羟考酮联合特耐用于日间腹腔镜疝修补术的术后镇痛

日间手术，麻醉医生的新舞台

-羟考酮联合特耐用于日间腹腔镜疝修补术的术后镇痛医改政策-解决看病难的问题如何改变现状呢？日间手术-时间换取空间大医院“一床难求”小医院“门可罗雀”日间手术：是一种按计划入院，住院当天手术，经过短暂康复后于24h内出院的手术模式。因为快速康复外科理念的快速发展使患者住院时间稳步缩短，微创外科技术、精准麻醉技术的长足进步共同推动日间手术这一模式的快速发展。简言之：日间手术使患者恢复得更快更好（soonerandbetter）日间手术缩短了患者的住院时间，同时也减少了患者接受医疗服务的时间怎么才能保证安全而高质量的日间手术服务呢？评价日间手术是否成功的标准就是延迟出院率国内外的研究显示：日间手术的患者延迟出院主要因为疼痛、恶心呕吐、出血三大因素

。那么麻醉医生如何面对日间手术的短频快手术模式的疼痛治疗呢？日间手术是不是麻醉医生的又一个挑战，或者说一个新的舞台呢？患者：赵xx，男，27岁，84kg，既往体健，高血压1年。5年前行开腹疝气修补术史，术后第二年发现右侧也有疝气。院前完成所有检查，术前实验室检查、辅助检查大致正常，由日间手术室麻醉医生初步评估：ASAII级，心功能I级。符合日间手术患者准入标准，收治入院，拟行腹腔镜下右侧疝修补术，选择全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑：5mg，舒芬太尼：25ug，丙泊酚：150mg，顺阿曲库铵：15mg，帕瑞昔布40mgiv。可视喉镜暴露插管顺利，机控呼吸。术中：划皮前：羟考酮5mgiv。术中丙泊酚8mg/kg/h，瑞芬太尼0.5mg/kg/h静脉麻醉维持。术中TOF持续监测。术毕：拔出腹腔穿刺器时予羟考酮3mg，并降低丙泊酚输注浓度缝皮前，伤口给予局麻药浸润（1%利多卡因+0.5%罗哌卡因），停用丙泊酚。结束即刻停用瑞芬太尼。术中生命体征平稳，手术时间45min。1%丙泊酚总用量：54ml，瑞芬太尼0.4mg。术毕7min后，TOF>45%,给予新斯的明0.01mg/kg，阿托品0.01mg/kg拮抗残余肌松。3min后TOF值>90%,自主呼吸恢复，VT>400ml,F>15bpm，给予氟马西尼。3min后患者睁眼，拔出气管导管。意识恢复，呛咳反射正常，无疼痛不适。送PACU继续观察，复苏治疗。1.5h后，患者完全清醒，四肢肌力IV级，沟通对答流畅清晰，无疼痛、恶心呕吐不适主诉，安返病房。日间手术因为患者在院时间短，自控镇痛不能有效管理，在有限的在院时间如何解决患者的疼痛问题呢？这就是日间手术对麻醉医生的新要求、新挑战腹腔镜术式疼痛特点炎性痛内脏痛切口痛NASAIDs单次给予特耐羟考酮切口局麻药浸润：利多卡因+罗哌卡因羟考酮Κ、μ双受体激动剂双重镇痛对κ受体高亲和力，规避单一μ的特点徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用【J】.临床麻醉学杂志，2014,30（5）：511-513.羟考酮起效快，镇痛作用强，循环平稳，减少阿片类药物用量，不良反应少，作用时间长。术中和术后镇痛方案遵循个体化镇痛与多模式镇痛方案药物联合：羟考酮+非甾体抗炎药=中枢镇痛+外周镇痛镇痛方式联合：术后伤口局麻药浸润+静脉药物使用=急性痛+迟发疼痛。术后随访（院内随访）：2h4h8h12h疼痛评分226特耐40mgiv4恶心呕吐无无无无尿潴留床上正常排尿下床排尿正常开放饮食清水（少量）正常饮食院外电话随访(第二天10:00办理出院）：7天后复诊：伤口恢复好，拆线后回家，无不适主诉。满意度评分：98分（术后医嘱不相同）第1天第2天第3天疼痛420恶心呕吐无无无饮食正常正常正常二便正常正常正常较5年前传统手术比较：日间手术传统手术住院时间1天8天术前等待时间无2.5天镇痛要求必须患者选择恶心呕吐无术后第一天尿潴留无术后保留尿管12h恢复饮食时间8h24h下地活动12h48h费用降低较高日间手术的核心技术--ERAS但是ERAS最核心的应激反应调控在于麻醉围术期管理麻醉学科的特点决定了它的作用贯穿ERAS始终。包括充分的麻醉评估、个体化麻醉方案、合理的禁食水、围术期恰当的麻醉管理、液体治疗、并发症防治、充分的镇痛、早期活动等各个环节。只有外科系统与麻醉学科的携手合作，以全局观念共同关注患者的预后，发挥各自优势，系统化地进行ERAS，才能有效保证日间手术的顺利开展。麻醉医生在ERAS实施中的确可以做很多工作，诸如围术期疼痛控制、预防术后恶心呕吐、目标导向的术中补液管理、主动术中保温、促进患者早期下床活动等环节。在日间手术这一新型且快速发展的模式中，麻醉医生应该承担起相应的责任，真真正正的成为