洗头、洗澡等；组织患者相互沟通、交流；鼓励患者参与适当的文化娱乐活动。音乐治疗师、芳香治疗师等可通过不同方式调节患者情绪，提供舒适照顾，减轻患者和家属的压力。人员配置安宁疗护中心要求安宁疗护中心的人员配置，按原国家卫生计生委《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）标准要求执行。二级及以上医院安宁疗护病区要求每10张床位至少配备1名执业医师（根据收治对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题）。二级医院病区负责人由中级职称及以上医师担任，三级医院病区负责人由副高职称及以上医师担任。安宁疗护病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护士。每10张床至少配备4名护士，并按照与护士1:2的比例配备护理员。需配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、社会工作者及志愿服务等人员。

基层医疗机构安宁疗护病区（床位）要求每10张床位至少配备1名执业（助理）医师。病区负责人由高年资（大于3年）住院医师及以上职称医师担任。每10张床至少配备4名护士，并按照与护士1:1的比例配备护理员。可根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、社会工作者及志愿服务等人员。服务内容症状控制与管理包括对疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状的评估和治疗，以及提供相应的药物和非药物治疗。舒缓护理服务提供针对患者症状的护理服务，如伤口护理、管道护理、皮肤护理等，以及提供舒适的环境和适宜的护理措施。心理疏导与精神照护为患者提供心理支持，帮助他们应对疾病带来的情绪压力，包括心理咨询、心理治疗、冥想、放松训练等。患者家属照护指导教育和指导家属如何照顾患者，提供必要的护理知识和技能培训，以及情感支持。哀伤辅导和死亡教育为患者及其家属提供关于死亡的教育，帮助他们理解和准备面对临终过程，以及提供哀伤辅导和支持。社会资源协调协调社会资源，如联系社区服务、慈善组织、志愿者等，为患者提供必要的社会支持。社工服务社会工作者为患者和家属提供社会、法律、经济等方面的咨询和支持，协助处理与疾病相关的社会问题。宗教与精神支持根据患者的信仰和需求，提供宗教或精神上的慰藉和指导，包括宗教仪式、祈祷、灵性关怀等。善后服务尊重患者的遗愿，协助家属处理后事，包括遗体护理、告别仪式的安排等。服务流程流程安宁疗护服务流程包括登记、识别、收治、评估、疗护和转介。登记疾病终末期、老年患者或其家属提出申请，或医护人员结合临床症状提出建议，经相关医疗机构的执业医师、患者及家属协商确定，由患者及家属选择安宁疗护服务机构和服务方式，并预约登记。识别安宁疗护识别是由执业医师依据病史和收治条件对患者进行判断，运用卡氏功能评分量表（KPS）初步评估患者功能状态，运用姑息功能量表（PPS）评估预期生存期。住院安宁疗护服务对象应达到以下识别结果：KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）评估预期生存期不大于3个月。收治收治标准主要包括以下几种情况：恶性肿瘤：证实广泛转移、侵袭的证据，症状加重、实验室指标显示持续恶化；PPS（姑息功能评价量表）功能分级评分≤70%，提示功能状态受损。大脑病变：痴呆（阿尔茨海默病）、帕金森病、脑萎缩、脑梗塞、脑出血、脑退化性病变；FAST评分第7级（不能说话、运动、意识丧失）合并疾病或脏器、功能受损，濒临死亡，BMI<22kg/㎡，PPS<40%。终末期心脏疾病（心脏衰竭）：经利尿剂及血管扩张药治疗后好转，或静息状态下出现心绞痛，对标准的硝酸酯类治疗无效，且放弃或不适宜行有创操作；在静息状态下反复出现心力衰竭症状，NYHA心功能IV级；需要辅助治疗：药物无效的室上性或室性心律失常、心脏骤停史、复苏或不明原因的晕厥、心源性脑栓塞、合并HIV感染、射血分数≤20％。终末期肺病（包括慢性阻塞性肺病及肺部其它疾病）：静息状态下呼吸困难，对支气管扩张剂反应差或无反应，活动能力下降；因肺部感染或呼吸衰竭急诊或入院频率增加，呼吸室内空气时存在低氧血症或高碳酸血症；需对肺心病及继发的右心衰竭进行辅助治疗，6个月内体重下降≥10％,静息状态下心动过速。急、慢性肾衰：不再进行透析或肾移植；GRF<10ml/min(糖尿病患者＜15ml/min)血清肌酐＞707.3μmol/L,糖尿病患者＞707.3μmol/L；急性肾功能不全需要对并存疾病进行支持治疗，如恶心肿瘤、慢性肺病、进展期心脏病、进展期肝病；慢性肾功能不全需要近期其他支持治疗：尿毒症少尿（＜400ml/24h),顽固性高钾血症（＞7mmol/L),对治疗无反应，尿毒症性心包炎、肝肾综合征。末期运动神经元病患者：重症肌无力、“渐冻症”、进行性肌萎缩；呼吸肌无力合并肺部感染、多器官功能衰竭。慢性肝病及肝硬化：肝癌、肝硬化、肝功能衰竭；肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的肝功能失代偿。经识别达到收治标准的，执业医师应综合评估患者及其家属的需求、家庭环境、经济状况等，确定安宁疗护服务的形式（居家、门诊和住院）。开展安宁疗护服务的机构应向患者或家属发放《安宁疗护告患者（家属）书》，并签署《安宁疗护协议书（知情同意书）》。非安宁疗护床位的住院患者安宁疗护服务，可参照执行。评估安宁疗护评估由执业医师、注册护士和社会工作者共同完成。安宁疗护患者在收治后需进行以下评估：机体功能状态评估：采用卡式功能状态评分量表(KPS)对患者的机体功能进行评估。疼痛评估：采用简明疼痛评估量表（BPI）对患者进行全面疼痛的评估。日常生活活动能力评估：采用Barthel指数评定量表评估患者的实际生活自理能力情况。癌症患者可采用肿瘤病人生活质量评分量表（QualityofLife,QOL）进行评估。皮肤压力性损伤（压疮）风险评估：根据实际情况采用Braden压力性损伤（压疮）风险评估量表对患者的压疮风险进行评估。跌倒或坠床风险评估：采用跌倒/坠床风险评估量表对患者的跌倒或坠床风险进行评估。误吸风险评估：有吞咽障碍的患者采用标准吞咽功能评估量表（SSA）对患者的误吸风险进行评估。营养风险及营养不良风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查表或营养不良风险筛查量表MNA-SF对患者的营养风险及营养不良风险进行评估。生存期评估：采用卡式功能状态评分量表(KPS)、中国预后量表（ChPS）对患者的预后生存期进行评估。认知功能评估：采用简易智力状态评估量表(MiniCog)和认知状态评价量表(MMSE)对患者的认知功能进行评估。心理痛苦评估：采用心理痛苦温度计及心理评估单对患者的心理状况进行评估。社会支持评估：采用社会支持评定量表(SSRS)对患者的社会支持情况进行评估。精神需求评估：采用精神健康量表对患者的精神需求及焦虑情况情况进