护用药理学81讲解

护用药理学第十四章

利尿药及脱水药【学习目标】掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、甘露醇的药理作用、用途、不良反应及注意事项；了解其它利尿药、脱水药的特点。

初步具有根据呋塞米、甘露醇的药理作用、用途、不良反应及注意事项制定护理措施及对患者、家属进行相关护理宣教的能力。

第十四章利尿药及脱水药

【学习内容】第一节利尿药一、利尿药的分类二、常用利尿药第二节脱水药第十四章利尿药及脱水药第一节利尿药利尿药（diuretics）是一类作用于肾，能增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。尿生成基本过程：（血浆）肾小球毛细血管肾小囊肾盂肾小球滤过肾小管和集合管重吸收与分泌（原尿）（180L/d）（1-2L/d）（终尿）第一节利尿药利尿药的作用部位在哪里？肾小球滤过？正常人：原尿180L/d，重吸收约99%，终尿约1.8L/d，↓但：如果重吸收降至98%，则终尿量将增至2L/d比如：强心苷、氨茶碱增加肾小球滤过，但增加尿量不明显200L/d↑3.6L/d故：重吸收减少，可明显增加尿量

利尿药：重吸收↓→尿量↑，

Na+重吸收↓→水重吸收↓→尿量↑HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位K+K+Na+Cl第一节利尿药一、利尿药的分类分类代表药主要机制高效能利尿药（袢利尿药）_钾利尿药中效能利尿药低效能利尿药_钾利尿药第一节利尿药一、利尿药的分类分类代表药主要机制高效能利尿药（袢利尿药）呋塞米布美他尼抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体排钾利尿药中效能利尿药噻嗪类抑制远曲小管近段Na+-Cl-同向转运体低效能利尿药螺内酯拮抗醛固酮，抑制远曲小管远段和集合管Na+-K+交换保钾利尿药氨苯蝶啶抑制远曲小管远段和集合管Na+-K+交换第一节利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）【药动学特点】

口服易吸收，生物利用度50%～70%，20～30分钟起效，1～2小时达高峰，作用持续6～8小时；静脉注射5分钟后生效，1小时达高峰，作用持续4～6小时。

第一节利尿药【药理作用】1.利尿作用

抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质部的Na+-K+-2Cl-同向转运系统降低了肾脏的稀释功能和浓缩功能起效快，作用强，维持时间短尿中Na+、Cl-、Ca2+、K+、Mg2+、HCO3-的排出增多2.扩血管作用

扩张肾血管，增加肾血流量扩张全身静脉，降低前负荷和肺楔压

排钾利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）第一节利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）【用途】1.治疗严重水肿一般多用于其他利尿药无效的严重水肿。2.治疗急性肺水肿和脑水肿

急性肺水肿首选。伴有心衰的脑水肿首选呋塞米。3.治疗心功能不全

4.预防急性肾功能衰竭

5.促进毒物排泄6.其他

治疗高钙血症、高钾血症及抗利尿激素分泌过多症等。与强心苷类药物同用时，应严密监测血钾水平和心律！【不良反应及注意事项】1.水与电解质紊乱

低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等，低血钾症最为常见。当低血钾与低血镁同时存在时，应纠正低血镁。2.耳毒性

肾功能不全患者或与其他有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素等合用时更易发生。3.胃肠道反应宜饭后服用4.其他过敏反应、高尿酸血症。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用第一节利尿药应严密监测血钾浓度加服留钾利尿药痛风患者禁用（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）“五低一高一毒性”第一节利尿药【护理要点提示】1.用药前

①应清楚用药目的；②应清楚患者是否患有严重肾功能不全、严重肝功能不全、糖尿病、高尿酸血症或痛风病史、胰腺炎或此病史、红斑狼疮、前列腺肥大等病症，如有，应建议医生慎用该药；③应询问患者是否对该药有过敏史或对磺胺药和噻嗪类利尿药有过敏史，如有，应建议医生慎用该药；④应清楚患者是否正在应用强心苷类药物或有室性心律失常，是否正在应用氨基糖苷类抗生素以及其它有耳毒性的药物；（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）第一节利尿药【护理要点提示】1.用药前

⑤应清楚患者是否怀孕，如怀孕，尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用；⑥应清楚低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症的早期临床症状；⑦合理确定给药时间，如果病情允许，尽量避开患者正常睡眠时间，以保障患者睡眠不受干扰；⑧为患者准备好能测量尿液的容器，并要求患者及家属准确测量、记录排尿量和进水量；⑨提醒患者及家属本药利尿作用迅速、强大，事先做好排便准备，以免遗尿；⑩嘱咐患者用药期间多食含钾丰富的食物如香蕉、鱼、肉等。（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）第一节利尿药【护理要点提示】2.用药期间

①遵医嘱用药；②应严密监测患者的电解质、血压、脉搏，详细记录进出机体的液体量，能及时发现患者水与电解质紊乱的早期症状，并及时采取纠正措施；③对于同时应用强心苷类药物的患者，更应严密监测血钾水平和心律；④注意观察患者听力方面的变化，尤其当患者同时应用氨基糖苷类抗生素以及其它有耳毒性的药物时；⑤对药效做出评价。（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide）【药动学特点】

口服吸收迅速但不完全。口服后1～2小时起效，3～4小时达高峰，作用持续6～12小时，t1/2为12～27小时，40%～80%由肾排泄。第一节利尿药（二）中效能利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）第一节利尿药【药理作用】1.利尿作用

抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运系统；作用温和、持久；Na+、Cl-、K+、HCO3-排泄增多，Ca2+排泄减少。

排钾利尿药（二）中效能利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）2.抗利尿作用

能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状。3.降压作用

具有温和而持久的降压作用。

第一节利尿药【用途】1.治疗水肿

用于各种原因引起的水肿。2.治疗高血压病

作为基础降压药之一，多与其他降压药合用，可加强其他降压药效果，减少用药剂量，减少副作用。对轻、中度心源性水肿疗效较好；对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关；应用于肝性水肿要注意防止低血钾而诱发肝性脑病。（二）中效能利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）3.其他

肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。第一节利尿药【不良反应及注意事项】1.电解质紊乱

低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。以低钾血症最常见，可诱发肝性脑病迷和强心苷中毒。2.高尿酸血症痛风者慎用。3.代谢变化

高血糖、高血脂。4.其他

与磺胺类有交叉过敏反应，高钙血症。与强心苷类药物同用时，应严密监测血钾水平和心律！糖尿病、高脂血症患者慎用（二）中效能利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）“四低三高”【药理作用】醛固酮的竞争性拮抗药与醛固酮竞争远曲小管和集合管内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进钠和水的排出；作用缓慢、温和而持久；利尿作用依赖于醛固酮的存在。第一节利尿药保钾利尿药（三）低效能利尿药螺内酯（spironodactone）【用途】用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿；慢性心功能不全。第一节利尿药（三）低效能利尿药螺内酯（spironodactone）常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提高疗效并避免或减少血钾紊乱。用药期间应注意监测血钾和心电图。【不良反应及注意事项】1.电解质平衡紊乱以高钾血症最为常见。2.胃肠道反应3.其他①低钠血症；②抗雄激素样作用；③中枢神经系统表现。第一节利尿药直接抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换，发挥排钠利尿和保钾作用；利尿作用较螺内酯略强，起效快、维持时间短；常与高效能或中效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例；长期大量使用可致高钾血症；严重肝、肾功能不全，有高钾血症倾向者禁用。能促进尿酸排泄，尤适用于痛风患者的利尿。保钾利尿药（三）低效能利尿药氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）第二节脱水药

脱水药（dehydrantagents）又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），本类药物经静脉注射给药后，可以迅速提高血浆渗透压，从而促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作用。甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）可出现反跳现象，故一般应与甘露醇交替使用

第二节脱水药

甘露醇（mannitol）【药理作用】1.脱水作用

静脉注射后，迅速提高血浆渗透压，致使组织间液及细胞内的水分向血浆转移，产生组织脱水作用，从而迅速降低颅内压、眼内压。

快速静脉滴注2.利尿作用

①增加血容量②渗透性利尿③扩张肾血管，降低髓质高渗区的渗透压3.清除自由基

甘露醇（mannitol）【用途】1.治疗脑水肿