临床成人PICC堵塞的预防及处理要点

»p\cc»p\cc堵塞的评估、预防、处理应是一套系统且完善的护理流程成人堵塞的预防及处理

专家共识解读01发生率高02 03拔管率高风险率高口口100堵管是PICC最常见的并发症之一，发生率高达206%PICC堵塞导致的非计划拔管率高PICC堵塞若处理不当，严重时达348%,拔管后重新置管加重患可导致堵塞物到达肺部引起肺栓者的痛苦及经济负担， 塞，危及患者生命安全。1.共识制定方法与流程3.共识内容4.总结3.1.适用范3.2.通畅性评估3.3.堵塞程度3.4.堵塞类型—————*—3.5.风险因素及预防3.6.堵塞的处理»3.1»3.1适用范围3.1/ONE适用范适用人群本共识适用于置人戸|(:(:的成人患者依法执业适用人群本共识适用于置人戸|(:(:的成人患者依法执业＞循证依据依据国家及省市地区医疗卫生法律、政策、行业规范及临床实践指南进行。导管堵塞的评估、预防和处理应由专业的医务人员操作3.2/TWO的通畅性评估»3.2.1»3.2.1评估9100的通畅性»3.2.1»3.2.1评估9100的通畅性3.2.1.1通畅标准：回抽可见回血，推注/输注液体通畅（1巳）。3.2.1.2评估时机：推注/输注任何液体或药物前，更换输液接头或导管维护前（1巳＞。3.2.1.3评估频率：建议治疗期间每天评估;治疗间歇期至少每7天评估1次3.2.1.4评估方法：观察回抽血液颜色、性质、有无血凝块，使用0.9%N3»洗每个管腔并评估其通畅程度。建议使用1001|_及以上容量的注射器或10011.管径的预充式导管冲洗器。回抽血液回抽血液导管通畅是指能够无阻力地通过导管推注/输注液体和（I»3.2.3»3.2.3监測与记录的功能情况»3.2.2识別?100堵塞征象：包括但不限于导管功能评估是否通畅、血液残留、移位、扭曲、打折、附加装置完整性

!堵塞相关信息液体或药物、堵塞时间、堵塞管腔、堵塞程度

|处理结果导管复通、拔管、拔管后重新置管、出现并发症导管相关信息处理相关信息导管类型、置入时间、置人位►置、置入静脉及双側臂围、置 <溶通剂/溶栓剂名称、剂量、给药方法1入长度、外露长度等;

口|(:(;堵塞程度»3.39100堵塞程度不能回抽血液不能回抽血液不能通过导管推注/输注液体完全性堵塞 非完全性堵塞部分堵塞:导管回抽血液或推注/输注液体时速度受限回抽性堵塞:可推注/输注液体，但回抽血液缓慢或无回血

3.4/FOUR口|(;(:堵塞类型»3.4.1»3.4.1PlCC堵塞分类»3.4.1»3.4.1PlCC堵塞分类3.4.1.1机械性堵塞

3.4.1.2血栓性堵塞

3.4.1.3化学性堵塞»3.4.1.1 »3.4.1.1 堵塞分类——机械性堵塞»3.4.1.1 »3.4.1.1 堵塞分类——机械性堵塞由口10(3在体内或体外部分堵塞引起。体外部分包括导管体外节段夹闭、打折、扭曲、输液接头故障/堵塞等。体内部分包括导管尖端紧贴血管壁，导管体内节段扭曲、受压等»3.4.1.3»3.4.1.3P\CC堵塞分类——化学性堵塞»3.4.1.3»3.4.1.3P\CC堵塞分类——化学性堵塞»3.4.1.2?!00»3.4.1.2?!00堵塞分类——血栓性堵塞血液仅能单向流动，无法回抽的聚合物即为纤维蛋白尾。残留沉淀血液仅能单向流动，无法回抽的聚合物即为纤维蛋白尾。残留沉淀II相关因素冲封管技术/时机不当、流量不足、血液回流频繁回抽血液以及剧烈咳嗽、搬重物等引起胸内压力改变、充血性心力衰竭所致的血液返流。纤维蛋白附着导管外表面形成纤维蛋白鞘，形似祙套，包裹导管尖端。可沿导管延伸至穿刺点，呈单向阀状或套管状

导管］由药物、脂质残留物及不相容溶液反应产生沉淀附着导管内壁所致。导管］相关因素包括但不限于：长期输入肠外营养制剂、甘露醇、造影剂等大分子、黏稠度高、易结晶的溶液；连续输注存在配伍禁忌的药物，无效冲封管等。»3.4.2.1»3.4.2.1堵塞类型的判断_机械性堵管»3.4.2.1»3.4.2.1堵塞类型的判断_机械性堵管识别机械性堵塞的表现，评估从输液袋/瓶到穿刺部位的所有输液管道，检查外部机械堵塞，必要时进行影像学检查，评估可能存在的内部机械堵塞（1巳）。评估是否存在夹闭综合征pinch-offsyndrome:夹闭综合征是机械性堵塞中较为罕见的类型，表现包括：间歇或持续地无法回抽血液、输液过程中偶发的胸痛或心律失常、必须保持在上抬置管侧手臂、置管侧肩部内旋等特定姿势下的输液通畅、锁骨周围皮肤发红、肿胀或闻及捻发音等，必要时进行影像学检查（1巳）。 /»3.4.2.1堵塞类型的判断——机械性堵管：下肢

»3.4.2.1堵塞类型的判断 _机械性堵管：夹闭综台征»3.4.2.»3.4.2.#.1导管堵塞风险因素药物因素使用易沉淀、黏稠、不相容的药物等个体因素药物因素使用易沉淀、黏稠、不相容的药物等凝血异常、脱水、肥胖、高龄、炎症、长期卧床、胸腔压力增加等；技术因素冲封管不规范，夹闭不当；导管尖端不在最佳位3等；0103导管因素导管选择不当，如导管材质、导管型号等»3.5.2»3.5.2导管堵塞的预防»3.5.2»3.5.2导管堵塞的预防执行正确的冲封管操作冲管时机、封管时机、冲封管频率、冲封管溶液选择执行正确的冲封管操作冲管时机、封管时机、冲封管频率、冲封管溶液选择人员培训与考核经过培训且考核合格，具备识别导管堵塞症状和体征的能力避免不相容的液体/药物混合避免不相容的液体/药物混合导管妥善固定，防止导管移位选择最适当的固定方式降低导管移位的风险不建议使用缝线固定检查并核实药物不相容性风险高的药物/溶液，输注间歇脉冲多腔导管曽腔交替。使用时保持输液压力使用时保持输液压力维持灌注压力防止血液返流使用防堵管产品抗血栓涂层导管、有瓣膜防反流导管、抗反流接头等3.6/81/堵塞的处理»3.6.1»3.6.1P\CC堵塞的处理——处理要求»3.6.1»3.6.1P\CC堵塞的处理——处理要求依据导管堵塞程度与分类，应多学科合作讨论采取适当处理措施；及时处理以保证所有管腔通畅；多腔导管不能因一侧管腔通畅而忽视其余管腔堵塞（1日）;优先考虑复通导管，不能忽视任何不完全性堵塞，以免造成完全堵塞或拔管（1巳）;当患者存在溶栓剂/溶通剂使用禁忌症、导管相关血流感染（如念珠菌菌血症、金黄色葡萄球菌菌血症等）等情况时，考虑拔除导管，并遵医瞩执行拔管操作（1巳）;选择有效恢复导管功能的溶栓剂/溶通剂的种类、剂量、浓度及用法（5巳）。、»3.6.2»3.6.2P\CC堵塞的处理——机械性堵塞的处理»3.6.2»3.6.2P\CC堵塞的处理——机械性堵塞的处理0707机械性堵塞的处理机械性堵塞的处理检查整个输液装置，解决可见的管道打折/扭曲（5日＞;判断是否存在体位相关性堵塞，调整患者体位，指导患者上举置管侧手臂或肩关节内旋/外旋，深呼吸、适度咳嗽或^3^3动作（5日）；③使用无菌非接触技术，移除输液接头等所有附加装置，直接连接注射器抽吸和冲洗导管（16）:④使用适宜的冲洗技术纠正导管异位/移位";更换堵塞的输液接头（5日）;机械性堵塞的④使用适宜的冲洗技术纠正导管异位/移位";更换堵塞的输液接头（5日）;机械性堵塞的处理⑤按需更换敷料，确保导管无扭曲、无打折（1巳）;⑤怀疑导管尖端移位者需暂停经导管输液，需进一步检查，调整确认尖端位置正确后方可使用（2巳）;⑦确诊导管夹闭综合征时，可考虑拔除导管（18）。无法明确导管堵塞类型时，可按血栓性堵塞先予处理（1巳）。对于疑似血栓或纤维蛋白引起的堵塞，不论程度，建议及时遵医嘱给予溶栓剂,推荐使用组织型纤溶酶原激活剂：阿替普酶;非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶2（1巳）。»3.6.3.1»3.6.3.1血栓性堵塞——溶栓原则»3.6.3.1»3.6.3.1血栓性堵塞——溶栓原则①充分考虑使用溶栓剂的益处和风险，知情同意溶栓剂的使用者和管理者应熟悉其种类、使用剂量、给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等(16);①充分考虑使用溶栓剂的益处和风险，知情同意对于多腔导管，应评估溶栓剂的给药剂量，了解溶栓剂的安全性，降低超剂量给药带来的风险(26);抗凝剂(如肝素)对恢复导管通畅性无效，但低分子肝素可以降低血栓进行性生长，防止导管内血栓形成(1日＞。»3.6.3.2»3.6.3.2血栓性堵塞_溶栓剂选择»3.6.3.2»3.6.3.2血栓性堵塞_溶栓剂选择0101①尿激酶（500011/0^）:每个管腔使用1.50^（1巳）;推荐每次推注2011»,多管腔导管建议每个管腔使用1.50^（1巳）;

02②阿替普酶（1叫/阳匕）：推荐每次推注20^/2011,如导管内容积<2011，同样建议灌注2^11溶栓剂，在导管尖端产生一定的溢出,帮助溶解延伸的纤维蛋白尾或纤维蛋白鞘，但最大灌注剂量不超过4019/4|71|_»3.6.3.3»3.6.3.3血栓性堵塞_溶栓技术选择»3.6.3.3»3.6.3.3血栓性堵塞_溶栓技术选择»3.6.3.3»3.6.3.3血栓性堵塞_溶栓技术选择11麵»扁 ;麵.捌議卿 _研，灌通騎滅側2感腿測厕醐№2感腿測厕醐№不完全堵塞时，使用1001及以上容量注射器直接推注溶栓剂，避免暴力推注;完全堵塞时，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注（16）;操作要求:溶栓剂在管腔中推荐保留30〜120分钟（1巳）存在导管内壁血栓或纤维蛋白鞘时，建议延长溶栓剂在管腔内的保留时间至24〜72小时,使其与导管内外纤维蛋白有更长的接触时间，以实现最佳的溶栓效果（1巳）。保留溶剂期间导管上应附有明显标识，标识内容包括:暂停使用、已使用溶栓剂（溶栓剂名称、注入剂量/时间）（16）；

满足保留时间后、使用不小于100^的注射器回抽，如导管通畅，回抽全部溶栓剂、分解产物及血液丢弃，执行正确冲封管。如导管未通，可重复操作（1已）；使用溶栓剂后应监测患者是否出现导管相关血流感染、导管相关血栓形成的征象，并及时对症处理（1巳）；溶栓复通失败后，遵医瞩完善相关检查，如需要拔管，应多学科讨论替代的血管通路治疗计划（1日）。»3.6.4.2»3.6.4.2化学性堵塞的处理_溶通剂选择»3.6.4.2»3.6.4.2化学性堵塞的处理_溶通剂选择»3.6.4»3.6.4化学性堵塞的处理 怀疑化学性堵塞时，尽快注入相应溶通剂，恢复导管通畅（2巳）溶通原则管理和使用溶通剂的医疗卫生专业人员必须熟悉溶通剂的种类、使用剂量、给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等（1日）应用条件：考虑堵塞沉淀酸碱性、患者适应性及导管相容性（1巳）；盐酸溶液（0.1mmol/L）、-半胱氨酸盐酸盐溶液：可有效溶解酸性沉淀（PH<6.0）•如万古霉素、哌拉西林，肠外营养、氨基酸和钙磷沉淀（2巳）。盐酸存在损坏导管的风险,应慎用（50；8.4%碳酸氢纳溶液：可有效溶解碱性沉淀（PH>7.0）,如更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄青霉素、亚胺培南和肝素等（2巳）。避免在碳酸氢钠后使用盐酸或将两者混合使用，以防产生沉淀或导致导管损坏（5巳）。使用碳酸氢纳或盐酸溶液时应尽可能完全回抽，避免溶通后直接冲洗导管致使溶通剂进入血液循环，以防出现发热、静脉炎和败血症等相关副反应氢氧化钠溶液（0.101（1101/1.）:可有效溶解肠外营养（含或不含脂质）产生的沉淀，可用于完全或非完全性堵塞，需缓慢灌注（2巳）；70%乙醇：可用于溶解脂质残留，建议保留2分钟，使用时应确定患者无乙醇过敏，告知患者可能出现的副反应（主要包括头晕、头痛、恶心、脾大等）。检查导管材质与乙醇的相容性，聚氨酯导管应参照说明