急性心血管病和急性脑卒中课件

急性心血管病和急性脑卒中急性心血管病\急性脑卒中患者的

“用药差错”李一石中国医学科学院阜外心血管病医院心内科卫生部心血管药物临床研究重点实验室

2010-9-16急性心血管病和急性脑卒中医生困惑于临床用药的原因缺乏丰富的临床药物治疗学的基础知识无法掌握每个病人的个体差异不能及时跟踪病人的病情变化及药物需求病人、医院、医生可获得药物的限制医疗机构体制局限性医疗环境管理水平低下医疗条件的有限性医护人员的技术水平社会经济发展的不平衡性、缺乏性急性心血管病和急性脑卒中临床个体反应差异原因-药物基因致急性心血管病和急性脑卒中SNP致临床个体差异ExampleorderofbasesinasectionofDNAonachromosome:Somepeoplehaveadifferentbaseatagivenlocation...CCATTGAC......CCGTTGAC...…GGTAACTG...…GGCAACTG...急性心血管病和急性脑卒中10大最畅销药物

(2009)排名商品名销售额

($Bn)公司适应症1立普妥12.5Pfizer,AstellasAtherosclerosis2波立维9.3BMS,Sanofi-AventisAntiplatelets3益赛普8.0Amgen,Pfizer,TakedaRA4舒利迭7.8GSKAsthma5类克6.9J&J,Merck,MitsubishiTanabeRA6代文6.0NovartisAntihypertension7阿瓦斯丁5.9RocheColoncancer8美罗华5.8RocheNHL,RA9安立复5.6Otsuka,BMSSchizophrenia10修美乐5.5AbbottRA急性心血管病和急性脑卒中世界前十位制药公司(2009)排名公司销售额($m)总部1Pfizer$44,174US2Sanofi-Aventis$40,562France3GlaxoSmithKline$37,810UK4Novartis$35,647Switzerland5AstraZeneca$30,677UK/Sweden6Merck&Co.$25,901US7Johnson&Johnson$24,567US8Hoffmann–LaRoche$23,624Switzerland9EliLillyandCompany$19,285US10Bristol-MyersSquibb$17,715US急性心血管病和急性脑卒中“用药差错”定义广义的“用药差错”定义：“与临床工作、保健产品、诊疗操作、和卫生体制有关的事件，涉及药物的处方、医嘱传达、产品标识、包装与命名、组合、配方、分发、给药途径、教育、监测和使用”。本课堂“用药差错”定义：用药剂量或时间错误，使用错误的或不必要的药物，药物给错患者(违规错误‘errorsofcommission未予给以适当的药物治疗，或者对于药物治疗没有给以必要的监测(疏漏错误‘errorsofomission’)急性心血管病和急性脑卒中美国心脏学会文告

AndrewD.Michealsetal;Circilation.2010

;121

:1664-1682医疗差错(medicalerrors)是美国的第八大致死原因估计每年有44000-98000例(不确切，有争议)用药差错(medicationerrors)是最常见的医疗差错1/4的药物相关性损害是可以预防的ED和ICU,CCU是用药差错的高发地每位住院患者平均每天发生一次用药差错其中心血管病患者处方占的比例大急性心血管病和急性脑卒中“用药差错”分析类别I类：已证实和／或一致认为某项措施或治疗有益、有用、有效II类：关于某项措施或治疗是否有用／有效，证据不一致和／或观点不同一IIa类：证据／观点倾向于有用／有效IIb类：证据／观点不能充分说明有用／有效III类：证据／观点一致认为某项措施或治疗无用／无效，有时甚至有害急性心血管病和急性脑卒中“用药差错”证据层次界定A级证据：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据：资料来自单项随机试验或非随机研究C级证据：仅为专家共识、病例研究或标准诊疗方法急性心血管病和急性脑卒中“用药差错”的分类一、药物类型错误(外观、发音、剂型)急性心血管病和急性脑卒中名称相似的急性心血管治疗药物(1)

资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（ListofConfusedDrugNames）”，网址：.药物容易混淆的药物名称Accupril[喹那普利(ACE抑制剂)]Aciphex[波利特，雷贝拉唑(质子泵抑制剂)]Activase[阿克伐司(溶栓药)]TNKase[TNK酶(溶栓药)]Aggrastat[阿格拉斯塔，替罗非班(GPIIb/IIIa抑制剂)]Argatroban[阿加曲班(凝血酶抑制剂)]Calciumchloride[氯化钙]Calciumgluconate[葡萄糖酸钙]Captopril[开博通，卡托普利(ACE抑制剂)]Carvedilol[卡维地洛(β-肾上腺诉能受体阻滞剂)]Cardene[尼卡地平(钙通道阻滞剂)]Cardizem[凯蒂心，地尔硫卓缓释片Cardura[可多华,多沙唑嗪控制片(α-肾上腺素能受体阻滞剂剂)]Dobutamine[多巴酚丁胺(拟交感神经药)]Dopamine[多巴胺(拟交感神经药)]Epinephrine[肾上腺素(心肌收缩药物)]Ephedrine[麻黄素(心肌收缩药物)]Isosorbidemononitrate[单硝酸异山梨酯(硝酸酯)]Isosorbidedinitrate[二硝酸异山梨酯(硝酸酯)]Lanoxin[隆我心，拉诺辛(地高辛)]Levothyroxine[左旋甲状腺素(甲状腺药物)]Metoprololtartrate[酒石酸美托洛尔(-β肾上腺素能受体阻滞剂)]Metoprololsuccinate[琥珀酸美托洛尔(β-肾上腺素能受体阻滞剂)]Nicardipine[尼卡地平(钙通道阻滞剂)]Nifedipine[硝苯地平(钙通道阻滞剂)]急性心血管病和急性脑卒中名称相似的急性心血管治疗药物(2)

资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（ListofConfusedDrugNames）”，网址：.药物容易混淆的药物名称Norepinephrine[去甲肾上腺素(心肌收缩药物)]Neo-synephrine[新福林，苯肾上腺素(α-肾上腺素能受体激动剂)]Pindolol[吲哚洛尔(β-肾上腺素能受体阻滞剂)]Plendil[波依定，非洛地平缓释片(钙通道阻滞剂)]Plavix[波立维，氯吡格雷(抗血小板药物)]Paxil[赛乐特，帕罗西汀(抗抑郁药)]Pravachol[普拉固，普伐他汀(HMG-CoA还原酶抑制剂)]Propranolol[普奈洛尔(β-肾上腺素能受体阻滞剂)]Protamine[鱼精蛋白(肝素中和剂)]Protonix[潘妥洛克，泮托拉唑(质子泵抑制剂)]Tiazac[地尔硫卓缓释胶囊(钙通道阻滞剂)]Ziac[比索洛尔+氢氯噻嗪(β-肾上腺素能受体阻滞剂+利尿剂)]Toprol-XL[琥珀酸美托洛尔缓释片(β-肾上腺素能受体阻滞剂)]Topamax[妥泰，托吡酯(预防偏头痛的药物)]Tricor[非诺贝特(降脂药)]Traclee[全可利，波生坦(内皮素拮抗剂)]Valsartan[缬沙坦(AT2受体拮抗剂)]Losartan[氯沙坦(AT2受体拮抗剂)]Zebeta[比索洛尔(β-肾上腺素能受体阻滞剂)]DiaBeta[达安疗，格列苯脲(降糖药)]急性心血管病和急性脑卒中二、药物剂量、配方和用药时间高警讯药物误用后极易引起伤害的药物最常见抗凝药、抗血小板药物急性心血管病和急性脑卒中ACS患者常见的用药差错(1)药物错误类型用药原因可以预防不良事件指南建议阿司匹林使用不足：错误使用（剂量错误）心肌梗死的一级和二级预防血栓和出血的风险增高区别真正的阿司匹林过敏和不耐受；使用氯吡格雷厄患者考虑减量。β-阻滞剂使用过度：错误使用（剂量、患者选择和用药世界错误）预防再发梗塞和心律失常心源性休克和心动过缓的风险增高STEMI患者如果存在低血压、肺淤血、PR间期延长以及心源性休克的风险增高，应当避免早期静脉注射β-阻滞剂。肝素错误使用（剂量、监测、处方和抄写误）预防早期再发梗塞和梗塞进展出血风险增高根据体重调整剂量，尤其是与溶栓药和GPIIb/IIIa抑制剂合用时。低分子肝素错误使用（剂量、监测和处方错误）心肌梗死的一级和二级预防血栓和出血的风险增高对于肥胖和肾功能不全的患者要注意调整剂量，确保STEMI患者（IV和皮下注射）剂量适当小分子GPIIb/IIIa抑制剂错误使用（剂量、监测、处方和抄写错误）预防早期再发梗塞和梗塞进展血栓和出血的风险增高肾功能不全的患者使用埃替非巴肽（肌酐清除率<50mL/min）和替罗非班（肌酐清除率<30mL/min）时要遵循指南建议，减少静脉注射和滴注的药物剂量；肥胖患者要根据药物说明书使用推荐剂量。急性心血管病和急性脑卒中ACS患者常见的用药差错(2)药物错误类型用药原因可以预防不良事件指南建议凝血酶直接抑制剂错误使用（剂量错误）心肌梗死的一级和二级预防血栓和出血的风险增高肾功能不全的患者使用比伐卢丁（肌酐清除率<30mL/min）时要遵循指南建议，减少药物剂量；PCI和药物治疗的ACS患者所用的药物剂量不同。Xa因子抑制剂错误使用（剂量错误）心肌梗死的一级和二级预防血栓和出血的风险增高如果肌酐清除率<30mL/min），禁用磺达肝素（fondaparinux）溶栓药使用不足（疏漏错误）；错误使用（剂量、患者选择和用药时机错误）防止梗塞进展再灌注失败；出血风险增高确保溶栓药物剂量适当（即：避免混淆TNK酶与tPA的剂量）急性心血管病和急性脑卒中ASA剂量对比30天时死亡率比较累积危险比0.00.0050.0150.025036912151821242730HR0.86(0.73-1.02)

P=0.077ASA81-100mgASA300-325mg急性心血管病和急性脑卒中ASA剂量对比主要结局ASA危险比95%CIP值81-100mg300-325mg主要结局CV死亡/MI/卒中4.44.20.960.85-1.080.489单一终点CV死亡2.32.00.880.74-1.040.134MI2.12.00.970.82-1.150.726卒中0.50.61.180.84-1.670.330结论：ASA300-325mg/75-100mg两个剂量组有效/出血率无显著差异急性心血管病和急性脑卒中ASA剂量对比次要结局ASA危险比P<100mg>300mg95%CI值CV死亡/MI/卒中+RI4.84.50.930.83-1.040.206总死亡2.52.20.860.73-1.020.077支架血栓1.41.30.900.73-1.120.347

确诊0.70.60.890.66-1.210.458

疑诊0.80.70.900.67-1.200.471急性心血管病和急性脑卒中PCI围手术期的抗血小板治疗的疗程背景：REAL-LATE？ZEST-LATE？现有指南均推荐，如无出血高危险的患者DES术后应坚持双联抗血小板治疗至少12个月已证实过早停用双联抗血小板治疗是DES术后迟发支架血栓形成的主要危险因子1年时，双联治疗组主要终点累积发生率为0.7%（ASA单用组0.5%），2年时累积发生率为1.8%（ASA单用组1.2%）,P=0.17然而，双联抗血小板理想的疗程及DES患者远期双联抗血小板治疗的风险-获益比仍不确定基线情况和用药分析存在局限性主要研究结局和研究统计效能存在局限DES术后氯吡格雷理想疗程仍需进一步研究DAPT(DualAntiplateletTherapyTrial)研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用急性心血管病和急性脑卒中三、药物疏漏错误STEMI接受再灌注治疗的比例只有71%药物溶栓或首次PCIACS患者未给予辅助药物治疗(抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、他汀等)急性心血管病和急性脑卒中四、急诊科(ED)中的错误(1)繁忙的ED极易弄错药物的类型和剂量未了解患者药物过敏史、肾功能、糖尿病史未充分考虑患者年龄、体重急诊与住院医生之间缺乏充分的沟通和交流急诊、门诊、住院药物重复应用急性心血管病和急性脑卒中四、急诊科(ED)中的错误(2)ED存在增加用药错误的危险性：“人满为患(1.15亿\年)医护频繁换班医患沟通障碍难以执行ACC\AHA指南”ED患者发生药物错误53%47%错误被及时发现或者没有给药急性心血管病和急性脑卒中五、容易发生用药错误的群体1.老年人>65岁老年人用药错误发生率是16-64岁2倍,发生疏漏错误26%，发生剂量错误26%老年人的多病性、肾功能减退、PK\PD未遵循“小剂量开始，逐渐加量”原则没有使用ACSs推荐使用的药物因年龄原因临床判断不能使用误诊或利弊权衡错误没用药急性心血管病和急性脑卒中2.慢性肾病肌酐清除率估算值调整药物剂量肝素、血小板膜糖蛋白IIb\IIIa受体拮抗剂、凝血酶直接抑制剂(比伐卢定)、多非利特、索他洛尔重视肾功能减退患者造影问题碘-血管造影、MRI、CT(造影剂发生肾源性系统性纤维化)急性心血管病和急性脑卒中3.需要根据体重调整药物剂量未做到根据体重调整药物剂量体重过重或过低导致药物无效或药物不良反应需要按照体重调节药物剂量的心血管药物：普通肝素、低分子肝素、IIb\IIIa拮抗剂、溶栓药、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、奈西利肽、硝普钠、米利农)血压：无创、有创桡动脉、肥胖病人急性心血管病和急性脑卒中六、不同疾病所对应的用药差错1.ACS剂量错误：未据肾功能计算、体重计算疏漏错误：未给药或未继续给药(溶栓治疗药、ASA、氯比格雷、ACEI、β阻滞剂、他汀)STEMI

:快速注射β阻滞剂、尤其有心衰表现患者急性心血管病和急性脑卒中2.急性心衰使用多种药物药物剂量、用药时机、药物相互作用电解质紊乱、低血压状态急、慢性肝、肾功能减退需要停用醛固酮抑制剂、ACEI、ARB门诊用药与住院时的不同急性心血管病和急性脑卒中3.急性卒中卒中是一种重症疾病，其预后是对于患者本人、家庭、社会重要的需要多学科人员参加诊治急诊科医生、卒中专家、影像放射学家、血管外科医生、药理学家AHA/ASA对于缺血性卒中早期不推荐肝素但内科医生常给华法林应用严重不足急性心血管病和急性脑卒中缺血性卒中患者常见的用药差错(1)药物错误类型用药原因可以预防的不良事件指南建议IVtPA使用不足（剂量、患者选择和用药时机错误）治疗急性卒中出血风险增高对于符合用药指征的患者在起病后4.5小时内按照0.9mg/kg给药（最大剂量90mg）。积极控制24小时BP（使BP在静脉用药过程中和用药后<180/105mmHg）。头24小时避免使用抗凝药和抗血小板药。肝素使用过度；错误使用（剂量、监测、处方和抄写错误）预防卒中早期再发和进展出血风险增高不推荐，即使AF患者亦然。华法林使用不足；错误使用（剂量、监测和处方错误）房颤患者的一级和二级预防血栓和出血的风险增高对于合并持续性或阵发性AF的缺血性卒中患者，开始使用华法林时应注意调整抗凝剂量（INR目标值：20.-3.0）降压药物错误使用（卒中患者BP下降过大）急性期BP增高梗塞可能进展如果没有出现需要快速降压和溶栓治疗的器官功能障碍，卒中后头24小时只有在BP>220/120mmHg的情况下才进行降压治疗，使BP大约下降15%。联合抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷联合）使用过度（无明确用药指征）卒中二级预防出血风险增高不推荐，除非有特殊指征（支架植入或ACS）急性心血管病和急性脑卒中缺血性卒中患者常见的用药差错(2)药物错误类型用药原因可以预防的不良事件指南建议皮质类固醇错误使用（无明确用药指征）脑水肿感染和其他类固醇并发症的风险增高不推荐甘露醇错误使用（剂量、用药时机和患者选择错误）脑水肿急性肾衰、充血性心衰和电解质紊乱如果没有明显的充血性心衰或肾衰，则按照0.25-2g./kgIV给药，20分钟。静脉滴注低张溶液（NaCl0.45%、葡萄糖5%）错误使用（剂量错误）水化、低血糖脑水肿不推荐MR钆造影剂使用过度（患者选择错误）MRI造影肾源性系统纤维化对于急性肾衰、慢性深（GFR<30mLmin1.73m）、因肝肾个、综合症所致的各种程度急性肾功能不全或者肝脏移植围术期的患者，应仔细权衡利弊。血液透析患者在注射MRI造影剂后要及时进行血液透析。急性心血管病和急性脑卒中>90岁老年人脑卒中(梗死)研究(n=46)资料：资料完整者46/4901例，男性23例，女性23例结果：存活36例（78.26）；死亡10例（21.74）结论：高血压是高龄脑卒中(梗死)首要危险因素脑出血及消化道出血30%——使用抗血小板药物的剂量需要减少肺部感染与临床转归之间有相关性糖尿病与肺部感染有显著相关

----张微微郭文华赵秀欣林琅黄勇华北京军区总医院神经内科100700急性心血管病和急性脑卒中MRIshowingthepositionsofCAAbleedsinredCAABleedsaremainlyinOccipitalandTemporallobes–circulationderivedfromtheVertebral–BasilarsystemRosandJetalAnnNeurol200558459-462急性心血管病和急性脑卒中急性心血管病和急性脑卒中七、减少用药差错的方法发布用药差错的策略：特别是“高警讯”类药物ED电子病历的监管用药差错发挥医疗团队的作用：内科主治医生、住院医生(技术熟练、判断准确、沟通到位、交接清楚)药剂师(及时发现处方错误)护士(核对正确的药物、剂量、时间、病人、给药途径)急性心血管病和急性脑卒中提高抗凝药物治疗的安全性：(1)

美国联合委员和医疗保健促进研究院建议一般建议在ED、OR、心脏导管室和ICU中使用标准药物浓度。分开使用或存储药物。库存时采用最小的包装、浓度和剂量。抗凝建议制定抗凝流程和医嘱单，在患者从医院转到专业护理中心和回家的过程中进行随访设立住院患者抗凝药剂量调整服务中心和专业抗凝门诊。根据体重制定肝素用药方案。使用普通肝素和低分子肝素时预先打印医嘱或者采用医嘱协议。在低分子肝素使用后6-12小时内不要使用普通肝素。仅从药房发放抗凝药物。制定肝素过度抗凝时停用和中和肝素治疗的指南。尽量减少肝素和华法林的浓度。制定华法林起始治疗和维持治疗的标准方案，包括中和抗凝过量所用的维生素K剂量指南。根据证据制定围术期/围操作期停用和重新使用华法林的过度方案。保证口服抗凝治疗的患者了解如何使用华法林，知道应当避免同时使用的其它药物，并且能够意识到哪些症状说明身体已受到伤害。急性心血管病和急性脑卒中提高抗凝药物治疗的安全性：(2)

美国联合委员和医疗保健促进研究院建议根据患者的文化水平开展教育和培训项目，包括自我监测和如何避免药物和食物之间的相互作用。与患者共同建立一个绝对正确的用药清单用药信息改变时注意治疗的连续性，例如对于需要监测华法林INR的患者，出院后应