家庭医生签约服务协议书

第一页文件另外存放南靖县家庭医生签约服务协议书第一页文件另外存放南靖县家庭医生签约服务协议书南靖县家庭医生签约服务协议书甲方：姓 名： 身份证号码： 医保卡号 联系电话： 家庭住址：漳州市南靖县山城镇 居委会 人群类型：□普通服务 □老年人服务 □高血压

□糖尿病

□0-6岁儿童□孕产妇 □肺结核经济类型：

□严重精神障碍患者□慢肺阻

□残疾人乙方：南靖县南靖县山城社区卫生服务中心家庭医生签约服务团队团队选择团队家庭医生指导医生服务团队成员责任区域范围村（居）第一联络人： 联系电话： 协议期限：协议期限（36个月）：202 年 月 日起至202 年 月 日止。甲方（签字）： 乙方（盖章）：家庭医生（签字）：协议签订日期： 协议签订日期：202 年 月 日 202 年 月 日一、协议服务内容的签约服务。（一）提供国家规定的基本公共卫生服务（免费服务项目）。1.健康档案。乙方为每位签约居民建立1份动态管理的规范化居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息，帮助其保管、维护、更新健康档案信息。2.健康教育。乙方通过发放健康教育宣传册页和影像资料、健康教育讲座、新媒体（微信公众号、手机APP等）个性化推送等方式，为甲方提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。3.儿童健康管理。乙方为0-6岁儿童提供健康管理，包括新生儿访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导；为0-6岁儿童预防接种，并帮助管理预防接种信息。检查、孕期健康教育和指导、产后访视等。5.老年人健康管理。乙方每年为65岁以上老年人提供1次免费健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导。6.高血压患者健康管理。乙方每年为原发性高血压患者提供1况评估，每季度随访一次。7.糖尿病患者健康管理。乙方每年为糖尿病患者提供1季度提供1次空腹血糖检测和1次随访。8.严重精神障碍患者健康管理。乙方为诊断明确的并居家治疗的严重精神障碍患者每年提供4次随访。9.肺结核患者健康管理。乙方为确诊的并居家治疗的肺结核患者每月提供1次随访。10.预防接种11.慢性阻塞性肺疾病患者管理12.其他国家规定,免费提供的基本公共卫生服务项目。（二）优先医疗服务1.家庭医生门诊。甲方到乙方处就诊，享受优先预约及诊疗服务。2.预约转诊。甲方到乙方处享受上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的优先转诊、优先安排住同药品（麻醉药品除外）。性开具4-8周治疗性药物。5.健康咨询。乙方为甲方提供健康咨询服务。6.健康管理。乙方为甲方建立动态管理的规范化居民健康档案；针对重点人群，每年为签约对象形成1份健康评测报告和1份中医体质辨识报告。7.健康随访。乙方为65岁以上老年人、慢性病患者提供日常随访、定期体检等规定的健康管理服务。（三）提供个性化有偿服务甲方有特需健康服务需求的，在协议期内甲乙双方可以自行约定个性化服务项目。二、双方的权利和义务（一）甲方的权利和义务实有效性负责。2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排。在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等干预方案。3.除约定的免费服务项目外，其他项目甲方应按照医疗价格管理部门核定的标准收费和协议约定支付费用。（二）乙方的权利和义务1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和基本公共卫生服务。经甲方许可，不得向他人透漏。甲方协商变更协议内容，如协商不成，乙方有权解除协议。约定的服务内容接受服务。三、协议的延续、变更、终止和违约责任等事项1.签约服务协议三年一签，期满后甲方可续约或选择其他家庭医生团队签约。不予退还。3.若发生签约家庭医生调离单位等特殊情况，可由乙方另行选择接替医生。4.签约有效期内，居民因居住地变更等原因，可根据实际向签约的基层医疗机构