血气与酸碱平衡紊乱课件

血气分析和酸碱平衡

北京大学第三医院朴梅花血气与酸碱平衡紊乱

体内酸碱物质来源酸性物质：挥发性酸(H2CO3)、固定酸(硫酸、磷酸、有机酸)碱性物质：主要由食物和药物代谢而来血气与酸碱平衡紊乱酸碱平衡的调节

缓冲系统肺的调节肾的调节血气与酸碱平衡紊乱缓冲系统与酸及碱起作用pH保持不变的化学反应

以HCO3－/H2CO3最重要。此缓冲作用在酸碱失衡的急性期最重要，发生最快但短暂血气与酸碱平衡紊乱肺的调节

此调节发生较快，维持较长

代酸，HCO3－↓，呼吸深快，CO2排出↑代碱，HCO3－↑，呼吸浅慢，CO2排出↓血气与酸碱平衡紊乱肾的调节作用

通过保留HCO3－以保持pH相对恒定，此作用需要数天才能完成

血气与酸碱平衡紊乱血气常用指标及意义

血气与酸碱平衡紊乱

一、pH血H＋浓度，代表血液的总酸度

pH=－Log〔H＋〕=7.4正常值：pH=7.4（7.35～7.45）年龄差异：婴幼儿＜儿童＜成人出生时pH7.242，1hpH7.332，24h达成人值血气与酸碱平衡紊乱

pH与[HCO3-]/[H2CO3]关系

pH取决于[HCO3-]/[H2CO3][HCO3-]/[H2CO3]=20/1，pH=7.4原发性[HCO3-]↑或↓为代碱或代酸原发性[H2CO3]↑或↓为呼酸或呼碱血气与酸碱平衡紊乱

pH的临床意义

pH正常：

体内酸碱平衡状态正常

存在代谢性或/和呼吸性酸碱中毒，但已被完全代偿

血气与酸碱平衡紊乱

pH的临床意义pH↓，酸血症，代酸或呼酸

pH↑，碱血症，代碱或呼碱

血气与酸碱平衡紊乱二、PaCO2

物理溶解于血浆中的CO2所产生的张力，反映肺泡通气量，即呼吸性酸碱平衡紊乱的指标

血气与酸碱平衡紊乱

PaCO2正常值：40(35～45)mmHg；终末毛细血管PCO246mmHg

新生儿49.1±5.8mmHg，1~6h达成人值

血气与酸碱平衡紊乱

PaCO2的临床意义

PaCO2↓，通气过度，见于呼碱、代酸时呼吸代偿

PaCO2↑，通气不足，CO2潴留，见于呼酸、代碱时呼吸代偿

血气与酸碱平衡紊乱

三、标准碳酸氢盐（SB）

血液标本在标准条件下(38℃，PaCO240mmHg，血氧饱和度为100％)测得的血浆HCO3－的浓度。由于呼吸因素完全排除，故为判断代谢性因素的指标

血气与酸碱平衡紊乱

标准碳酸氢盐（SB）正常值：23～26mmol/L新生儿：出生时18.7±1.8mmol/L

24h20.2±1.3mmol/L

7d21.8±1.3mmol/L

血气与酸碱平衡紊乱

四、实际碳酸氢盐（AB）

隔绝空气的血液标本，在实际的PaCO2和SO2条件下，直接测得的血浆HCO3－浓度，受呼吸及代谢两方面的影响

血气与酸碱平衡紊乱

实际碳酸氢盐（AB）

正常值：24（21～27）mmol/L

当PaCO2↑或↓，AB↑或↓

AB与SB差值表示呼吸困难的影响程度

血气与酸碱平衡紊乱

实际碳酸氢盐（AB）

AB＝SB

皆正常，酸碱内环境稳定正常

AB＝SB

皆低于正常，为代酸未代偿

AB＝SB

皆高于正常，为代碱未代偿

AB＞SB

CO2有蓄积，为呼酸或代碱

AB＜SB

CO2排出过多，为呼碱或代酸

血气与酸碱平衡紊乱

五、缓冲碱（BB）

全血中缓冲阴离子含量总和，包括[HCO3－]、[Hb－]、[Pr－]

反映代谢因素，PCO2的高低对之无影响代谢性酸中毒时BB↓

代谢性碱中毒时BB↑

正常值（50±5）mmol/L，新生儿44.1±1.82血气与酸碱平衡紊乱六、剩余碱（BE）

在标准条件下，用酸或碱将人体1升血浆或全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol数

血气与酸碱平衡紊乱

剩余碱（BE）碱过剩（+BE）为代碱，碱缺乏（-BE）为代酸

BE反映代谢性的改变，意义与SB大致相同

BE初生时-7.2±1.7，1h为-6.5±1.3，

7d为-3.2±0.6mmol/L

血气与酸碱平衡紊乱

七、阴离子间隙（AG）

血清阳离子总数与阴离子总数的差值

AG=Na＋

–（Cl－+HCO3－）

正常值：12±4mmol/L

血气与酸碱平衡紊乱

AG改变及其临床意义

代酸的诊断

AG增加：乳酸酸中毒和酮症酸中毒。宜改善微循环，保持呼吸道通畅和给氧

AG正常，多见于碳酸氢根丢失、高氯血症。碱性液疗效明显

血气与酸碱平衡紊乱

AG改变及其临床意义

混合型酸碱失衡的诊断呼酸合并代酸，PCO2↑，HCO3－代偿性↑，掩盖了代酸，若AG↑，存在代酸代酸和代碱同时存在时，诊断较困难，

若AG↑则有代酸血气与酸碱平衡紊乱酸碱失衡分类血气与酸碱平衡紊乱

酸碱失衡分类单纯性酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性酸中毒乳酸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡二重酸碱失衡三重酸碱失衡血气与酸碱平衡紊乱

诊断步骤1.

了解病史、临床表现、治疗情况、血气2.

找优势的酸碱失衡：

先看pH，再看PCO2、HCO3－3.

判定单纯型或混合型血气与酸碱平衡紊乱判断主要酸碱失衡pH值7.40[HCO3-]/[H2CO3]20/1HCO3-24(22~26)PaCO240(35~45)判定类型

＜7.40提示

＞7.40提示

＜20/1

＞20/1↓↑

↓↓或正常

↑↓

↑↑或正常↓↑

↑或正常↑

↑↓

↓或正常↓代酸呼酸

代酸+呼酸代碱呼碱

代碱+呼碱血气与酸碱平衡紊乱单纯性酸碱失衡代偿预期公式原发性失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒预期代偿公式PaCO2=40-(1~1.4)×Δ[HCO3-]PaCO2=40+(0.4~0.9)Δ[HCO3-]急性：HCO3-=24+(0.025~0.175)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24+(0.25~0.55)×ΔPaCO2急性：HCO3-=24-(0.2~0.25)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24-(0.4~0.5)×ΔPaCO2代偿极限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L血气与酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒血浆中HCO3－原发性减少

AG增加性代酸，血Cl－多正常

AG正常的代酸，Cl－多增高

血气与酸碱平衡紊乱

代酸常见原因酸性产物过多或排出障碍：进食不足、吸收不良、糖尿病酮症、肾衰，各种原因（缺氧、休克）所致乳酸血症

碱性物质大量丢失：腹泻、肾小管酸中毒等

血气与酸碱平衡紊乱

代谢性碱中毒

血浆HCO3－原发性增加

血气与酸碱平衡紊乱

代碱常见原因胃肠道丢失盐酸，持续呕吐、胃管引流

碱性物质输入过多

应用利尿剂盐水治疗有效血气与酸碱平衡紊乱

代碱常见原因盐皮质激素分泌↑：原醛、库兴综合征

严重缺钾盐水治疗无效血气与酸碱平衡紊乱

呼吸性酸中毒

H2CO3原发性增高

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呼酸常见原因各种原因的通气障碍、换气不良，使CO2潴留和PaCO2升高新生儿呼酸主要见于RDS、吸入、肺炎等血气与酸碱平衡紊乱

呼吸性碱中毒

H2CO3原发性减少

血气与酸碱平衡紊乱

呼碱常见原因各种原因的通气过度，使血中H2CO3减少，PaCO2减低。新生儿呼碱常见于机械通气过度情况

血气与酸碱平衡紊乱

混合性酸碱失衡

2种或2种以上类型酸碱失衡同时存在，除呼酸和呼碱不能同时存在外，余均可同时存在

包括二重、三重酸碱失衡血气与酸碱平衡紊乱血气在呼吸功能的应用

血气与酸碱平衡紊乱

常用血气指标

血氧分压（PaO2）

PaO2范围为80～100mmHg，新生儿出生时很低，生后迅速上升到60～90mmHg氧饱和度（SO2）

临床最实用的指标—pH、PaO2、PaCO2、BE、SB

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氧解离曲线

氧分压与氧饱和度的关系呈“S”形曲线，即氧解离曲线

PaO2＞100mmHg，SO2变化甚微，对新生儿有害无益

在40mmHg以下，大幅度下降，对组织供氧有利，此时缺氧已很明显，对机体危害很大

血气与酸碱平衡紊乱

氧解离曲线氧离曲线的位置与Hb对氧的亲和力有关曲线左移，结合力增强，组织中氧不易释放。见于碱中毒、低体温、早产儿曲线右移，结合力减低，组织中易于释放氧。见于酸中毒、发热

血气与酸碱平衡紊乱

肺泡动脉氧压差（A-aDO2）

肺动、静脉之间有解剖学的短路，且肺的各部分通气与血流比例不完全一致，正常人肺泡与动脉氧分压即有一定的差值，称肺泡-动脉氧压差

血气与酸碱平衡紊乱

肺泡动脉氧压差（A-aDO2）A-aDO2=(760－47)×21％－PaCO2/0.8－PaO2差值增大，说明换气功能障碍血气与酸碱平衡紊乱

呼吸功能的判断

呼衰发生时，通气和换气障碍常相继或同时存在

PaCO2衡量肺泡通气功能，PaCO2↑表示肺泡通气不足

PaO2↓常为通气和/或换气障碍的结果

血气与酸碱平衡紊乱

呼吸功能的判断AaDO2可估计换气状况

低氧血症，AaDO2↑，示V/Q比率失调、弥散障碍、肺内分流

AaDO2正常，则单纯通气不足

血气与酸碱平衡紊乱

呼吸衰竭

Ⅰ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa(50mmHg)

Ⅱ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa，PaCO2＞6.67Kpa

轻症：PaCO26.67~9.33Kpa（50~70mmHg）

重症：PaCO2＞9.33Kpa（＞70mmHg）

血气与酸碱平衡紊乱

新生儿酸碱平衡的特点

出生时有混合性酸中毒

呼吸的建立，呼酸迅速消除

代酸较持久，呈代偿性血气与酸碱平衡紊乱新生儿正常血气值

项目

pH

PCO2(mmHg)

PO2(mmHg)

BE(mmol/L)出生~11小时7.32(7.22~7.41)40.6(32.9~48.3)58.0(45.8~70.2)-4.8(-9.8~-0.3)

12小时~4天

7.40(7.33~7.47)36.2(29.8~42.5)60.8(49.0~72.5)-2.2(-6.6~2.4)5~28天

7.39…37.4…62.8…-2.4…

血气与酸碱平衡紊乱

新生儿酸碱平衡的特点呼吸调节功能差，代酸时呼吸深长不明显，常为神萎、面灰、口唇樱红

以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼碱为主血气与酸碱平衡紊乱

血气测定

动脉为准部位：桡动脉、颈后动脉、颞动脉。方便、安全

动脉化毛细血管血

足跟、指趾端、耳垂。环境影响大，数据不统一

血气与酸碱平衡紊乱

血气测定采血时使患儿安静，哭闹、屏气、挣扎会直接影响结果

血标本应肝素抗凝，采集后隔绝空气，立即送检。否则置于4℃冰箱或冰水中待检，须2小时内送检

血气与酸碱平衡紊乱酸碱失衡的治疗

血气与酸碱平衡紊乱

治疗原则

寻找病因，积极治疗原发病

判断酸碱失衡类型，纠正酸碱血症血气与酸碱平衡紊乱

代酸治疗轻者补液为主，较重者可给予碱性药物

常用NaHCO3

，用量：

NaHCO3（mmol）=[24-HCO3－实测值]×体重(Kg)×0.3

（5％NaHCO31ml=0.6mmol）血气与酸碱平衡紊乱

代酸治疗已知[HCO3－]或CO2CP

5％NaHCO31ml/Kg(体重）可提高

1mmol的[HCO3－]

或2Vol％的CO2CP已知BE值

5％NaHCO3(ml)＝BE×体重(Kg)×0.5

血气与酸碱平衡紊乱

代酸治疗—注意点：

先给1/2量，大多可纠正

5％NaHCO3稀释1倍或成等张液静滴

＞30～60分钟

血气与酸碱平衡紊乱

代酸治疗—注意点：

输注速度宜慢，尤其早产儿，过快引起①高钠血症、心衰和脑室出血②脑内pH下降，病情恶化③纠酸后氧离曲线左移，组织缺氧更明显④酸中毒纠正过快，细胞外液K＋、Ca＋＋降低，缺K＋、

Ca＋＋表现出来

血气与酸碱平衡紊乱

代碱治疗

主要治疗原发病。新生儿较少见，多为幽门痉挛持续呕吐引起。一般补适量生理盐水、氯化钾可纠正

血气与酸碱平衡紊乱

呼吸性酸碱失衡治疗

调整通气量，改善通气血流比例，使PaCO2上升或下降，恢复HCO3－/H2CO3比值

血气与酸碱平衡紊乱

混合性酸碱失衡治疗

主要治疗原发病，酸碱处理要慎重，针对主要矛盾处理。

血气与酸碱平衡紊乱三重酸碱紊乱

三重酸碱紊乱

血气与酸碱平衡紊乱

概念及分型呼吸性酸或碱中毒合并代谢性二重酸碱平衡紊乱

呼酸＋代酸＋代碱（呼酸型三重酸碱失衡）

呼碱＋代酸＋代碱（呼碱型三重酸碱失衡）

血气与酸碱平衡紊乱

诊断标准

呼酸或呼碱＋代碱＋AG↑

呼酸或呼碱＋潜在的HCO3－值＞HCO3－代偿值上限＋AG↑

(潜在的HCO3－值＝实测HCO3－＋ΔAG)

血气与酸碱平衡紊乱

判断方法

根据电中性原理，AG每上升1mmol/L，应有等量的HCO3－下降，所以潜在HCO3－值应等于实测HCO3－值＋ΔAG，若潜在的HCO3－值＞HCO3－代偿值上限，则示代碱。

血气与酸碱平衡紊乱

判断方法

HCO3－代偿值计算方法：

呼酸型预计HCO3－代偿值＝正常HCO3－＋ΔHCO3