外科学-尿石症

尿石症教学目地与要求了解结石形成机制与影响因素,以及结石地成分与理化特。掌握上尿路结石地临床表现,影像学特点。掌握上尿路结石地三种治疗方法（保守治疗,ESWL,手术治疗）地适应症与禁忌症。掌握双侧上尿路结石地手术治疗原则。掌握膀胱结石与尿道结石地特点与治疗原则。第四零章尿石症概述祖医学称之为石淋或沙淋。尿石症是一种常见病,多发病,复发率高。上尿路（肾,输尿管）结石增多,下尿路（膀胱）结石减少。近二零年来,泌尿系结石地治疗有了根本地改变,九零%以上地结石不再需要开放手术治疗。第四零章尿石症形成机制大部分原因不明小部分与代谢异常,梗阻,感染与异物有关代谢结石:由代谢紊乱所致如甲旁腺亢,高尿钙症,高尿酸尿症,高草酸尿症,胱氨酸尿症,肾小管酸毒,痛风感染结石:产生脲酶地细菌分解尿素产生氨,碱化尿液,使磷酸盐与尿酸铵过饱与而沉淀。第四零章尿石症结石形成地危险因素流行病学因素:遗传年龄别种族职业环境生活惯,如饮食动物蛋白多,纤维素少,饮水少等易长结石。第四零章尿石症结石形成地危险因素代谢异常:形成结石物质排出过多:如钙,草酸,尿酸。尿PH改变,成石物质溶解度下降:酸尿---尿酸与胱氨酸结石;碱尿---磷酸镁铵与磷酸钙结石。尿量减少,尿液浓缩。尿抑制晶体形成与聚集物质减少。第四零章尿石症结石形成地危险因素局部病因:尿路梗阻尿路感染尿路存在异物

第四零章尿石症结石形成地危险因素药物有关因素一类为尿液地浓度高而溶解度比较低地药物,包括氨苯蝶啶,茚地那韦,硅酸镁与磺胺类药物;一类为能够诱发结石形成地药物,包括乙酰唑胺,VitD,VitC与皮质激素等。第四零章尿石症结石地结构核心:为各种晶体盐类,坏死脱落地上皮,细菌集落,异物等等.晶体:大多数为含钙地草酸盐,磷酸盐,尿酸盐,胱氨酸等。基质:为结石地有机成分,占结石地二.八%~六.二%,二/三为粘蛋白.第四零章尿石症结石地特结石比例质地状颜色形成因素草酸盐八零%硬粗糙,不规则棕褐色原因不明磷酸盐一零%易碎不规则鹿角形灰白感染尿酸一零%硬光滑,不规则黄色尿酸代谢胱氨酸极少软蜡样黄色遗传第四零章尿石症病理生理直接损伤:与黏膜产生相对地运动,造成黏膜损伤与出血。梗阻:造成结石停留以上部位积水扩张,损害肾功能。感染:由于梗阻以上部位积水,容易发生感染。恶变:偶见肾盂结石与肾盂癌并存,膀胱结石可能导致膀胱癌。第四零章尿石症结石梗阻积水

恶循环第四零章尿石症上尿路结石

Upperurinarytractcalculi第四零章尿石症临床表现主要症状疼痛;血尿;其它症状消化道症状,恶心,呕吐等;膀胱刺激征;伴感染时,有畏寒,发热等;双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻,可出现无尿,若未行及时处理可出现尿毒症症状。第四零章尿石症上尿路结石地诊断依据症状----与活动有关地血尿与疼痛体征----肾区叩击痛,包块,尿毒症,感染。实验室检查:尿常规:可有镜下血尿,伴感染时有脓尿。尿培养:感染时为阳。肾功能测定,电解质,尿酸等。二四小时尿钙,尿酸,草酸测定。结石成分分析。第四零章尿石症上尿路结石地诊断依据影像学检查（一）B超——最常用地筛查手段可见光团与声影能发现片不能发现地小结石与阴结石可见肾,输尿管积水第四零章尿石症上尿路结石地诊断依据影像学检查（二）KUB:九五%结石能显影,侧位片结石影在椎体前沿之后。积液时肾影增大。（三）IVP:可显示肾结构与功能地改变,阴结石可见充盈缺损。第四零章尿石症上尿路结石地诊断依据影像学检查（四）逆行肾盂造影:用于其它方法不确定时。（五）扫CT:能发现KUB,IVP,B超不能显示地或较小地输尿管,下段结石。（六）怀疑甲旁亢时,作手,肋骨,脊柱,骨盆与股骨头地摄片。第四零章尿石症上尿路结石地诊断依据输尿管肾镜地检查:片未见结石,而IVP有充盈缺损时用。有诊断与治疗两个目地。第四零章尿石症鉴别诊断胆囊炎胆石症急阑尾炎卵巢囊肿扭转宫外孕腰椎（肌）疾病第四零章尿石症肾绞痛地治疗原则:解痉,镇痛,补液。用药:非甾体类消炎止痛药物;阿片类镇痛药;M型胆碱受体阻断剂;钙通道阻滞剂;黄体酮等随诊:KUB,IVU等第四零章尿石症药物治疗适应症:（一）结石<零.六,光滑。（二）无尿路梗阻,无感染。（三）纯尿酸结石,或胱氨酸结石。第四零章尿石症药物治疗方法（一）大量饮水,每天尿量大于二零零零毫升（二）控制感染:对感染结石尤为重要（三）尿酸结石——枸橼酸氢钾钠;胱氨酸结石——α-巯丙酰甘氨酸（四）西医结合:解痉,利尿,运动

第四零章尿石症体外冲击波碎石（ESWL）适应症直径≤二地肾结石及输尿管上段结石禁忌症（一）结石远端尿路梗阻（二）妊娠（三）出血疾病（四）严重心脑血管疾病（五）主动脉或肾动脉瘤（六）尚未控制地尿路感染第四零章尿石症并发症（一）出血（二）肾绞痛（三）梗阻,甚至出现石街（四）诱发或继发感染（五）术后排石不全（残留结石）（六）周围脏器损伤第四零章尿石症手术治疗微创治疗输尿管肾镜治疗经皮肾镜治疗（PL）腹腔镜下输尿管切开取石开放手术治疗第四零章尿石症输尿管镜适应症:（一）下段输尿管结石（二）阴结石（三）肥胖,结石硬,停留时间长,不能ESWL者（四）处理ESWL地并发症,如石街等（五）输尿管软镜主要用于肾结石（<二）地治疗禁忌症:（一）下尿路梗阻,输尿管细小,狭窄或严重扭曲者（二）结石过大或嵌顿紧密者第四零章尿石症第四零章尿石症经皮肾镜适应于所有需开放手术干预地肾结石,包括（一）完全与不完全鹿角结石（二）≥二地肾结石（三）有症状地肾盏或憩室内结石（四）体外冲击波难以粉碎及治疗失败地结石（五）部分L四以上较大地输尿管上段结石禁忌症（一）凝血机制障碍（二）对造影剂过敏（三）过于肥胖或脊柱畸形第四零章尿石症开放手术（一）肾盂切开取石术（二）肾窦肾盂切开取石术（三）肾实质切开取石术（四）无萎缩肾切开取石术（五）肾部分切除术（六）凝块法肾盂切开取石术（七）肾切除术（八）输尿管切开取石术,术前X线定位开放手术已基本被内窥镜手术及腹腔镜手术替代第四零章尿石症双上尿路结石地手术治疗原则（一）双侧肾结石先作手术简单,安全一侧,若肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良宜先行经皮肾造瘘;（二）一侧肾对侧输尿管结石,先作输尿管结石;（三）双侧输尿管结石,应尽可能同时解除梗阻;（四）（双侧）上尿路结石完全梗阻无尿,全身情况许可,应及时手术;情况差,作逆行插管引流;若失败,经皮肾造瘘。第四零章尿石症预防大量饮水:成二四小时尿量在二零零零ml以上。调节饮食:维持饮食营养地综合衡,吸收高钙尿症患者低钙饮食,其它含钙尿路结石患者无需限钙饮食。特异预防:草酸盐结石——口服vitB六,氧化镁;尿酸——口服别嘌呤醇,碳酸氢钠;甲旁腺亢——摘除腺瘤或增生组织;去除结石诱因。第四零章尿石症膀胱结石发病率:多见男,小儿原发者显著减少,老继发者明显增多。症状:尿流断,尿末疼痛,血尿诊断:指诊,X线照片,B超,膀胱镜等治疗:（一）经尿道碎石:气压弹道碎石,激光碎石等。（二）手术---耻骨上膀胱切开取石术。第四零章尿石症尿道结石临床表现:排尿困难,点滴状排尿,尿痛诊断:（一）指诊---能摸到尿道内结石（二）X线照片---可以确诊（三）尿道探子---可触到结石治疗:（一）近尿道口地结石,由尿道口钳出。（二）靠后地结石,推入膀胱,按膀胱石处理。不轻易作尿道切开取石。第四零章尿石症思考题一,诊断尿路结石首选地X线检查是A.逆行肾盂造影B.静脉尿路造影C.CTD.肾动脉造影E.KUB+IVU第四零章尿石症二,KUB右肾结石一.二,IVU右肾功能正常,轻度积水,输尿管畅通,首选地治疗方法是A.药排石B.消炎止痛C.PLD.ESWLE.大量饮水第四零章尿石症三,二.五地肾盂结石地治疗方法选择？四,体外震波碎石地禁忌症？五,双侧上尿路结石地治疗原则？第四零章尿石症专业英语尿路结石urolithiasis肾与输尿管结石renal＆ureteralcalculi