terson综合征和新生儿眼底出血

Terson综合征及新生儿视网膜出血1881年,Litten：SAH与玻血的关系Terson综合征的定义正式提出：1900年,Terson-眼脑综合征-玻血+蛛网膜下腔出血目前：眼内出血+颅内出血=Terson综合征出血部位包括：视网膜下，视网膜，内界膜下，视网膜前，玻璃体后界透明膜下和玻璃体内。出现颅高压三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿）。病程中的患者多有昏迷史,苏醒后发现视力急剧下降。眼科检查多为玻璃体混浊、积血,屈光间质尚清的患者可见视乳头水肿、表层出血.散瞳三面镜检查:后极部混浊,自出血多在视乳头及血管周围，周边可见正常视网膜。临床表现国内外报道的发病率在10%——50%不等Terson综合征的发生率与SAH的严重程度(Hunt-Hess分级)正相关。在SAH中，发生Terson死亡率明显高于未发生Tern综合征患者死亡率要明显高于未合并眼部出血的脑出血患者。所以一些作者把Tsoerson综合征作为愈后不良的指征视网膜出血少的患者比大量视网膜前出血或玻璃体腔出血的患者预后好一般情况介绍发病机制治疗目前存在的争议视乳头解剖颅内血液直接从蛛网膜下腔突破软脑膜进入视神经,再从筛板漏出进入玻璃体突然升高的颅内压经蛛网膜下腔脑脊液和视神经鞘膜传导,压迫视网膜中央静脉,使视网膜静脉压骤然升高,导致毛细血管、小静脉、静脉破裂出血颅内压通过视神经鞘传导至已肿胀的视乳头,使视网膜、脉络膜的血管吻合支在筛板水平发生闭塞。骤然升高的静脉压使视网膜表层静脉血管破裂,进而导致眼内出血发病机制颅内压增高视乳头内轴浆流阻断视神经纤维肿胀视乳头内组织间隙压力增高视乳头毛细血管渗漏第四个机制视乳头水肿图片5.大量的蛛网膜下腔出血进入视乳头周的鞘膜间隙，这些血液沿视网膜中央动静脉的周隙进入眼内。

MRI病例49岁男性因颈动脉后交通动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，急诊行开颅减压及动脉瘤切除术。术后行MRI检查术后两天眼底照患者2蛛网膜下腔出血可以到达视神经鞘膜末端颅内压可以传导到视乳头颅内压与眼内压有着联系可能多种发病机制共存Terson综合征的思考和总结Terson综合征新生儿视网膜出血？新生儿视网膜出血很大程度上是由于产道的挤压，可使颅内压增高，乃至颅内出血，从而通过和Terson综合征相似的途径，把压力传导至眼内，发生视网膜出血。----大家可以进一步研究两者的联系及不同两者可能的共同点新生儿视网膜出血

（RetinalHemorrhage，RH）一般资料阳性结果阴性结果对结果的讨论我们还可以做很多多为双眼发病，双眼：单眼≈2：1，男女无差别出血大多数有视乳头周围出血，而后极部未出血但周边部有出血的很少重度出血常见出血点中心白点状改变重度出血和黄斑出血发生率较高，约占30%，其中黄斑出血约为10%重度出血偶尔伴有颅内出血（我们要警惕）非黄斑区出血吸收较快，而黄斑区相对较慢国内外报导RH发生率从2.6%-50%不等新生儿视网膜出血的特点2010年8月-2011年8月，我院出生新生儿行眼底筛查的3646例新生儿男1861例，女1785例（1.04：1）产妇平均年龄27.9±4.1岁，平均孕周39.1±1.4W，新生儿平均体重3225.7±418.2g顺产：1833例，剖腹产：1813例总体发生率20.5%（747/3646），多为双眼发病。单眼发病248（33.2%）例，双眼发病499（66.8%）例出血男女比例354:318（1.11：1）一般资料顺产高于剖腹产顺产：36.7%（672/1833）

剖腹产：4.2%（75/1813）（x2=591.8，P<0.001）

总体发生率20.5%

阳性结果（RH的发生率）发生率卡方值P值胎窘45.4%

(134/295)

11.6250.001无胎窘35.0%

(538/1538)P值<0.05时具有统计学差异胎窘的发生率高发生率卡方值P初产妇35.1%(571/1626)14.7890.000经产妇48.8%（101/207）产妇：经产妇发生率高

发生率卡方值P值第一产程(h)

≥534.6%（393/1135）5.7620.016

﹤540.2%（279/694）第二产程(h)

≥132.3%(126/390)4.4220.035

﹤138.1%(546/1433)一、二产程总和（h）

≥634.5%(335/969)4.0550.044

﹤639.0%(337/864)产程：产程短的发生率高发生率卡方值P性别

男

37.54%

(354/943)0.6460.422

女

35.73%(318/890)产妇年龄（岁）

≥3039.01%(174/446)1.6530.199

﹤3035.90%(498/889)孕周（周）

≥3737.08%(634/1710)1.8880.169

﹤3730.89%(38/123)阴性结果胎儿体重（g）

发生率P值

≤250031.13%(33/106)0.4392500~350037.27%(486/1304)

≥350036.17%(153/423)母亲妊娠期疾病（妊高症，妊娠期糖尿病等）也未见统计学差异阴性结果由于剖腹产的发生率很低（4.2%），不管是胎窘、产次、胎儿大小、孕周，以及妊高症、糖尿病等均未见统计学差异。剖腹产顺产为什么发生率高为什么产程短的较长的发生率高（产次）胎窘胎儿大小、孕周讨论

顺产新生儿较剖腹产视网膜出血发病率高的原因，可能与以下因素有关:(1)阴道生产，胎头受挤压，传导至眼内，加之新生儿血管壁较薄所以易破裂出血。(2)胎头软组织损伤后释放的凝血活素进人血循环，使血凝亢进，造成局部血管弥漫性血管内凝，从而产生视网膜出血。产道因素顺产为什么发生率高为什么产程短的较长的发生率高（产次）胎窘胎儿大小、孕周讨论1.产程短的新生儿，瞬间的压力差较大，可能通过视神经受压、视网膜中央动静脉压力升高等传至眼内，使视网膜小血管破裂，从而产生视网膜出血。2.破膜后婴儿由于胸等也受到挤压，呼吸不畅等原因，可能出血缺氧，而缺氧引起毛细血管内皮细胞间隙增大,当视网膜血管受到一定压力后更易出现出血。3.破膜后婴儿腹部受到挤压，可引起全身静脉压升高，而使静脉回流受阻，进而使视网膜静脉淤血、扩张，加之新生儿血管壁较薄、通透性高，更易破裂出血。产程及产次因素顺产为什么发生率高为什么产程短的较长的发生率高（产次）胎窘胎儿大小、孕周讨论研究表明，新生儿窒息是视网膜出血的重要因素。胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。缺氧引起毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加;脑组织水肿、脑脊液压力增高，脑脊液渗入视神经鞘，引起视网膜静脉受压、视神经鞘肿胀，还可压迫视网膜－脉络膜吻合支，妨碍眼部静脉回流，从而导致视网膜静脉高压与出血。此外由于缺氧，视网膜静脉扩张，血容量增加，血液粘滞度增高，可导致视网膜血管扩张出血。胎窘顺产为什么发生率高为什么产程短的较长的发生率高（产次）胎窘胎儿大小、孕周讨论Emerson等认为产龄大的新生儿视网膜出血发生率较小的高，而我们未发现产龄高较产龄低视网膜出血的发生率高。孕周高、胎儿体重大的新生儿，胎头就相对较大，通过产道时则更为困然，然而我们的研究孕周和胎儿体重均不是视网膜出血的影响因素，说明胎头大并非视网膜出血的影响因素，胎头大的相对于胎头小的婴儿在顺产过程中，眼内血管的压力并未见明显差别。（这与深圳眼科医院的研究相仿）产龄及胎儿体重尽管剖腹产发生率低4.2%。但仍有发生，其原因是什么？剖腹产为什么也会有视网膜出血接下来我们在RH的研究中还能更进一步吗？1981年Egge氏法分3度（按出血点大小）:

I级：出血范围小、量少，局限在视乳头周围的小点状、线状出血；

II级：出血量稍多，呈斑片状、火焰状，而积不超过视乳头直径（不超过1PD）；

III级：出血范围超过乳头直径（超过1PD），沿着血管走行的火焰状出血及黄斑出血（有部分学者把黄班出血定义为IV级出血）首先明确RH的分级，做好记录vonBarsewisch分级（按出血点多少）：I级：3个出血点以下II级：3-10个出血点III级：10个以上出血点1979年vonBarsewisch分级由于以往定义均是在直间接眼底镜下观察，观察效果可能不理想我们使用Retcam直接观察眼底，有据可查，且可重复，效果较直间接眼底镜理想是否我们需要重新定义？我们的定义视网膜出血分区：我们将视网膜分为三个区：

I区为视乳头及中心凹连线的2倍为直径的圆形区域；II区为I区以外至赤道前2PD范围；

III区为II区以外至锯齿缘。视网膜出血分区的讨论视网膜出血分为4级：I级出血：出血点少于10个，主要为小点状或条形出血，且I区出血点不大于1PD；II级出血：出血点多于10个，或有I区的出血点超过1PD范围；III级出血：出血点多于30个，或I区内超过1PD范围的出血多于3个，或任何区域出血超过3PD，或伴有玻璃体出血。IV级出血：黄斑出血：任何级别的出血伴黄斑中心凹区的出血。视网膜出血分级的讨论A.中心小凹B.中心凹C.旁中心凹区D.远中心凹区

然而，临床上习惯于把中心凹当为黄斑，我们黄斑出血其实是中心凹区域的出血黄斑区的定义：为以中心凹中点为圆心，直径5.5mm范围内的区域中心凹中点为圆心，直径1.5mm范围内的出血辨别方法：黄斑拱环范围内的出血黄斑出血的特点：由于黄斑中心凹区缺少血管，所以此区域内的出血远较其他区域吸收慢。黄斑出血的定义及特点Zwaan等也认为黄斑出血可能影响日后的视力。其对7例黄斑出血的新生儿随访10年，其中6例视力正常，而有1例发生视力损害。刘凤茹等认为新生儿重度视网膜出血对长期视力有影响，其对6例重度视网膜出血新生儿进行5年的随访，5年后发现1例矫正视力为0.2，且其中心凹反光偏离黄斑中心，余5例视力高于0.6。黄斑出血对视力的影响1、做好视网膜出血的分级、记录2、记录黄斑出血3、做好随访（我们目前RH的随访率较低，估计为50%左右，尤其是重度及黄斑出血的随访）——专门重点解释；做个随访本，每周对超期未来的总结，打电话，专人专管。5年、10年后的视力、屈光4、电生理、A超、角膜测厚、眼压等检查的开展5、药物治疗的效果、方案等（Vc、Vk的作用）。。。。。。。。。。这还仅仅是视网膜出血这块。我们眼科拥有一个聚宝盆——

可做的课题多，需要我们不断努力大家在主任的领导下，相