原发性结直肠癌同时性肝转移的处理

原发性结直肠癌同时性肝转移的处理南昌大学第二附属医院肝胆胰外科余新大约40%的结直肠癌患者通过根治术处理原发病灶后6个月后会发生肝转移，这些被称为异时性肝转移大约15%的结直肠癌患者在确诊时就发现有肝脏转移的影像学证据，这些被称为同时性肝转移

简介

简介同时性病变比异时性病变有较差的预后，因为有更强侵袭性的生物学特性，如：肿瘤多多发，存在于多叶，肿瘤更大，从而导致最终无法切除原发性疾病半年内结直肠癌肝转移在生物学上表现为同时性病变尽管存在分歧，同时和异时性病变是以类似的方式手术治疗经典的策略是序贯切除术，即手术切除原发肿瘤

辅助化疗的

肝切除术在某些情况下，应用逆向序贯方法：首先切除肝脏病灶，然后进行原发灶的治疗在晚期直肠癌中，肝脏病变是导致预后不良的主要原因，从而避免不必要的直肠手术.这种方法已显示患者可以获益这一类患者应当进行多学科讨论，包括外科肿瘤学专家、内科肿瘤学专家和影像科医生JAmCollSurg

2010Jun;210(6):934-41

简介全面描述疾病的范围和分布至关重要所有计划进行根治性治疗的病人都应接受：胸部、腹部和盆腔的CT扫描肝脏MRI扫描PETCT为了检测其他肝外病变在直肠原发性的情况下进行MRI检查.未经治疗五年生存率仅有3%只有手术干预才能提供长期治愈的可能性，生存率在37%-58%手术病例的选择以前认为不可能手术的标准：如3个以上的肝脏病灶、左右肝病变以及肝外的病变现在都不再是禁忌可控的浆膜病变患者，腹膜后淋巴结病甚至是最大限度的减瘤手术都可获得13-15%的治愈率在化疗时代，只要患者的原发性疾病得到适当控制，能够保证足够的肝脏残留量（没有肝硬化或其它潜在肝疾病的患者，保留≥20%总肝容积，有严重脂肪化或化疗病人应>30%，肝硬化病人应>40%）和足够的流入和流出道支持，均可以通过肝切除使患者获益手术病例的选择门静脉栓塞的应用、化疗的缩小、射频消融和两期肝切除术增加了合格患者的比例，使得很多患者拥有手术机会由于大多数患者术后可能出现严重的并发症，这将对手术的决策，时机和策略产生影响，因此多学科诊疗至关重要手术病例的选择影像学评估:MRI,CTPETCT边界/不能切除的肝脏病变胃肠和肝胆外科等多学科评估RAS检测，然后选择适合化疗药物和/或单克隆药物治疗（4-6周期）可切除的肝脏病变手术策略重新评估进展化疗有效重新评估R0切除可能切缘可能阳性二线化疗或姑息治疗12%-40%病例可以转化为可切除联合单克隆抗体的使用可以增加效果OS几乎与具有初始可切除病变的患者相当手术策略考虑同时切除使用化疗或单克隆药物后6周进行手术同时切除手术策略化疗方案化疗方案应对患者预先存在的肝病进行评估伊立替康可诱发脂肪性肝炎，纤维化甚至肝硬化奥沙利铂可能导致窦性损伤和肝内静脉闭塞性疾病。

因此，术前如怀疑有肝脏损害，应进行未来残留肝脏的经皮活检术前规划结直肠癌根治和肝切除应尽可能同时进行切除肝脏尽量使用CUSA如果同时切除完成，则首先切除原发肿瘤如果原发手术中注意到任何复杂的情况，那么肝切除术可以推迟以后进行.在肝切除术中，需要考虑的是使用术中超声来识别病变，程度和解剖关系.如果外科手术无法覆盖所有病变，那么使用微波消融清除剩余病灶手术病例分享一

病例分享二

主诉：体检发现肝占位1周。2004年因“输尿管结石”行“输尿管取石术”，2008年因“1.右肾结石，2.右肾严重积水”行“右肾切除术”有高血压病史40年，有“心脏早搏”病史10余年，有乙肝病史（小三阳）10余年，

许某，女，76岁，入院时间：2016-11

临床病例资料

影像资料

影像资料

影像资料——结肠镜病理15-18cm

影像资料肝肿瘤病理免疫组化（肝）浸润性癌。（肝）转移性腺癌，中分化，来源于肠。癌细胞：CEA(+)、CK7(-)、CK19(+)、CK20(+)、Villin(+)、CDX2(+)、PMS2(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、MLH1(+)、Ki-67约60%(+)。注：肠原发灶和肝转移灶免疫标记一致，且提示为MSS临床病历资料

影像资料分期：cT3N0

M1

，IVa

期

临床诊断诊断：直肠癌伴同时性肝转移CALGB80405：与FOLFOX+贝伐珠单抗相比，一线FOLFOX+西妥昔单抗使RAS野生型mCRC患者中位OS显著延长7.5个月1.VenookA,etal.ASCO2014(AbstractLBA3)2.LenzHJ,etalESMO2014（Abstractno.501O）OSKRAS野生型1RAS野生型230.1

个月26.9

个月HR0.9

(95%CI0.7–1.0)p=0.09OS32.5

个月29.0

个月HR0.86

(95%CI0.6-1.1)p=0.2─西妥昔单抗

+FOLFIRI(n=198)─贝伐珠单抗

+FOLFIRI(n=192)开始治疗后时间（月）─

西妥昔单抗+FOLFIRI(n=426)─

贝伐珠单抗+FOLFIRI(n=409)开始治疗后时间（月）NCCN指南因为本研究数据重新推荐西妥昔单抗联合FOLFOX用于KRAS/NRAS野生型mCRC患者的一线治疗肿瘤大小为技术障碍的左半结肠肝转移，西妥昔单抗应是转化治疗的靶向首选原发肿瘤部位与靶向药物的反应率(ORR)原发肿瘤部位ORR，%FOLFIRI+西妥昔单抗FOLFIRI+贝伐珠单抗RightSide52.6%50%LeftSide68.8%61.7%V。Heinemann,etal.2016ESMOOral.治疗策略——西妥昔单抗+mFOLFOX6×4周期

影像资料—化疗后评估

治疗策略2——结肠癌原发灶及肝转移同时性切除2017-3-1在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术+肝部分切除术术后病理：术后分期：pT3

N1M1

，IVa

期

治疗策略2——结肠癌原发灶及肝转移同时性切除同时性切除术后影像及CEA变化

2017-3-31同时性切除术后影像及CEA变化

2017-3-31下一步治疗？继续化疗：西妥昔单抗+mFOLFOX6×3周期

2017.4.25结束随访中治疗策略3——继续围手术期化疗SCLM（Syn