问诊授课单位授课讲解

问诊授课单位医学院内科教研室授课老师蔡芬

定义

问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。。

问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。

病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。问诊的重要性

1、问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功。2、详细的问诊，对病人随后的体格检查和各项检查提供了最重要的基本资料。3、详细的问诊，对于处在功能或病理生理改变阶段的疾病早期作出诊断的依据。4、采集病史是医生诊治的第一步，是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。问什么？问诊的内容一般项目主诉家族史月经史个人史系统回顾既往史婚姻史现病史生育史一、一般项目姓名性别年龄婚姻民族籍贯（省、市、县）职业住址（详细的地址）入院日期记录日期病史叙述者可靠程度二、主诉

定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。简单地表示：

主诉=症状和（或）体征+持续时间主诉的基本要求：1、简明扼要，通常用一、二句话表达（一般不超过20个字）。如:“咳嗽、咳痰1月”。二、主诉2、有明显的特征性，用医学术语记录，忌用方言、诊断用语，如：不能用“患冠心病2年。对诊断入院目的明确可出现诊断名词。如：白血病复发2周，要求入院化疗。3、不同时间出现的几个症状，应按发生的先后顺序记录，如：“腹痛3天，呕吐1天”。4、病程长、病情复杂的病例，概括出符合患病特征的主诉，如：“劳力性心悸、气短10年，全身水肿1月，加重10天”。三、现病史(1)询问起病情况(缓急)和患者的时间

例：“请谈谈你起病的情况”

“你生病多久了?”

“如何发病？”例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。三、现病史(2)询问发作原因和诱因病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；

诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。三、现病史(3)询问主要症状的特点包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。

例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述（性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。三、现病史(4)询问病情的发展和演变

包括主要症状的发展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化，注意新症状的出现，按时间顺序记录。例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、“有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服了？”；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。三、现病史(5)询问伴随症状

在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服?”；如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。三、现病史(6)询问有临床意义的阴性症状按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻，根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐，应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有，但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。三、现病史(7)询问诊治经过例如：询问"你到过哪些医院看病?"、"医生诊断是什么?"、"治疗过吗?"、"用了哪些药，你知道剂量吗?"、"治疗了多久?"、"有效果吗?"等等。(8)询问患者患病以来的一般情况注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。四、既往史包括患者既往的健康状况和过去曾患疾病（包括传染病史），与现有疾病有密切相关的应详细询问食物及药物过敏史外伤术史（也按时间先后顺序记录）输血史，预防接种史。五、系统回顾按身体各系统详细询问可能发生的疾病，可避免忽略和遗漏。呼吸系统血液系统循环系统内分泌系统消化系统神经系统泌尿系统肌肉骨骼六、个人史1、社会经历：出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地）、受教育程度、经济生活、业余爱好。2、职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好（时间及用量）、麻醉品、毒品、异嗜物等。4、冶游史：不洁性交史、性病史。七、婚姻史

婚否、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系（如配偶死亡，应询问死亡时间及原因）八、月经史和生育史记录格式如下：

行经期（天）

月经周期（天）月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带。

GXPX（妊娠与生育次数），人工流产或自然流产次数，有无死产、早产、手术产、产后并发症。对男性患者应询问有无患过影响生育的疾病。初潮年龄末次月经时间或绝经年龄九、家族史

询问父母亲、兄弟姐妹、子女的健康和疾病情况，有无类似病、遗传病及遗传倾向病。（强调对直系亲属的询问，无血源关系的不询问）已故直系亲属要询问死因与年龄。怎么问？１．从礼节的交谈开始，改善生疏局面．（佩带胸牌）２．由主诉开始，逐步深入、有目的、有顺序．３．避免暗示性或诱导性的提问和追问．４．避免重复提问．要有系统性、目的性、必要性.５．避免特定的医学术语．（“里急后重”）６．注意核实患者陈述中有疑问的情况．７．仪