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放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构(盖章)申请日期安徽省卫生和计划生育委员会制填写说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()变更密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期医院射线装置台账序

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