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文档简介

工伤登记表模板职工姓名

张三性别

男出生日期1970年1月1日身份证号码452XXXXXXXXXXXXXXX联系电话

139XXXXXXXX家庭地址

XXXX路88888号邮政编码

XXXXXX工作单位

XXX公司联系电话

XXXXXX单位地址

XXX路88888号邮政编码

XXXXX职业、工种或工作岗位

搬运工参加工作时间

1990年1月1日事故时间、地点

20XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地

诊断时间

20XX年X月X日受伤害部位或疾病名称

右脚脚踝职业病名称

（若无，留空即可）接触职业病危害岗位

（若无，留空即可）接触职业病危害时间

（若无，留空即可）受伤害经过简述：

20XX年X月X日上午9:32，我公司员工张三在本公司XX建筑工地搬运砖头时，由于XXXX原因，导致右脚脚踝骨折。事故发生后，公司立即拨打120急救电话，由急救车马上送往XX市XXX医院，经检查，医生诊断为XXXX。

受伤害职工或近亲属意见：

同意申请工伤

申请人签字：（手印）

年月

日

用人单位意见：

同意申请工伤法定代表人签字：（印章）年

月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：

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