眩晕的急诊处理

眩晕的急诊处理演讲人：医学生文献学习晕厥01一、定义

晕厥（syncope）又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，特点为突然、短暂和自行完全恢复。

典型发作持续一般不超20秒，少数可持续数分钟。二、分类分类病因反射性晕厥血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥、舌咽神经痛性晕厥心源性晕厥心律失常、心脏瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先天性心脏病、原发性心肌病、左心房黏液瘤及巨大血栓形成脑源性晕厥严重脑动脉闭塞、多发性大动脉炎（无脉症）、高血压脑病、基底动脉型偏头痛其他哭泣性晕厥、过度通气综合征、低血糖性晕厥、严重贫血性晕厥三、临床特点总体表现前驱期：部分病人发作前有头晕、周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等先兆。发作期：多数无先兆突然意识丧失，个别有四肢阵挛性抽搐、瞳孔散大、流涎等，发病迅速，发作短暂，多数意识丧失不超20秒

。恢复期：苏醒后定向力和行为随即恢复正常，老年人可能意识混乱、逆行性健忘，甚至呕吐和大小便失禁。三、临床特点常见晕厥特点反射性晕厥血管迷走性晕厥：常见于青年女性、体质虚弱者，诱因有激动、恐惧等，多在直立或坐位诱发，有先兆，发作时血压下降、脉弱、心率减慢等，数秒或数分钟清醒，醒后不适，直立倾斜试验阳性。直立性低血压性晕厥：病因包括自主神经功能紊乱、药物诱导低血压、低血容量等。由平卧位或久蹲突然站立诱发，有先兆，常突然跌倒，发作间期卧位起立试验阳性。颈动脉窦性晕厥：突然转头或衣领过紧刺激颈动脉窦致心率减慢、血压下降而晕厥，多无先兆，与颈动脉硬化等有关，颈动脉窦按摩试验阳性有助于诊断。情景性晕厥：特定情况（如排尿、排便等）下神经介导的晕厥，可见于创伤后应激综合征病人，多无先兆，约1-2分钟自行清醒。三、临床特点常见晕厥特点反射性晕厥血管迷走性晕厥：常见于青年女性、体质虚弱者，诱因有激动、恐惧等，多在直立或坐位诱发，有先兆，发作时血压下降、脉弱、心率减慢等，数秒或数分钟清醒，醒后不适，直立倾斜试验阳性。直立性低血压性晕厥：病因包括自主神经功能紊乱、药物诱导低血压、低血容量等。由平卧位或久蹲突然站立诱发，有先兆，常突然跌倒，发作间期卧位起立试验阳性。颈动脉窦性晕厥：突然转头或衣领过紧刺激颈动脉窦致心率减慢、血压下降而晕厥，多无先兆，与颈动脉硬化等有关，颈动脉窦按摩试验阳性有助于诊断。情景性晕厥：特定情况（如排尿、排便等）下神经介导的晕厥，可见于创伤后应激综合征病人，多无先兆，约1-2分钟自行清醒。三、临床特点常见晕厥特点心源性晕厥心律失常致晕厥：心动过缓（心室率＜40次/分）和快速性室性心律失常（心率＞130次/分）引起急性脑缺血晕厥，表现为突然意识丧失、心音消失、抽搐等，心电图或24小时心电图动态监测可诊断。器质性心脏病致晕厥：病因包括心脏瓣膜病等，超声心动图和心电图检查有助于诊断。脑源性晕厥：脑部血管或主要供血血管循环障碍致脑供血不足。如脑动脉硬化、高血压、偏头痛等原因均可引发，短暂性脑缺血发作表现多样，如偏瘫、肢体麻木等。三、临床特点常见晕厥特点其他哭泣性晕厥：好发于幼童，先哭泣后屏气致脑缺氧晕厥。过度通气综合征：情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，呼吸性碱中毒，脑部毛细血管收缩致脑缺血缺氧晕厥。低血糖性晕厥：血糖低影响大脑能量供应，表现为头晕、乏力、饥饿感等，甚至昏迷。严重贫血性晕厥：血氧低，用力时发生晕厥。四、辅助检查心电图（ECG）和24小时心电图动态监测：以下心电图表现暗示可能是心律失常性晕厥：双束支传导阻滞室内传导阻滞莫氏

Ⅱ

型房室传导阻滞心率＜50次/分或窦房传导阻滞预激波形长QT间期V1～V3导联ST段抬高的右束支传导阻滞（Brugada综合征）右胸导联T波倒置和心室晚电位异常右心室心肌病有心肌梗死Q波四、辅助检查血糖、血红蛋白测定：为常规检查项目，对鉴别由低血糖、严重贫血引发的晕厥有帮助。超声心动图：能够发现心脏器质性病变，例如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、心房黏液瘤、主动脉夹层等。脑电图、CT、磁共振成像（MRI）检查：单纯晕厥病人进行此类检查时，阳性率不高，需根据有器质性疾病病人的具体状况选择检查。电生理检查：在诊断窦房结和房室结功能异常、房性或室性快速性心律失常等方面具有重要价值。冠脉造影检查：用于排除因心肌缺血诱发的晕厥。其他检查：包含运动激发试验、颈动脉窦按摩和直立倾斜试验，对于诊断不明原因的晕厥有一定意义。五、急诊评估及鉴别诊断评估内容：根据短暂发作性意识丧失，随后自行完全恢复的临床特征，以及病史、查体和心电图等检查，进行如下评估：判断是否为晕厥明确病因是否清晰评估有无心血管事件或猝死的高危因素鉴别诊断：晕厥需要和眩晕、癫痫发作和昏迷等症状加以鉴别。五、急诊评估及鉴别诊断不明原因晕厥诊断条件：有2次或2次以上晕厥发作史病史和查体排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图（Holter）、脑电图、头颅CT扫描无法提示晕厥原因心脏电生理检查无异常六、急诊处理现场处理体位：一旦发现晕厥病人，需立刻将其摆放为平卧位，同时把双足稍微抬高，并且松解病人的衣领及腰带，以此促进血液回流，改善脑部供血。呼吸：要保证病人呼吸道通畅，及时给予吸氧，目的是纠正低氧血症，避免因缺氧对身体造成进一步损害。心源性晕厥：需快速识别可能存在的心律失常，比如心动过速和心动过缓。要是病人发生心跳呼吸骤停，必须马上进行心肺复苏，争分夺秒挽救生命。六、急诊处理病因治疗晕厥病因治疗的核心目标是预防晕厥再次发作以及降低猝死风险。血管迷走性晕厥：生活调整：增强心理适应能力，防止因心理应激而出现过度通气；适量增加含盐饮食，预防脱水；坚持加强锻炼；避免使用血管扩张剂，若正在使用则遵医嘱减量。药物治疗：可选用β受体拮抗剂、α-受体激动剂、抗胆碱药、依替福林、丙吡胺等药物，但整体治疗效果欠佳，仅在短期内对晕厥发作或许有一定预防作用。器械治疗：对于心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，若发作频次每年达到5次及以上，或者病人年龄在40岁及以上，应考虑植入起搏器。六、急诊处理病因治疗晕厥病因治疗的核心目标是预防晕厥再次发作以及降低猝死风险。颈动脉窦性晕厥：如果病人没有高血压，优先选择使用血管收缩药物，并增加食盐摄入量。要是在进行颈动脉窦按摩时记录到心动过缓，而且反复发作者，应选择起搏器治疗。情景性晕厥：预防此类晕厥的最佳方式是避免接触诱发因素和触发因素。直立性低血压：主要通过健康教育和改变生活方式来改善，包括避免过度服用降压药物，适当增加食盐和水分的摄入量；睡眠时将头部抬高小于10°；适度进行体育活动，增加回心血量，这些措施可能有助于减少晕厥发作。心源性晕厥：针对心律失常和器质性心脏病进行病因治疗，从根本上解决问题。脑源性晕厥：针对引发脑缺血的原因进行病因治疗，以改善脑部供血状况。昏迷02

昏迷是最为严重的意识障碍，病人意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的自主活动，不能自发睁眼。一、定义

正常意识依赖完整且正常的中枢神经系统维持，关键部分包括上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统、大脑皮质，上述部分发生器质性或可逆性病变均可致昏迷。二、病因低氧血症：严重肺部疾病、有害气体/毒物中毒、高原缺氧、溺水等情况，导致机体无法获取足够氧气，影响大脑正常功能。血糖异常低血糖：常见于酒精性肝病、胰岛素或降糖药过量、胰岛素瘤等。血糖过低，大脑缺乏能量供应。高血糖：如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态。血糖代谢紊乱，引发一系列病理变化影响脑部。二、病因脑低灌注低血容量性休克：大量失血、失液等原因导致血容量不足，脑部供血减少。心源性疾病：血管迷走神经性晕厥、心律失常、心肌梗死、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、心脏压塞等，心脏功能异常，不能有效泵血，影响脑部血供。感染性休克：严重感染引发全身炎症反应，导致血压下降，脑灌注不足。血管/血液疾病：高血压脑病、高颅压性脑病、假性脑瘤、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）等，影响脑部血管及血液循环。二、病因代谢辅因子缺乏/缺陷：维生素B1、维生素B6、叶酸、氰钴胺素、烟酸缺乏等，影响体内代谢过程，进而影响大脑功能。电解质与酸碱平衡紊乱：酸中毒/碱中毒、高钠/低钠血症、高钾/低钾血症、高钙/低钙血症、高磷血症、高镁/低镁血症，破坏体内内环境稳定，影响神经细胞正常功能。内分泌疾病：黏液性水肿昏迷、甲状腺危象、垂体危象、肾上腺皮质功能减退症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进/减退症等，内分泌紊乱，激素失衡影响神经系统。二、病因内源性毒物：高氨血症、CO2潴留、卟啉病、尿毒症等，体内代谢产物堆积，产生毒性作用。外源性毒物：乙醇类，酸性毒物（水杨酸等），抗抑郁药，镇静药和麻醉药，镇静催眠药，致幻剂，有毒动植物，挥发性物质；其他包括氯胺酮、强心苷、抗惊厥药、异烟肼、重金属、有机磷等，毒物进入人体，损害神经系统。环境异常与体温调节障碍：低温、中暑、神经阻滞剂恶性综合征、恶性高热、高原脑水肿、减压病等，环境因素或体温调节异常影响脑部。二、病因中枢神经系统炎症或浸润：脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、蛛网膜下腔出血、类癌性脑膜炎等，炎症或病变浸润影响中枢神经系统正常功能。原发性神经或胶质疾病：Creutzfeldt-Jakob病、Marchiafava-Bignami病、肾上腺脑白质营养不良、进行性多灶性白质脑病、脑胶质瘤、脑桥中央髓鞘溶解等，神经或胶质细胞病变。二、病因中枢神经系统的局灶性损伤创伤：颅内出血、脑震荡伤、创伤性轴索剪切伤等，外力导致脑部损伤。卒中：脑梗死、基底动脉夹层、脑栓塞等，脑血管病变导致脑部局部供血障碍。肿瘤：脑干肿瘤、转移瘤、垂体瘤、小脑肿瘤等，肿瘤压迫或侵犯周围脑组织。感染：脑脓肿、小脑脓肿等，感染形成脓肿影响脑部正常结构和功能。其他：癫痫、瑞氏综合征、基底型偏头痛、脑干脱髓鞘等。二、病因中枢神经系统的局灶性损伤创伤：颅内出血、脑震荡伤、创伤性轴索剪切伤等，外力导致脑部损伤。卒中：脑梗死、基底动脉夹层、脑栓塞等，脑血管病变导致脑部局部供血障碍。肿瘤：脑干肿瘤、转移瘤、垂体瘤、小脑肿瘤等，肿瘤压迫或侵犯周围脑组织。感染：脑脓肿、小脑脓肿等，感染形成脓肿影响脑部正常结构和功能。其他：癫痫、瑞氏综合征、基底型偏头痛、脑干脱髓鞘等。二、病因评估对于昏迷病人，先关注可能危及生命的体征，必要时紧急清理气道分泌物及异物，保持呼吸道通畅，保证有效通气和维持循环。依据病史、全面体格检查和经验评估昏迷危重程度。常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化昏迷程度：三、诊断与鉴别诊断病史与伴随症状昏迷主诉多来自家属或目击者，信息可能不可靠，但既往史（如高血压、肝病、糖尿病、创伤、酗酒等病史）、昏迷发生缓急和伴随表现有参考价值。突然昏迷可能是脑出血、脑栓塞、心源性或高血压脑病等；发热考虑感染原因；昏迷前剧烈头痛、呕吐可能有颅内压增高，如脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。根据喷射性呕吐、大小便失禁、抽搐、高热、低体温，呼吸气味、节律变化，不自主运动及面色异常等伴随症状鉴别病因。三、诊断与鉴别诊断生命体征检查体温：急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血，脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、脑脓肿、败血症等也可体温升高；糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝性脑病及某些中毒时体温降低。脉搏：有助于发现心源性疾病所致昏迷，如心律失常所致脑缺血综合征，昏迷伴脉搏强弱不等、快慢不均可能是心房颤动所致脑栓塞；脑内病变伴颅内压增高者脉搏缓慢，伴发热则脉搏增快。血压：血压升高见于颅内压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染、糖尿病昏迷、镇静催眠药和成瘾性药物中毒者。三、诊断与鉴别诊断体格检查皮肤黏膜：观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等。如皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖昏迷等；皮肤潮红见于CO₂、颠茄类药物及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；有疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒症、流行性出血热等。三、诊断与鉴别诊断体格检查全身检查：头颈部检查可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作，如有无皮肤外伤、“浣熊眼”、脑脊液漏、耳鼻及皮下出血、舌咬伤等。胸部检查可发现心、肺病变所致的神经系统并发症。腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据。脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。三、诊断与鉴别诊断特殊检查：神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。眼底检查：高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视神经盘水肿或视网膜出血；成人玻璃体积血，高度提示蛛网膜下腔出血；严重视盘水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变。三、诊断与鉴别诊断辅助检查实验室检查：血、尿常规，电解质、血糖、血氨、肝功能、肾功能等生化检查，血气分析等。脑脊液检查：对了解颅内压改变、有无颅内感染及出血意义重大。正常脑脊液无色透明、均匀一致，血性脑脊液见于脑出血或蛛网膜下腔出血，脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎或化脓性脑膜炎。相关检查：包括心电图、脑电图、脑血流图、头部CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）等检查。三、诊断与鉴别诊断神经系统疾病导致昏迷的诊断思路根据病人发病时有无脑局灶体征、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷病因分为：无脑局灶体征和脑脊液改变。有脑膜刺激征、脑脊液呈血性或白细胞增多，常无局部症状。有脑局灶体征，伴或不伴脑脊液的改变。此分类可明确病变性质，利于快速治疗。也可根据病史、脑脊液、血糖及生化检查结果快速判断昏迷病因。三、诊断与鉴别诊断鉴别诊断木僵：常见于精神分裂症病人，对外界刺激无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲，常伴有自主神经功能紊乱表现，如流涎、尿潴留、低体温等。精神抑制状态：常见于癔症或严重精神打击之后，起病突然，对外界刺激无反应，僵卧不语，或呼吸急促或闭气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻开上睑可见眼球活动，神经系统检查正常。闭锁综合征：病人清醒，但只有眼睑活动（如闭眼、睁眼及眼球垂直运动），不能言语，四肢不能动，思维表达方式为眼睑和眼球的垂直活动。三、诊断与鉴别诊断四、急诊处理紧急生命支持对于存在危及生命的状况，立刻保证病人呼吸道通畅，维持氧供。必要时实施气管插管，借助人工辅助通气设备进行通气，还可应用呼吸兴奋剂。迅速建立静脉通道，纠正休克症状，维持有效的血液循环。若病人出现心脏骤停，必须马上进行心