高血压诊断与治疗现状课件

高血压诊断与治疗现状

高血压诊断与治疗现状HBP概述（一）高血压的流行状况:欧美发病率较高，约20-25％，但目前有所下降。我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查：

1959年患病率5.11％,全国患病人数3000万人

1979年7.73％,5000万人

1991年11.88％9000万人

1997年13.58％1.1亿人目前全球高血压患病人数6亿多,我国1.1亿,占全球患病人数的1/6高血压诊断与治疗现状HBP概述（二）对高血压存在着三高、三低与三个误区，值得重视三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律

Theruleofhalves即一半高血压患者未被发现，发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患者一半未得到控制。BpControlRate

USA27％（JNCVI，1997）

UK6％（J.Hypertension,1998）

China4％(ChineseJ.Hypertension,1995)三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根据病情服药。高血压诊断与治疗现状HBP概述（三）高血压的危害：CAD

StrokeCHF↑BPPVDMortality↑Morbility↑CRF/ESRD

西方人引起CAD者多，东方人引起Stroke者多，且SBP↑与脑梗塞相关性大，DBP↑与脑出血相关性大。高血压诊断与治疗现状HBP的发生机理（一）除性别、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外，已知1．与RAAS有关主要是AngiotensinⅡ起主导作用

IncreasedIncreasedSympatheticIncreasedVasoconstrictionActivityAldosteroneIncreasedPeripheralIncreasedIncreasedNa+andVascularResistanceVasoconstrictionH2oReabsorptionAndHeartRateAngiotensinⅡ

↑Blood

Pressure高血压诊断与治疗现状HBP的发生机理（二）

2．与ET有关主要是Endothelin-1与NO.EDRF失衡所致

3．与SN活性有关Catecholamine(NE.E.dopammi)4..与胰岛素抵抗（IR）有关胰岛素抵抗综合症（InsulinResistanceSyndrome）高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心脑血管病高血压诊断与治疗现状HBP诊断（一）WHO/ISH与我国诊断标准收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压：理想血压＜120＜80

正常血压＜130＜85

正常高压131-13985-89高血压：Ⅰ级（轻度）140-15990-99

亚组临界高血压140-14990-95Ⅱ级（中度）160-179100-109Ⅲ级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90

亚组临界高血压140-149＜90高血压诊断与治疗现状HBP诊断（二）高血压危险性综合评估（WHO/ISH）血压（mmHg）其他RFⅠ级（轻度高血压）Ⅱ级（中度高血压）Ⅲ级（重度高血压）与疾病史SBP140-159SBP160-179SBP＞180DBP90-99DBP100-109DBP＞110Ⅰ.无其他RF

低危中危高危Ⅱ.1-2个RF

中危中危极高危Ⅲ.3个以上

RF或靶高危高危极高危

器官损坏Ⅳ.伴随的

有关临极高危极高危极高危

床情况高血压诊断与治疗现状HBP诊断（三）

危险因素（RF）包括：吸烟、高血脂、糖尿病、年龄>50岁、男性或绝经期妇女，家族中有早发心血管病者（男<55岁，女<65岁）有关临床情况包括：脑血管病：缺血性脑卒中，脑出血，TIA

心脏疾病：MI，心绞痛，冠脉重建术，CHF

肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功衰竭，血清肌酐>2mg/dl

血管疾病：夹层动脉瘤，体动脉瘤进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿高血压诊断与治疗现状HBP诊断（四）

24h动态血压监测（ABPM=AmbulatoryBloodPressureMonitoring）1.了解24h内血压变化规律，以便指导用药。血压昼夜波动规律是6-10Am与4-8Pm为峰值，夜间为谷值。2.判断高血压的严重程度血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显负荷血压应＜10％，＞10％-25％为轻度；＞25％-50％为中度；＞50％-75％为重度；＞75％极重度3.诊断白大衣高血压WhiteCoatHypertension4.了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压与心率变化。HR快者CHD（CVD）死亡↑，总死亡↑高血压诊断与治疗现状HBP诊断（五）●脉压差：正常脉压差为20-40mmHg,脉压差过大（或DBP过低）则与靶器官损害呈正相关●高血压急症：高血压伴有急性进行性靶器官损害；（Hypertensive需迅速降压

Emergency)常危及生命

DBP常≥120-130mmHg

包括：神经系统病变：如高血压脑病，蛛网膜下腔出血，颅内出血心血管病变：如急性左心衰/肺水肿，急性主动脉夹层，UA或AMI伴严重高血压其他：如子痫，嗜铬细胞瘤，急性肾衰伴严重高血压●高血压危急状态（HypertensiveUrgency）血压高达≥230mmHg，尚无急性靶器官损伤。若伴眼底渗出/出血或视乳头水肿，则诊为急进型或恶性高血压高血压诊断与治疗现状HBP治疗1

高血压治疗的目的与降压治疗的目标目的在于●↓心血管事件的发生

●↓脑血管病发病率—明显

●↓CHD的发生—不理想目标是●将血压降至理想水平＜120/80mmHg

，至少＜130/85mmHg或＜140/90mmHg

●逆转靶器官损害

●减少心血管事件及降低病死率

●提高生活质量高血压诊断与治疗现状HBP治疗2

非药物治疗—改善生活方式超重者减轻体重限制饮酒规律性（有氧）运动减少钠盐摄入＜100mmol/L（即2.3g钠，6g

氯化钠）保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加蛋白摄入戒烟减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入高血压诊断与治疗现状HBP治疗3

药物治疗，MajorClassesofDrugTherapyDiureticsBeta-blockersβRBCalciumChannelBlockersCCBAngiotensinConverting-EnzymeInhibitors，

ACEIAniotensinⅡReceptorAntagonistsARA,ARBAlphar-blockersα1RBVasodilators高血压诊断与治疗现状HBP治疗4

利尿降压药Diuretics1.噻嗪类利尿剂为临床首选优点:有效,长期应用不产生耐药性,价廉,能对抗其他药长期应用所致的水钠储留最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与单纯收缩期高血压的老年人效果较好缺点:单独使用对中重度高血压效果不佳;大剂量或长期应用可致电解质紊乱(如低钠、钾、镁血症与高钙血症)与对糖代谢（高血糖）尿酸↑血脂水平（TC↑

，TG↑，HDLC↓）和胰岛素抵抗（IR）有影响欧美发现小剂量应用比大剂量更明显↓脑卒中，↓冠心事件的发生，逆转LVH，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。高血压诊断与治疗现状HBP治疗5

●噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂，如复降片，利降片，北京降压0号，海捷亚等2.吲哚帕胺—寿比山非噻嗪类口服利尿降压长效剂，并具有钙拮抗作用。●小剂量降压作用强，利尿作用弱，大剂量则利尿作用明显。●每天服一次2.5mg，可使血压平稳下降而持久（有效地控制24h血压）●逆转LVH●可单用或与其他药联用●对糖、血脂、尿酸、电解质无明显不良影响●长期服用顺从性好●停药无反跳现象●可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异常的高血压高血压诊断与治疗现状HBP治疗6

β受体阻滞剂β-ReceptorBlockersβRBS

适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患MI以及休息时心动过速的高血压患者可↓冠心事件，对MI有二级预防作用可选用的药物有

Atenolol,Metoprolol,Acebutolol,CeliprololLobetalol,Bisoprolol,Carvedilol等与利尿剂，CCBS合用有良好的降压效果对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷,睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等禁用于支气管哮喘，慢阻肺，严重周围血管病，雷诺现象，ⅡⅢ

AVB，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴低血糖倾向高血压诊断与治疗现状HBP治疗7

Carvedilol适于轻中度高血压。特点是●疗效快而持久●长期应用可逆转LVH（6-9个月）●降压同时不伴有反射性心动过速●长期应用对生化代谢无不良反应（不影响糖、脂质代谢，不引起电解质紊乱），亦不影响重要脏器血流。●可↓PRA与ALD水平●宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能不全的病人●其特有的抗氧化，抗SMC增殖，保护心肌，保护神经元作用，可预防高血压的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展高血压诊断与治疗现状HBP治疗8

CCBS—主为细胞膜L型通道拮抗剂有三种：DHPS:如Nifedipine,Nicardipine,Nitrendipine,Nimodipine;felodipine,almodipine等Phenylalkylamines芳烷胺类：如VerapamilBenzodiazepines苯骈硫氮杂卓类：如dilthazem

短效CCB中Nifedipine可加重缺血事件,大剂量可导致MI的冠脉死亡↑，但中国人老年收缩期高血压研究未发现短效CCBS↑,心血管危险，可能与用量低有关。高血压诊断与治疗现状HBP治疗9

●HOT研究提示亚洲人对CCBS反应较好，且副作用低。●CCBS的主要副作用是头痛，面部潮红，HR↑，胫前水肿，长期应用↑CHD，↑CHD死亡率与总死亡率，AMI时用Nifedipine可↑死亡率40％●长效制剂如硝苯地平缓释片与控释片，维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片等；第二代长效制剂氨氯地平（络活喜），拉西地平等●氨氯地平半衰期长达35-50h，能有效地↓SBP与DBP达24h-36h，可↓运动时的SBP，但对运动时DBP及血压昼夜节律无明显影响，可逆转LVH●选择性T型通道拮抗剂—米贝地尔，具高度血管选择性，扩冠缓解心绞痛以及减慢心率作用，无负性肌力与反射性心动过速作用，副作用小。高血压诊断与治疗现状HBP治疗10

α1受体阻滞剂Prazosin,Doxazosin,Terazosin等●具有降压，逆转LVH，↓LDLC，TC与TG，↑HDLC作用●解除前列肥大导致的功能性、动力性排尿困难●维持正常心脑肾血流供应，不影响肾小球过滤，对伴肾功不全的高血压有效。●改善IR（insulineresistance）●易产生耐药，有头晕，虚弱，头痛，直立性低血压等副作用高血压诊断与治疗现状HBP治疗11

ACEinhibitors:Captopril,Enalapril,Benazepril,Perindopril,Lisinopril,Ramipril等机制：1.抑制AⅡ生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉扩张，血压下降，减轻后负荷

2.抑制RAAS，可阻止心室重塑

3.↑前列腺素生成,可使静脉扩张,减轻前负荷

4.抑制SNS,可↓CA水平,使心衰下降的β受体密度上升而改善心功能

5.有助于心衰患者低钾,低镁的纠正,从而↓室性心律失常的发生。高血压诊断与治疗现状HBP治疗12

PathwayofAngⅡProductionACE外可产生AⅡ的酶

Non-ReninChymase胃促胰酶

EnzymeChymostatin抑糜蛋白酶K.K系统(KininⅡ)CathepsinG组织蛋白酶GNon-ACEtpA（Tissueplasminogen←ACE→Pathwayactiveator）InactiveElastase弹力酶FregmentsTonintrypsin胰蛋白酶

Peptidase肽酶AngiotensinⅡAngiotensinⅠAngiotensinogenPrereninRenin高血压诊断与治疗现状HBP治疗13

ACEⅠ治疗可能出现的问题

1.持续干咳，皮疹与味觉失调干咳的原因是缓激肽所致

2.AⅡescape（逃逸）—非ACE途径

3.ALDescape→Mg2+↓→↑冠脉张力

K+↓

PSN↓SN激活室性心律失常心肌纤维化心肌缺血高血压诊断与治疗现状HBP治疗14ARBS（AⅡA）AngiotensinⅡ的生物效应是与AT1R结合产生的。

ARBAngiotensinⅡReceptorsAT1ReceptorAT2Receptor血管收缩与增生RBF↓血管扩张BP↓心肌细胞增生PGC↑细胞生长抑制成纤维细胞增生TGFβ↑促细胞凋亡（促纤维化）ECM↑抗纤维化氧化应激（促氧化）PAI-1↑抗氧化水钠潴留巨细胞激活↑抑制水钠潴留ALD分泌↑ET分泌↑压力性利尿SN兴奋↑NO↑抗细胞凋亡PGE2→PGEa高血压诊断与治疗现状HBP治疗15ARBS已开发的有三类：二苯四咪唑类：Losartan50~100mg1/日

Candesartan4~16mg1/日

Irbesartan150mg1/日非二苯四咪唑类：Eprosartan300~400mg1/日

Telmisartan40~80~120mg1/日非杂环类：Valsartan80~160~320mg1/日

Losartan降压治疗的益处：降压疗效可维持24h以上。↓心衰发生率50%，↓中风发生率40%，↓冠心病发生率14~15%高血压诊断与治疗现状HBP治疗16ARBS与HCTZ复制剂CompoundDoseSBP↓DBP↓备注

(mg)(mmHg)(mmHg)Losartan50/HCTZ12.515.59.2海捷亚Valsartan80/HCTZ12.512.56.3Irbesartan150/HCTZ12.514.6-188.4-9.6Candesartan8/HCTZ12.5157.9高血压诊断与治疗现状HBP治疗17

新型降压剂肾素抑制剂·抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ·具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动过速·能改善心衰患者血流动力学·对肾脏保护作用强于ACEI与ARBS·预期副作用小·第一代肽类肾素拮抗剂，如雷米克林，依那克林等。由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋白酶分解等而临床应用价值低·第二代非肽类肾素类拮抗剂，如A-72517，RO-42-5892可克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药高血压诊断与治疗现状HBP治疗18其他新型降压药内皮素受体拮抗剂神经肽Y抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼定等5羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地尔等K+通道开放剂降钙素基因相关肽