ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

急性胸痛病例之——

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例资料患者：全炳瑞，男，72岁。主诉：心前区及后背疼痛2小时。现病史：患者2小时前生气后自觉心前区及后背疼痛，无心慌，无胸闷，无恶心呕吐。自服速效救心丸后至市中区就诊，行ECG示“室性前壁心梗”，给予拜阿司匹林300mgpo

st。为求进一步治疗，入我院。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认食物药物过敏史。体格检查：肺部（-），未及啰音，HR84次/min，BP154/95mmHg。可能的诊断急性心肌梗死？心绞痛？急性心包炎？J波综合征？可能诊断1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心电图表现：鉴别诊断

2.不稳定型心绞痛鉴别诊断

2.不稳定型心绞痛心电图表现：ST段压低和（或）T波倒置鉴别诊断

2.不稳定型心绞痛——变异型心绞痛由冠脉痉挛引发，静息时发生，常在午夜至上午8时之间，无明显诱因，历时数十秒到30分钟。发作时心电图显示：ST段呈弓背向下型抬高，并涉及临近两个以上的导联，伴对应导联ST段压低，缓解后ST段迅速恢复正常。变异型心绞痛的心肌标志物不高。鉴别诊断

3.J波综合征早期复极综合征：心电图表现：J波或J点抬高，V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高，伴直立宽大的T波绝大多数为良性临床表现，属于正常心电图变异，多见于健康男青年或运动员。J波ST段T波鉴别诊断

3.J波综合征Brugada综合征：心电图表现：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴T波倒置。伴致死性室性心律失常或心脏猝死或家族史具有遗传异质性的心脏电紊乱疾病J波T波ST段鉴别诊断

4.急性心包炎心前区疼痛持久而剧烈，与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，可放射至颈部、左肩、左臂、左肩胛区。体格检查常伴心包摩擦音和心包积液。心电图表现：所有导联（除aVR和V1导联ST段压低）ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立胸部X片显示，心包积液“烧瓶样”心初步医嘱

病危绝对卧床吸氧，心电监护5%GS250ml10%KCl5mlRI4Uivdrip

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希麦舒180mg尿激酶200U辅助检查：ECG、血常规、心梗三项、凝血系列NS100ml杜玛2gNS250ml谷红ivdripbidstivdripbidst病例资料

辅助检查：心电图显示I、V2-V6导联ST段弓背向上抬高，V1-V3、aVR导联出现异常Q波。初步诊断根据以上检查结果，结合病史，考虑为：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前间壁）：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合症，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高和继之出现的心肌坏死标记物的释放有关。诊断标准一、临床表现：1.诱因剧烈运动、创伤、情绪波动等。患者有生气诱因。2.先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。病史未提及。3.疼痛患者心前区及后背疼痛。4.全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭、低血压和休克等。患者行心电图检查有“急性前壁心梗”，余未提及。5.体征可正常。病史未提及阳性体征初步诊断诊断标准二、心电图：心电图显示I、V2-V6导联ST段弓背向上抬高，V1-V3、aVR导联出现异常Q波。初步诊断诊断标准二、心电图：心肌梗死的心电图定位诊断：依据坏死区导联的异常Q波。前间壁：V1-V3前壁：V3-V5侧壁：I、aVL、V5、V6下壁：II、III、aVF（V3R-V4RST段抬高合并右室）广泛前壁：V1-V5初步诊断诊断标准三、血清心肌标志物：心肌酶起病高峰恢复CK-MB4-6h16-24h3-4dCK4-6h16-24h 3-4dAST6-12h24-48h 3-6dcTnI4-6h24h7-10dcTnT

3-4h2-5d10-14d肌红蛋白2h12h24-48h急诊救治

李宝明抗血小板药物

所有ACS患者均应使用抗血小板治疗环氧化酶抑制剂（阿司匹林）：起始负荷剂量300mg（非肠溶制剂或咀嚼片），以后改用长期服用小剂量75~100mg/d维持腺苷二酸受体阻断剂（氯吡格雷）：行急症PCI术者，氯吡格雷负荷量可选用300mg~600mg血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（阿昔单抗）：阿昔单抗静注冲击量0.25mg/kg，然后10μg/(kg·h)静滴主要辅助介入治疗环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：对阿司匹林不能耐受或禁忌者可用西洛唑替代替阿司匹林，与氯吡格雷连用抗凝药物

无论是否采用再灌注治疗，均应给予抗凝治疗药物的选择视再灌注治疗方案而异右室心肌梗死的处理特点治疗宜补充血容量，从而增高心排出量和动脉压在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压纠正，24小时内可给予3~6L液体如肺楔牙达15mmHg即立即停止，如此时低血压未能纠正，可用正性肌力药物不能用硝酸脂类药和利尿剂，这些药可降低前负荷从而减少心排出量引起严重的低血压伴有房室传导阻滞是，可予以临时起搏急诊溶栓适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证（1）胸痛符合AMI（2）相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞（3）发病6小时以内者，最佳时间是3小时以内。若6~24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者可考虑溶栓治疗（4）年龄＜75（1）有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外患者（2）已知的颅内肿瘤（3）活动性内脏出血（月经除外）（4）可疑主动脉夹层（1）2~4周内做过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后，或有外伤史者（2）不能实施压迫的血管穿刺（3）未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）（4）对扩容和升压药无反应的休克（5）妊娠（6）感染性心内膜炎（7）二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者（8）糖尿病合并视网膜病变者（9）出血性疾病或有出血倾向者，已在抗凝治疗中（10）2~4周内有内脏出血，或活动性消化溃疡急诊溶栓治疗方案

多选静脉注射给药，冠脉内给药只用于介入性诊治过程中并发的冠脉内血栓栓塞，剂量常用全身静脉给药量的一半

尿激酶（UK）：30分钟内静滴100万~150万单位链激酶（SK）：150万单位静滴，60分钟内滴完重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）：100mg90分钟内静脉给予，先静注15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内在给予35mgTNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）：40mg静脉一次性注入，无需静脉滴注抗凝药物用UK和SK（非选择性溶栓剂）溶栓治疗：6~12小时后开始给予LMWH皮下注射用r-tPA和葡激酶等选择性溶栓剂治疗：溶栓前先给予5000U肝素冲击量，然后700~1000U/h肝素持续静滴24~48h，以出血时间延长2倍为基准调整肝素用量，亦可选择LMWH，如伊诺肝素，首先静脉推注30mg，然后以1mh/kg的剂量皮下注射，每1