高血压与冠心病 医学专业课学习资料

高血压与冠心病冠心病简介心内科常见疾病心血管疾病先天性心血管疾病后天性心血管疾病动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病原发性高血压肺源性心脏病感染性心脏病内分泌性心脏病其他综合医院心内科专业划分心血管内科冠心病及冠心病介入治疗心电生理和心率失常动脉粥样硬化及其相关疾病心血管临床药理心血管内科冠心病介入诊治起搏和电生理心血管重症监护心血管无创检查冠心病是我国人群重要死亡原因2007中国心血管病报告60.9%2006什么是冠心病？指由于冠状动脉发生粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、坏死而引起的心脏病为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease,CHD),有时又被称为冠状动脉病(coronaryarterydisease,CAD)或缺血性心脏病(ischemicheartdisease，IHD)。心脏的解剖心脏解剖图胸部及心脏冠状动脉结构解剖窦房结支右冠脉右房支右冠脉边缘支右冠脉左冠脉左冠脉前降支左冠脉回旋支动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的并发症病变严重管腔明显狭窄严重的劳力型心绞痛病变不稳定斑块破裂、血栓形成急性冠脉综合征第七版内科学冠心病的临床分型及表现冠心病急性冠脉综合症(ACS)不稳定型心绞痛(UAP)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)冠心病猝死慢性心肌缺血综合症隐匿性(无症状性)心肌缺血稳定型性心绞痛缺血性心肌病临床上以心绞痛及心肌梗死较常见心绞痛—定义心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解13心肌梗死—定义心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，并可有心律失常、休克、心衰等并发症14正常冠状动脉闭塞的冠状动脉正常与闭塞冠脉影像学对比15发生急性心肌梗死后的心脏心肌梗死的分型ST段抬高型(STEMI)非ST段抬高型(NSTEMI)家族史危险因素/等危症性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病心肌缺血/坏死证据症状

心电图、心肌核素显像

心肌标志物冠状动脉病变CTA冠状动脉造影冠心病的诊断冠心病的治疗目标缓解症状改善预后冠心病治疗控制危险因素改变生活方式：运动、饮食、戒烟药物：控制血压、血脂、血糖抗血栓抗血小板、抗凝血酶、溶栓控制症状硝酸酯、β阻滞剂、钙拮抗剂血管重建

PCI/CABG20冠心病一级与二级预防一级预防:针对临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者——预防发病二级预防：针对已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者——预防事件冠心病二级预防A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARBB：β-阻滞剂、控制血压

(Bloodpressure)C：控制胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarette)、CCBD：控制糖尿病(Diabetes)、控制饮食(Diet)E：运动(Exercise)、疾病教育(Education)什么是PCI经皮冠脉介入术percutaneoustransluminalcoronaryintervention什么是CABG冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)coronaryarterybypassgraft高血压与冠心病高血压是动脉粥样硬化的病因之一血脂障碍高血压糖尿病动脉粥样硬化久坐烟草肥胖Sipahiletal.JAmCollCardiol.2006.48(4):833-8粥样斑块体积的变化302520151050-5-10-15-20正常高血压前期高血压P<0.001P=0.039P=0.01粥样斑块体积的变化收缩压(mmHg)血压升高与动脉粥样硬化进展密切相关MI与颈动脉内中膜厚度(CIMT)关系密切内膜中层厚度的五分位数NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-220510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出现心梗或中风的比率MI的发生与IMT的增厚呈正相关CIMT可评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用JNC7冠心病是高血压靶器官损害最常见的形式29不同年龄冠心病风险均与血压密切相关Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收缩压Ageatrisk:冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒张压冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years61个前瞻性观察性研究的荟萃分析

100万成年人

随访1270万人-年降压药物的选择—血压降低本身SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降7%

*Epidemiologicstudies,notclinicaltrialsofhypertensionagents.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血压合并冠心病的治疗冠心病治疗的基础：药物治疗抗栓药物降压药物冠心病主要治疗药物硝酸酯类药物调脂药物钙通道阻滞剂ACEIß阻滞剂

冠心病合并高血压的降压治疗目标JNC-7治疗目标

伴心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病者的目标水平是<130/80mmHgESC/ESH2007治疗目标

对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80mmHg以下卒中

心肌梗死肾功能不全蛋白尿合理选择降压药物，给患者带来更多获益*此建议来自BPLTTC(BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration)BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration.Lancet2003;362-1527-351975硝苯地平被用于治疗心绞痛：缓解症状欧洲急性冠脉综合征指南：推荐用于血管痉挛性心绞痛200720072007欧洲高血压指南：CCB增加优先适应证—冠脉粥样硬化中国稳定型心绞痛指南：合并高血压患者的一线用药冠心病/稳定型心绞痛治疗长效CCB地位逐步提升36-100-50010050WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940研究n基线IMT(μm)每年的变化(μm)差值(μm/y,95%CIs)MIDASVHASINSIGHTELSAALLCCBs旧:新441:442191:186164:1601012:10231808:1811旧:新1170:1170908:902660:6681162:1159旧:新50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAlltrials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2AllACEIs111:11439:412279:2285821:8331430:1390-37:-38-60:-50HeterogeneltyCIMTCCB-5m(-9至-1)P=0.007ACEI-1m(-5至2)P=0.52全部研究-3m(-5至-0.3)P=0.03X=2.1,P=0.65X=4.8,P=0.19X=10.4,P=0.32２２２荟萃分析：CCB减少IMT效果更优新药更好旧药更好ACEIABCDALLHATaceCAMELOTaceSTOP-2aceSubtotal(l-squared=77.7%,p=0.001)ComparisonP=0.1JournalofHypertension2009,27:1136–11514.14(1.98,8.67)25/2355/2351.00(0.91,1.11)798/9048796/90481.30(0.59,2.86)14/66311/6731.23(0.59,2.55)16/82813/8221.32(1.05,1.65)179/2196139/22051.08(0.98,1.18)1032/12970964/12989研究名称OR(95%CI)CCBs心梗事件非CCBs心梗事件长效CCB在预防心梗方面与ACEI相似，但不同CCB研究间具有显著异质性降压过快危害：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80和缓不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80和缓不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡130/80和缓不小于60mmHgSTEMI130/80和缓不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80和缓不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议

--冠心病高血压患者应和缓降压交感神经兴奋和缓降压心率增加冠脉缺血络活喜和缓降压，带来心血管获益姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001xxx更多减少心梗即将发生心肌缺血*基线时105110115120125SBP(mmHg)未服用硝苯地平n=16服用硝苯地平n=20*5560657075DBP(mmHg)基线时*707580859095100心率(次/min)基线时Cardiology,2000;94:36-43即将发生心肌缺血即将发生心肌缺血硝苯地平引起冠脉缺血与其快速降压及增加心率作用有关并非所有CCB均符合降低血压减少冠心病事件的规律ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVA