乳腺疾病微创与功能治疗 医学专业课学习资料

乳腺疾病的微创

与功能治疗

首都医科大学附属复兴医院普外科暨乳腺疾病微创治疗中心骆成玉MD,Ph.D

随着中国改革开放和经济水平的提高，审美观

念正发生巨大转变

现代社交活动的不断丰富、服装服饰的迅速更

新，西方美学观念的冲击，女性乳房作为美的

体现和美的象征而受到前所未有的重视

人们已不再满足乳房疾病的医治，而且更要求

在形体、功能及心理上得到康复今天，腔镜技术在外科的广泛应用，美容手术、整形手术与外科手术的结合，外科已进入了一个微创与功能时代

乳房肿块是乳房疾病中最常见的临床表现，门诊就诊的乳腺病人2／3以上主诉乳腺肿块，尤以良性居多，其中部分病人需要手术切除或手术活检

手术切口通常位于肿块表面的乳房皮肤，术后乳房上疤痕以及其对女性患者心理的影响似乎不在我们外科医生关心的范畴

给众多病人特别是年轻患者身体和心理上产生终身遗憾，难堪的手术切口疤痕遗留在女性的重要性征器官—乳房表面

他们中的很多人十分在意手术后乳房上疤痕的长度和位置，只是目前外科医生尚无足够的意识去重视它乳腺良性疾病的微创功能治疗

临床上我们常常碰到不少有乳腺肿块的女性患者、

尤其是年青女性，由于顾虑术后在乳房上遗留下难

看的手术疤痕而迟迟下不了决心作手术，同时又害

怕肿块癌变，因而承受着相当大的心理压力

个别人瘢痕体质，术后瘢痕会更难看外科本应就是手术技术与美学的结合，也是外科医生和患者共同的追求

乳腔镜下微小隐蔽切口切除乳腺肿块，不同程度地满足了广大女性患者对乳腺疾病治疗方式的愿望由此考虑，乳腺不应该被内镜外科拒之门外

－乳腔镜（Mastoscopy)应运而生

20世纪80年代以来，

内镜技术在外科领域的应用日渐广泛，主要的一大

优势在于我们可以用微小切口、远隔病变的切口、

在并不宽敞的空间完成手术操作

正是由于腔镜能够通过微小的手术切口、远距离、而且不需要太大的空间内完成手术操作等特殊优势，我们设计在乳房外（腋窝下或经乳晕）隐蔽的小切口，经过皮下隧道，到达病变部位，“探囊取物”

腋窝下方的切口极为隐蔽，通常不易暴露；乳晕部皮肤颜色深暗，该部作切口如果良好缝合，切口疤痕同样不易见，美容效果不言而喻1999年日本学者报道乳腺良性肿块的腔镜切除，他们同时应用腋下三个小切口（长度分别是5mm、12mm、12mm），通过大范围皮下隧道，腔镜下切除乳腺良性肿块，手术时间相当长腋下三孔不仅瘢痕重，影响美观；而且创伤明显增加，又要充气、费时后来人们根据东方女性乳房相对偏小的特点，改进切口，根据肿块的位置不同作了相应调整（腋下或乳晕），单一切口完成操作

必要时才稍加扩大原切口或放入乳腔镜的可视牵开器辅助光源，手术创伤减少，自然减轻了三个切口造成的皮下大面积剥离所带来的术后切口疼痛、皮下瘀血等并发症的发生，手术时间缩短因而形成了现在人们所采用的乳腔镜辅助乳腺肿块切除或乳腺部分切除的术式

乳腔镜手术的开展改变了乳腺良性肿块切除的传统观念。该项手术其创伤程度较通常乳腺手术并未明显增加

不像腔镜下甲状腺手术，用巨大的创伤换来点滴美容，这也是甲状腺的腔镜手术难以广泛开展的主要原因，手术方式的改进势在必行

其实我们所说的微创，不应单纯强调对人体组织干扰的生理微创化，还要注意些特定情况下对心理打击的心理微创化。乳腺的腔镜手术在并不影响前者（生理微创化）的前提下，更突出了后者（心理微创化），所以乳腔镜手术前景良好.乳腺癌微创与功能治疗乳腺癌局部区域治疗理念的改变1970from最大的可耐受的局部区域治疗2000to最小的有效的局部区域治疗

对于癌症病人要解决的问题有两个，一个是生存

期，一个是生活质量，通俗一点说就是既要活的

时间长，又要活的好

乳腺癌手术治疗，100多年前人们认为只要切除乳

房、胸肌、引流淋巴结就可以高枕无忧了，手术

由乳癌根治术发展为扩大根治术，根治手术的发

明人及其学生们统计患者的十年生存率仅为12％

乳腺癌根治术是一个破坏性的残忍的手术，术后

恢复慢，外形毁损明显，病人心理压力更大，可

以说身心都遭受非常大的痛苦

扩大根治术局部创伤又更加一等，效果也不理想

，对生存率、复发率均无改善保留乳房治疗

BreastConservationTherapy,BCT近30多年来，人们对乳腺癌的认识已经发生了根本性的转变，认为乳腺癌是个全身性的疾病，它的主要致命危险是来自于它的全身性转移，而乳腺癌又是一种很“早”就可以转移的全身性疾病，但很多时候这些转移灶还十分微小和分散，常规临床手段并不能发现它们，真正引起乳腺癌复发和转移的往往是这些病灶对这些病灶，通过扩大手术切除范围是无济于事的，外科手术只能解决局部问题，就好比一个人患上了“重感冒”。单靠手术治疗，还不足以制服癌瘤，必须通过全身性的治疗“碉堡”＆“残兵败将”“三大战役”＆“三反五反”外科大夫应该将那把已经飞舞了100多年的“刀”收敛起来，已经从以往的「能切多少就切多少」转变到「需要切的才切」的策略

手术逐步缩小，先是保留胸大小肌，后来保留整个乳房，实施保乳手术

为更多的乳腺癌患者提供了

要生存也要美丽的选择权利

人们对乳腺癌生物学认识的不断深入－全身性疾病

早期可能有血行转移

病人对生活质量要求的提高

局部过大切除于事无补

随着诊断技术的发展：早期乳癌大幅度上升原位癌也可查出

高效低毒的化疗药物发明60%-80%肿块明显缩小

大量工作如保乳全乳切除﹑肿块切除﹑腋窝清扫或腋窝放疗与改良根治术在10年总生存率及无癌生存率均无区别

术前化疗应用肿块缩小增加保乳机会

SLE活检研究成果BCTPossibility

乳腺癌的治疗观念发生了巨大变化

由昔日的单纯彻底根治手术而转变为求治愈、保功能、要美观的治疗新观点

由于保留乳房体现了对乳腺癌生长发展规律的最新认识

既有良好的治疗效果

又有良好的乳房术后外形与功能

保留乳房的乳癌手术已成为早期乳腺癌的标准术式

因而90年代以来得到广泛的开展

但乳房皮肤上长长的切口疤痕和为腋淋巴清扫另外所作

的腋窝下切口疤痕给患者还是留下了不少遗憾采用乳腔镜经乳晕或腋窝下入路的隐蔽小切口完成保乳手术更进一步改善了常规保乳手术的美容效果

－“隐蔽”“缩小”手术切口

新“疤”旧“痕”两重天腋窝淋巴结清扫（AxillaryLymph

NodeDissection,ALND）的范围与指征

Halsted等人认为，腋窝淋巴结是癌细胞扩散至远处的“FilterUtensil-滤器”，将癌细胞限制在局部区域

因此，ALND一直被认为是外科“治愈”乳腺癌手术常规

但到上世纪70年代，NASBP-B-04多项系列研究表明，ALND对生存的影响不大，ALND的淋巴结阳性患者中只有25～30％者获得20年生存

提示，ALND仅仅对部分患者有效，其主要作用是提供预后指标，比其治疗作用要大得多，这一点已达成共识因而许多学者致力于探索为判断腋窝

淋巴结有无转移所必须的ALND范围

其中不少研究关注的焦点就是“跳跃性转移”问题

即在Ⅰ或Ⅱ组淋巴结未受累情况下，出现Ⅲ组淋巴结的转移

研究的结果公认，上述情况非常少见，但Ⅰ、Ⅱ组之间是否“跳跃”（绕过Ⅰ组到达Ⅱ组）仍存有分歧

有作者主张Ⅰ组切除即可获得肯定内的分期信息，但多数学者Ⅰ和Ⅱ组的清扫是需要的

虽然总体来说，Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫的耐受性已明显好于包括Ⅲ组在内的清扫

然而并发症仍屡见不鲜，特别是ALND所发挥的实际作用和其在乳腺癌治疗中占有的地位，促使人们重新审视所有乳腺癌患者均行ALND的必要性

当然，避免ALND的前提应当是该患者腋窝淋巴结转移的发生率相当小

其实，DCIS或DCIS伴微小浸润灶、真正最小浸润癌（MICB）、直径小于或等于0.5cm的T1a和直径小于1cm的单纯管状癌，腋窝淋巴结转移机会极少，不必作ALND

ALND本身对腋窝淋巴结阴性者有弊无利，手术后并发症，特别是上肢淋巴水肿，给患者造成极大的痛苦，是目前国内、外临床治疗上的一大难题

近年来有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑，并开始进行挑战性探索，试图以SLNB来取代常规的ALND

即不漏掉腋窝淋巴结临床阴性中30％假阴性的患者，又能使腋窝淋巴结真阴性患者免受清扫之苦“验身哨兵”－哨兵淋巴结活检(SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB)

经过多年的技术改进，SLNB已成为现实

目前技术上多采用注射染料和同位素作为哨兵淋

巴结活检的二种示踪剂，在肿瘤部位或肿瘤旁部

位注射，染料可以直接在哨兵淋巴结显示，同位

素示踪剂则用γ-计数器导航仪显示哨兵淋巴结常规腋淋巴结清扫术

(NCCN2005)

推荐

I、II水平腋淋巴结清扫术；术中发现腋淋巴结阳性时，进行III水平清扫以获得最大的区域控制率目的分期、治疗(区域控制和生存率)及确定辅助治疗

乳腺癌区域淋巴结的治疗疼痛引流劳动能力下降感觉异常积液感染肩关节活动受限淋巴水肿

腋淋巴结清扫术的并发症确定腋淋巴结状况的微创诊断蓝染料和/或核素用于确定第一个（组）引流淋巴结（前哨淋巴结，SLN）如果SLN阴性,腋窝其他淋巴结转移的可能性很小SLN阳性患者接受腋淋巴结清扫术蓝染料与核素联合检测专利蓝V(PatentblueV)0.125%5ml或美蓝1%4ml:麻醉后99mTc标记的硫胶体:1.0mCi术前一日或0.5mCi手术当日上午(Newprobe2000)SNB的条件：有SNB的经验，ALN临床阴性，T<5cm，以前没有大肿瘤切除（>6cm），没有进行过术前化疗或激素治疗。

多数情况下通过HE和细胞角蛋白IHC染色可确定SB是否有转移，但SNB不能完全替代ALND。对SNHE染色阴性而IHC染色阳性的意义尚有争议染料定位切口前定位MenesTS…/JAmCollSurg,2005,200:323-327

染料SN

CK19HIC阳性

SLN术中快速免疫组化检测(EPOS)约50%~70%的乳腺癌患者接受了不必要的腋淋巴结清扫术(病理腋淋巴结阴性)腋清扫术本身并不该改善预后，至少是清除正常的淋巴结无益生物学合理性腋窝淋巴结清扫术

－乳腔镜“大显身手”

前述常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症发生率相当高

主要有长期淋巴水肿、上肢肿胀、疼痛、感觉异常，以及肩部运动受限

其发生原因多与血管、神经损伤有关

为减少腋窝淋巴清扫的并发症发生率，我们采用基于脂肪抽吸术的乳腔镜新技术

这一技术使解剖更清楚，并保持神经、血管结构的完整性；在保证肿瘤治疗根治性的前提下具有良好的外观效果

同时微创化的手术极大程度上保护了患者的免疫功能

外科大夫不再残忍

本手术方式改变了乳腺癌保乳手术的常规观念总之，无论是乳腺良性肿物还是乳腺癌，乳腔镜手术的开展既可以完成肿物切除这一传统手术所能达到的目的，同时可以尽可能完整的保留乳腺原有的形态，保持病人朋友良好的体态和心态，从而保证她们的生活无异于她们的姐妹们，有一个好的生活质量

新辅助化疗

－“重拳出击”

乳腺癌的主要致命危险是来自于它的全身性转移

而乳腺癌又是一种很“早”就可以转移的全身性疾病

但很多时候这些转移灶还十分微小和分散

常规临床手段并不能发现它们

这就是亚临床的微小转移灶

如果得不到有效的控制，这些微小转移灶会逐渐发展成为临床转移灶，并进而威胁病人的生命

人们受乳腺癌是一种局部疾病的旧观念的误导，曾以盲

目扩大手术范围作为挽救病人生命的首要措施

在付出了众多生命的代价后，人们才开始认识到全身性

治疗的重要性

并在总结以往失败教训的基础上，开始探索在手术或放

疗前首先进行全身性治疗，这就是新辅助治疗

形成了目前所推出的“三明治”式疗法新辅助化疗－手术或放射局部治疗－辅助化疗或“鸡尾酒”式疗法新辅助化疗－手术局部治疗－辅助化疗－辅助放疗）的综合治疗方法

“鸡尾酒”式疗法更具意义乳腺癌新辅助化疗目的就全身而言:它可杀灭亚临床病灶，降低全身转移机会，提高患者生存率；就局部而言:它可杀灭癌细胞，降低局部复发率，缩小手术范围，增加保乳率，提高患者生存质量；就系统化治疗而言:可以通过临床灶对化疗反应情况的观察评判患者对其化疗方案的敏感性，指导术后辅助化疗方案的制定

而不必像通常手术后的辅助化疗，十分盲目，不易看到效果

术前化疗===有利时机

病人体质最好时

手术前肿瘤血供未被扰乱、药物易于渗入的解剖学特征，

全身性转移灶较小耐药细胞较少

更有效地杀伤包括全身性转移灶和局部病灶在内的所有癌灶

由于观察局部病灶的变化是判断化疗敏感性最可靠的方法

因此术前化疗时可以有针对性地及时调整化疗方案和用药的剂量强度，最大限度的争取化疗可以给病人带来的益处，并最大限度的避免化疗的不利影响

由于经济、文化等方面的差距，国内似乎只强调术前化疗可能给病人长期生存所带来益处，而国外还十分强调术前化疗可以显著增加保留乳房治疗的机会

新辅助化疗（CEFi）方案CTX600mg/m2ivd1，d21；EPI60mg/m2ivd1，d21；5-FU200mg/m2.divgttd1_--d21.

每三周为一个周期

因此，术前化疗也等于为病人多提供了一个估计预后的手段。兼顾病人生活的两大主题“活着”又“活好”

目前术前化疗的适应症似乎在逐渐放宽

我们目前应用主要限于如下2类病人

哪些病人应当考虑进行术前化疗呢？

全身性转移或局部复发可能性大的病人

炎性乳腺癌

腋窝淋巴结转移较重

局部病灶较大或侵及皮肤、肌肉、胸壁

局部病灶多发

活检术后来院的乳腺癌病人，尤误以为良性瘤进行切除者及其他怀疑肿瘤切除不净者

复发

术前化疗效果好者，应用保留乳房手术便更加没有后顾之忧

部分病人通过术前化疗,肿块缩小、降级后，不能保乳者因此而得到保乳

这在保留乳房手术开展还不很普遍的国内，是十分有利于解除病人的思想顾虑的

配合保留乳房手术应用我们对148例乳腺癌患者的术前新辅助化疗后，绝大多数肿块明显缩小，临床分期降低如从Ⅲ期→Ⅱ期、Ⅱ期→Ⅰ期，少数患者肿块完全消退，因而使不少原本不能保乳的病人实施乳腔镜保乳含恩环类药物的5-FU持续泵入最大限度地利用5-FU作用于细胞S期、在体内代谢快特点，持续泵入给药，既保证了其持续有效的治疗浓度，最大限度地发挥其抗癌作用，同时减轻了由于瞬间血浓度甚高而产生较为严重的骨髓抑制等药物毒性加上５-ＦＵ的还有一作用特点，就是Ｇ１期阻滞作用，使大量癌细胞停滞在G1期，而Ｇ１期肿瘤细胞对蒽环类等药物最为敏感,大大加强了在持续应用５-ＦＵ的基础上，联用CTX、EPI冲击给药时癌细胞的杀伤效率，充分发挥了联合化疗药物间的协同作用5-FU持续泵入给药，用药后肿物持续缩小，避免了冲击法冲击给药时肿物缩小，间期复又增大的现象

因此，对于经济条件不太宽裕的患者，可以作为新辅助治疗的首选。新辅助治疗有效的患者，一开始通常表现为桔皮样皮肤变软、范围缩小，肿块周围变软。患者自我感觉肿块变“轻”，不像治疗前那样觉得肿块“沉”－可能存在患者心理和肿块实际变小两方面因素

我们有两例于开展新辅助治疗早期，术后虽都确切加压包扎，手术后当日乳房及腋窝创面大面积渗血，皮下的淤血延及患侧上腹、腰部及上臂。一患者出现休克症状，经积极输液、输血、止血等处理，才勉强挽救患者生命。这些来势凶猛、前所未见的表现使我们反思到化疗对肝脏的损伤和骨髓抑制

惨痛教训告诫我们，新辅助化疗后距离手术日一般至少一周，患者全身状况有所恢复，血常规、血生化，尤其是凝血检查应当正常。鉴于新辅助治疗的独特优越性，应该来说可以用到疗效极限但从肿瘤细胞生物学特性来看，原发肿瘤在手术切除之后,由于生长因子的分泌、瘤细胞本身产生的血管生成抑制因子减少，残存的、大量原来处于休止期（G0）的非增殖性癌细胞生长活跃，重新进入增殖期，瘤细胞倍增时间缩短，迅速扩张，刺激了残留或转移病灶的净生长。所以，术后辅助化疗应尽量早我们是在乳房切口愈合以后、大约术后1～2周补足术前未完成的化疗此外，从患者心理承受角度上考虑，多数患者对已确诊的癌肿长时间留在体内心存顾虑，不少患者在进行3～4个周期（约3个月左右），迫切等待手术治疗

因此，新辅助化疗3～4个周期后外科手术，术后再完成2～3个周期化疗，兼顾新辅助化疗、肿瘤细胞生物学和患者心理三方面，放射治疗最好放在化疗结束后－“鸡尾酒”或“三明治”式疗法。乳癌术后乳房重建

乳腺癌术后的乳房重建将会显著改善患者的心理状态，达到治疗身心的目的，消除因乳房畸形而带来的障碍，恢复其自尊、自信及社会参与意识

对于完全治愈可能性极大的早期乳癌，可以考虑实施一次性乳房成型手术。术中即时重建，患者感到“完整无缺”，减少术后焦虑和抑郁

受腔道外科在消化道、呼吸道广泛临床应用的启示，

一些研究者致力于乳管内镜的研究和开发

适用于末稍导管，主导管病变的诊断

同时还可行乳管内活检法、洗涤细胞检查、分泌物CEA

测定等

克服乳头溢液涂片阳性率不高、乳腺导管造影难以成

功或只有间接证据缺点

对肿瘤位置的确定－对乳腺癌保留乳房手术纤维乳管镜的临床应用（FiberopticDuctoscopy，FDS）乳管镜（FDS）IPDCIS乳管镜一种微型内镜，基本解决了乳头溢液的病因诊断。DS诊断的符合率在90%以上。射频消融技术（Radio-FrequencyAblation，RFA）1999年首先由Jeffrey报告5例。M.D.Anderson肿瘤中心正在研究RFA与保乳手术的效果比较。RFA改变流经组织的电流强度产生分子水平的摩擦力，提高细胞间质温度，蛋白变性凝固。15G探针，靶向组织95C。，5-7分钟。FDA已批准RFA用于不能手术的肝肿瘤、肺癌和肾癌及骨肿瘤的治疗，RFA用于乳腺癌保乳治疗仍在临床试验中。JeffreySS…ArchSurg.

1999;134:1064-1068.

SingletarySE…TheCancerJournal.2004;8(2):177--180RFAStudiesofBreastCancer

AutherNcompleteablation(%)

Jeffrey(1999)580localadvancedmastectomy

Izzo(2001)2696T1,T2IBC

Singletary(2002)3087T1IBC1neoadjuvant3larger

Hayashi(2003)2286MG<2cm,N0(95%willingtoRFAagain)

SmmonsRM…/JAmCollSurg。2003；197：334HemorrhagicringRFA低温（冷冻）消融术（Cryoablation）

B超引导下探针放入靶向组织，-160至-96C。（注入氩气），时间依肿瘤大小而定，监测冰球评估。

Rand，Staren和Stocks共研究报告13例冷冻消融治疗乳腺癌，2例随访2-7年未复发。Freezeball（冰球）FDA已批准低温消融术用于乳腺纤维腺瘤治疗（Evolutionoftechniqueandtechnology）一项多中心研究报告（12个中心），102例患者的124个乳腺良性肿瘤进行了冷冻消融治疗,采用Tailoredfreezetechnique较果好（82例），平均消融91%，73%肿瘤不再扪及，直径<2.5cm的肿瘤84%不再扪及，31例MG无异常发现，患者优良满意率91%。并发症：治疗后严重疼痛2.4%，血肿4.9%，脓肿1