护理不良事件分析与对策

护理平安与不良事件的报告与分析2021.1今天共同探讨几个方面的问题：1、护理平安的定义2、不良事件的定义3、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策护理平安的定义护理平安是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件不可预防的不良事件：正确的医疗造成的不可预防的伤害可预防的不良事件：医疗中未被阻止的过失或设备事故造成的伤害目的。

标准护理平安〔不良〕事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和平安隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量防止不良后果。护理不良事件上报程序1、一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报?护理不良事件报告单?上报护理部。2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报?护理不良事件报告单?。

报告形式1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写?护理不良事件报告单?上报护理部。下例情况属于护理不良事件吗？

1)

口服药错发，但能及时发现，未造成后果。

2)

静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。

3)

留取标本：时间延误，但没影响检验结果。

4)

病人发生压疮：Ⅰ度压疮。

5)

执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？1)

口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

2)

静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm；造成病人痛苦，但无严重后果。

3)

留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。

4)

病人发生压疮：Ⅱ度压疮。

5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

我院1-6月护理不良事件的分类输液相关？管路滑脱10例给药错误4例标本采集错误1例跌倒、坠床2例医嘱处理错误4例压疮？烫伤1例针刺伤？其他3例〔一次性物品过期、自杀倾向等〕我院7-12月护理不良事件管道滑脱3例给药错误8例发生在我们身边的事管道滑脱13例：其中：胃管意外拔管7例，尿管意外拔管4例，PICC1例，气管切开1例内科上报9例，外科1例，专护3例发生在我们身边的事处理医嘱错误福松10mgqod转抄为qd患者0.9%盐水100ml转抄为250ml发生在我们身边的事标本采集错误患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次性采血管，导致再次给病人抽血，造成一定的痛苦发生在我们身边的事烫伤：患者寒战，家属用热水袋保暖，造成病人小腿烫伤，立即对症处理，皮肤外表发红，未出现水泡，未造成严重后果。发生在我们身边的事跌倒2例：.患者起床小便，不慎跌倒，额头有一淤血〔另一患者有皮肤裂伤〕，护士接到通知后，及时通知值班医生。发生在我们身边的事给药错误1.错把早晨的药于晚上服用2.漏忘发药3.药房把全天麻发成天麻，护士未查对出，病人服后无不良反响4.因为医嘱处理错误，导致多服用2次苦甘冲剂发生在我们身边的事护士长在清理库房时发现一次性针灸针过期，而病房一直在使用发生在我们身边的事患者周乐观，将体温表咬碎，欲自杀，导致口腔粘膜损伤发生在他们身边的事有疑问的医嘱应询问医生后执行：〔1〕责任护士在护理某危重患者时，接到医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士工作较忙，印象中该患者一个小时前好似已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行了。但是过了一个小时左右，该护士突然发现患者心电监护上心电图波形有高血钾的表现，立即喊来床位医生。询问后才发现患者确实是口服了两次氯化钾，第一次医嘱是值班医生下的，当时下的口头医嘱，忘记补在医嘱单上。该患者经过积极抢救，没有生命危险。发生在他们身边的事〔2〕值班医生为患者下达临时医嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护士接到医嘱后，发现西地兰是应该稀释后静注的，赶紧去询问值班医生，该医生才发现是自己马虎大意下错了医嘱。案例简介：患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid〔处理医嘱不正确〕，治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。原因分析〔1〕在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。〔2〕医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。〔3〕责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握案例简介：患者女，84岁，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予留置导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。置管次日患者突发烦躁，自行将导尿管拔出原因分析1〕患者突发烦躁，未及时采取措施2〕护士巡视病房时，未及时排除患者平安隐患3〕气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固不良事件发生的原因与特点分析一、未严格执行查对制度给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，平安意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。二、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。三、未认真对患者进行评估我院2021年度发生的由于护理人员对患者评估缺乏而采取相应防范措施造成的不良事件2起，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。有关研究说明：不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低〔52.54％职称为护士〕。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。

五、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。

六、由于低年资、低职称护士较多，工作经验缺乏，责任心不强，对一些专科知识、根本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，平安意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

七、平安意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现平安隐患

八、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

九、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。

减少护理不良反响的对策一、严格执行查对制度严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有平安意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原那么，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)三、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问〔病人或家属〕，一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。四、加强教育培训护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士根本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为标准和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理平安。五、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最正确备用状态。

六、各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。七、提高护士平安防范意识，对一些特殊用药一定要有平安警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

八、严格执行护理不良事件主动上报制度：