儿科学本科课件 急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎

AcuteGlomerulonephritis

中山三院儿科牟一坤

2016.

4.

29.本课重点

1.熟悉APSGN病因、发病机理、病理。2.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。一、急性肾小球肾炎定义：

不同病因感染机体肾小球急性炎性改变链球菌呼吸道血尿非链球菌皮肤水肿耳高血压

1细菌：A组

溶血性链球菌

葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌

2病毒：Coxsachievirus、HBV、CMV、EBvirus

3其他：支原体、真菌等二、急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）

发病情况及病因

小儿泌尿系疾病首位,5~14岁，2岁以下少见（<5%）,男：女=2：1。

1827年RichardBright描述：AGN—猩红热。

20世纪初A证明：GN—溶链A组致肾炎菌株

（胞壁M蛋白分型）呼吸道12（1、3、4）致AGN率10%-15%皮肤49（2、55、57）致AGN率1%-2%三、发病机制：链球菌抗原变性Ig

免疫复合物—沉积肾脏激活补体

肾小球炎症病变

内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基底膜破坏

毛细血管腔闭塞血尿

蛋白尿肾小球滤过率

管型尿

球管失衡—少尿，无尿

钠、水潴留

水肿血容量扩张—高血压

急性循环充血

幻灯片24Keywords:

钠水潴(zhū)留saltandwaterretention

循环充血hypervolemia

四、病理：光镜：毛细血管内增生性肾炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)

又称：内皮系膜增生性肾炎特点：弥漫性、渗出性、增生性免疫荧光：毛细血管袢及系膜区颗粒状IgG、C3沉积电镜：上皮下电子致密物“驼峰状”（hump)沉积五、临床表现（一）前驱感染antecedentinfection（二）典型表现typicalmanifestation（三）严重表现seriousmanifestation（四）非典型表现atypicalmanifestation五、临床表现（一）前驱感染前驱感染：呼吸道、耳、颈淋巴结、皮肤。间歇期：感染后1~4周起病。

(二)典型表现

急性起病，一般症状（低热、疲乏、消化道）1、水肿、少尿：下行性，非凹陷性2、血尿hematuria：无痛性

镜下血尿肉眼血尿（50%~70%，浓茶色，洗肉水样）肉眼血尿和大量蛋白尿示肾小球免疫损伤重尿常规：入院第10天第21天RBC

1557个/ul

(0-26)

530

35WBC

28个/ul

(0-26)

4

33、高血压：

30~80%1~2周学龄前120/80mmHg学龄期130/90mmHg

血压150~160/110~120mmHg提防高血压脑病和心衰发生可能性。五、临床表现（一）前驱感染:

（二）典型表现:水肿，血尿，高血压（三）严重表现:循环，脑，肾（四）非典型表现（三）严重表现：2周内

1、严重循环充血原因：水钠潴留，血浆容量增加，常1周内症状：呼吸困难，心率快，肺罗音，肝大，水肿加剧。转归：病情急重，易死亡2、高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）

原因：高BP基础上，

脑血管痉挛，致缺血、缺氧、脑血管通透性

脑血管充血扩张

致脑水肿

症状：BP常150~160/100~110mmHg以上，

头痛、恶心、呕吐，视力障碍、惊厥、昏迷诊断：BP>140/90mmHg+视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者可诊转归：BP控制，迅速缓解。3、急性肾功能不全

acuterenalinsufficiency原因：毛细血管腔狭窄、闭塞滤过率症状：少尿、无尿、氮质血症、高血钾、代酸转归：3~5天好转数周：新月体形成可能主要死因五、临床表现（一）前驱感染（二）典型表现：（三）严重表现：（四）非典型表现:

3（四）非典型表现

1、无症状性急性肾炎：又称亚临床病例。镜下血尿，低补体，病理改变。2、肾外症状性急性肾炎：尿轻微改变或常规全无改变。3、具肾病综合症表现的急性肾炎：有三高一低的肾病表现，预后较差。六、实验室检查1、尿常规：血尿+~+++

蛋白尿+~+++（与血尿程度平行）管型，白细胞，上皮细胞

4~6周正常，少数持续半年以上六、实验室检查2、血液：血常规：轻度贫血，WBC

或正常。

ESR：，2~3个月恢复。3、肾功能：持续少尿、无尿者GFR，

Bun、Cr、尿酸。感染灶细菌培养：检出率仅20%~30%ASO

：阳性率70%~80%，呼吸道80%，脓皮病50%；10~14天3~5周

3~6月恢复正常ADPNase:咽炎

ADNAase-B:脓皮病，持续数月AHase:脓皮病

多次测，2倍以上滴度示近期感染4、有关链球菌感染的细菌学和免疫学检查

补体

：80%~

90%以上出现，C3

、CH50

6~8周恢复，呈规律性动态变化。

C3下降程度与病变严重程度及预后无关持续降低考虑其它类型肾炎。

5、血清补体

七、诊断和鉴别诊断：

诊断链球菌感染史及前驱期典型表现尿检改变

ASO

，C3

七、鉴别诊断1、慢性肾炎急性发作

可能有肾病史与感染有关，前驱期短或无明显贫血，肾功能不全尿比重低或固定2、急进性肾炎

起病与AGN相似；病程2-3周时恶化。七、鉴别诊断

3、病毒性肾炎：血尿为主、ASO、C3正常。

4、尿路感染：

5、原发、继发性肾小球疾病：IgA肾病，膜增生性肾炎（持续低补体），原发性肾病综合症，紫癜性肾炎，狼疮性肾炎。

肾穿指征急进、大量蛋白尿、持续低补体八、治疗原则：自限性，无特效疗法，主要为对症，防治急性期严重合并症。（一）休息：

卧床：2周内，水肿、高血压、肉眼血尿上学：血沉正常体力活动：尿检查正常八、治疗

（二）饮食：

低盐饮食：食盐＜1g/d或60mg/(kg.d)

高糖饮食：必要时限水及蛋白质。（三）抗生素应用：PG10-14天，

目的：彻底清除病灶残存细菌，减轻抗原抗体反应。（四）对症治疗：目的：利尿、降压，防治严重合并症。1、水肿：

利尿剂：控制水盐后仍肿、少尿、高BP时，（1）氢氯噻嗪：作用远端小管，使肾小球滤过钠3%~5%排出。（2）呋塞米（速尿）：口服，静注。袢利尿剂，使肾小球滤过钠的25%排出。禁用：保钾及渗透性利尿剂。2、高血压：

降压剂：休息、限制水盐、利尿后仍高，舒张压>90mmHg时。(1)心痛定（硝苯地平、硝苯吡啶）（2）卡托普利：ACEI类（3）利血平：肌注，口服（五）重症病例治疗：1、严重循环充血的治疗严控水钠入量，利尿(呋塞米),血管扩张剂（硝普钠）；透析；洋地黄非适应症，慎用。2、高血压脑病的治疗迅速降压：硝普钠：静滴，避光。二氮嗪：静推，勿漏，同用速尿。镇静、止痉、吸氧、脱水。3、急性肾衰竭的治疗：主要死因保持水、电解质、酸碱平衡，供能，防合并症，

必要时透析。九、病程及预后

1-2周尿量，3周已一般情况良好，预后良好，痊愈率95%，死亡率

<1%。十、预防：防治链球菌感染。感染后1~3周查尿常规。Case

患儿庄XX，女，10岁，因颜面浮肿2天入院。两周前曾咳嗽、流脓涕。BP145/95mmHg。尿常规PRO+，RBC++/

HP，WB