放射治疗技术84课件

放射治疗技术

第七章放射治疗的质量控制与保证一、治疗质量保证的重要性放射治疗的质量保证是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗整个过程中的各个环节按国际标准准确和安全地执行。质量保证具有两个重要的内容：质量评定：按照一定标准度量和评价整个治疗过程中的服务质量和治疗效果。质量控制：采取必要措施以保证QA的执行，并不断修改其服务过程中的某些环节，以达到新的QA级水平。一、治疗质量保证的重要性执行质量保证的必要性减少治疗计划、仪器性能、治疗验证的不确定度和错误，保证治疗的准确和设备的精度，提高疗效，提高肿瘤局部控制率和减少正常组织并发症。减少事故和错误发生的可能。确定统一和正确的放射标定和剂量验证，保证在放疗中心之间分享临床放疗经验和保证临床的循证。一、治疗质量保证的重要性治疗剂量的确定和对剂量准确性的要求最佳的靶区剂量是使肿瘤得到最大的局部控制率而放射治疗并发症很少的照射剂量，该照射剂量一般通过临床经验的积累和比较分析后得到。偏离最佳剂量的一定范围就会对其预后产生影响。通过QA使最佳剂量得以改善。治疗过程及其对剂量准确性的影响放射治疗过程包括治疗计划的设计和治疗计划的执行两大阶段。目的是在患者体内得到较好或较佳的靶区及周围剂量分布。这一阶段QA，要求加强对剂量仪的保管和校对、机器常规剂量的检测、射野相关参数的定期测量的质量保证，还要采取积极措施确保靶区范围确定时的精确度。一、治疗质量保证的重要性治疗过程中质量保证的目的质量保证的目的就是通过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗整个过程中的各个环节按国际标准准确和安全地执行；最大限度地减少整个放疗过程中可能产生的各种误差，严格遵循临床剂量学的“四个原则”，提高肿瘤的治疗增益比，使肿瘤得到准确、足够治疗剂量的照射，而其周围正常组织得到最好的保护，使放射治疗效果达到最优化。放射治疗安全

放射治疗安全包括治疗设备的安全、患者的安全和工作人员的安全。一、治疗质量保证的重要性放射治疗安全工作人员的安全

放射治疗过程中工作人员的安全主要包括辐射防护安全和防止意外事故的发生。对工作人员伤害的类型：旋转机架过程中机架碰撞致伤；旋转机架过程中托架上铅块滑落致伤；滑动治疗床的过程中发生的伤害；关闭治疗室门时的挤压伤；铅模具制作中铅尘吸入过量；一、治疗质量保证的重要性放射治疗安全患者的安全

目前对患者安全的研究主要集中在对不良事件及潜在不良事件的分析上。最常见的导致集体不良事件的原因是软件的错误和治疗设备校准的错误，个人不良事件的原因存在随机性，很难被发现并阻止；不良事件最常见于放射治疗计划阶段。潜在不良事件最常见于放射治疗的信息传送阶段。一、治疗质量保证的重要性放射治疗安全放射治疗设备的安全

设备的伤害包括直接的毁损、使用寿命缩短、各项性能指标降低等。放射治疗师在操作放射治疗设备前应经过专业的使用培训，并通过相应的考核。操作人员应熟悉所操作设备的性能、基本原理及结构。设备的规范化操作流程应由放射治疗物理师、治疗师及工程师共同讨论制定。一、治疗质量保证的重要性放射治疗安全应急情况的处理

应急情况是指患者出现紧急状况和放射治疗环境出现紧急事件的情况。患者的应急情况包括患者坠床、鼻咽大出血、大咯血、窒息、突发心脏病、昏迷及其他意外伤害等。放射治疗环境出现紧急事件包括停电、火灾、水灾、地震等情况时，应首先保证患者的安全。二、放射治疗设备的质量保证放射治疗设备除医用加速器外，还有普通模拟定位机及CT模拟定位机、剂量测量仪器及放射治疗计划系统等装置。放射治疗设备的保养和管理的目的，是维护他们在初装验收时性能特征。机械的、电器的、放射性的安全管理和精度管理都是很重要的。三、影像引导放射治疗影像引导放射治疗（imageguidedradiotherapy，IGRT）是在患者进行治疗前、治疗中或治疗后利用各种影像设备获取患者相关影像资料，对肿瘤、正常组织器官或患者体表轮廓进行定位，能根据其位置变化进行调整，以达到靶区精确放疗和减少正常组织受照的目的的放射治疗技术的总称。目前较为常用的影像引导设备有验证胶片、EPID、CBCT、数字化X射线透视、平片系统、超声引导放射治疗系统、激光表面成像系统、视频定位系统、红外线定位系统、MRI引导放射治疗系统等。三、影像引导放射治疗二维影像引导放射治疗二维影像引导放射治疗的常见形式为EPID，验证胶片，数字化X线透视和平片系统。电子射野验证片是治疗实施过程中最为直接、准确的验证方式。EPID设备获取的是治疗体位照射野的电子图像，与验证胶片类似，但具有方便、快捷、图像可调节、存储方便等优点。三、影像引导放射治疗二维影像引导放射治疗曝光方式可分为单曝光、双曝光与连续曝光。单曝光又分为射野单曝光和矩形野单曝光。矩形野单曝光主要用于EPID，对IMRT计划的等中心点进行验证。射野单曝光的主要缺点是照射野外的解剖结构无法显示，在与计划系统生成的DRR图像进行配准比较时较困难，甚至无法进行比较。三、影像引导放射治疗二维影像引导放射治疗双曝光分为：治疗射野+大矩形野曝光，用于3DCRT治疗计划验证；优点是可以直观的比较照射野与周围器官组织的相互关系，利于与计划系统生成的DRR图像进行配准比较小矩形野+大的矩形野曝光，用于IMRT计划的等中心点验证；在矩形射野画两条对角线，以两对角线的交叉点作为中心点。虽然EPID系统可以默认生成射野中心点，但为避免EPID系统本身误差，仍需对拍摄的EPI画对角线以验证射野中心点。三、影像引导放射治疗二维影像引导放射治疗连续曝光主要用于EPID对整个治疗射野进行照射曝光；可以对治疗的相对剂量进行验证；因对周围解剖结构显示不清楚，

对治疗等中心的验证作用有限。三、影像引导放射治疗三维影像引导放射治疗常见的设备千伏（KV）级锥形束CT（CBCT）兆伏（MV）级CT

其他三维影像引导放射治疗设备：如加速器机房可移动CT，C型臂CBCT，3D光学表面成像系统，MV级锥形束CT等也在临床研究中。三、影像引导放射治疗影响锥形束CT影像配准的因素分析放射治疗中影像获取的目的是进行影像间的配准。影像因素包括：影像配准的算法、影像的质量、影像的配准方式、影像的配准范围、纠正误差的参考点。配准的方式分为自动配准和手动配准；自动配准包含以下几种：①骨配准；②灰度配准；③勾画的轮廓配准；④骨加灰度配准等。骨配准主要以配准区域内高密度的骨作为配准计算目标，因此配准速度快。灰度配准是对配准区域内所有灰度值进行配准，配准时间长。三、影像引导放射治疗超声引导放射治疗优点是：

非侵入式、无辐射、投入成本相对较低。缺点是：

超声引导放射治疗中的超声影像质量相对较低，可能会对靶区定位精确性产生影响；

超声引导放射治疗对操作者的依赖性较大不同的接触压力也会对靶区定位产生影响。三、影像引导放射治疗影像引导放射治疗技术的临床规范放射治疗师的职责：掌握正确的患者固定和复位系统，编写和掌握正确的IGRT使用方法；执行初始的患者模拟，生成合适的计划图像（模拟定位）；在放疗医生和物理师的共同参与下实施IGRT治疗计划；周期性的获取验证图像，供放疗医生审查；周期性对固定和复位系统的稳定性和重复性进行评估。三、影像引导放射治疗影像引导放射治疗技术的临床规范技术规范的内容包含所有涉及的放射治疗相关流程：四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动对放射治疗的影响呼吸运动主要影响肺、肝脏、胃、胰腺等器官；影响CT扫描影像的真实性，还影响靶区勾画和治疗时靶区准确性；治疗实施时呼吸运动会对患者剂量分布产生影响，尤其对于调强放射治疗的影响更加明显。四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理的措施及设备呼吸运动管理的目的是减少或消除呼吸运动的影响，确定合理的内靶区。1、4D-CT扫描定位4D-CT技术核心是将患者的CT图像与对应的呼吸运动周期相关联，目的是减少或消除靶区勾画的误差，同时设置合理的内边界。四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理的措施及设备2、呼吸门控技术

门控是指CT扫描或者放射治疗出束时，就像一扇门只在患者特定的呼吸时相出束扫描射线或者治疗射线。门控技术的影响因素：

患者的体位；

呼吸状况；

呼吸信号与肿瘤内在运动的一致性；

加速器对呼吸信号相应的延迟。四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理的措施及设备3、腹压

在立体定向框架上利用特制的压腹板，给腹部施加一个固定压力以减少呼吸运动度。

四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理的措施及设备4、肿瘤追踪

肿瘤追踪技术是在治疗时治疗射野与预照射靶区的运动同步。要点是对肿瘤定位追踪，并根据外部信号对肿瘤位置做出准确的预测。实现方式：治疗机架与呼吸运动同步；多叶准直器（MLC）的动态运动与呼吸运动同步；治疗床的动态运动与呼吸运动同步。

四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理的措施及设备5、屏气

屏气可以在任何一个呼吸时相进行，目前临床运用中不论采用何种设备进行屏气，其屏气时相大多采用深吸气屏气。

四、放射治疗过程中的呼吸运动管理呼吸运动管理中的患者呼吸训练

不论采用何种呼吸运动管理措施，在行CT模拟定位之前都应该对患者进行呼吸训练。训练目的：

对于4D-CT、呼吸门控、腹压、肿瘤追踪技术是让患者在整个放射治疗过程中的呼吸运动的幅度与频率保持相对一致。屏气技术是让患者在整个放射治疗过程中屏气时的肺体积保持相对一致，同时延长患者的屏气时间。四、放射治疗过程中的呼吸运动管理治疗实施过程中的验证与动态监控

不论采用何种的呼吸运动管理措施，在治疗实施过程中均需要利用相关影像技术（IGRT）进行验证与监控以确保运动管理措施的有效性。患者呼吸信号的监控内容包括：患者自由呼吸运动的频率；范围；节律；各呼吸时相的时间；屏气时的阈值等。五、放射治疗技师的工作要求及质量保证对放疗技师的基本要求

每日工作前检查治疗机设备状况，检查电源、电压、试机。检查各项安全指示灯及仪表各项指标是否正常。检查各种常用摆位辅助用品是否齐全，挡铅托架是否牢固。检查机架、机头转角、床转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物。治疗前应认真测试该治疗机的射线质与剂量并进行核对。灯光野的校对，需在0°、90°、270°、180°四个位置核对。60Co治疗机每日治疗前，应试开关机3-5次，检查是否有卡源现象，源是否都在安全位和照射位。五、放射治疗技师的工作要求及质量保证对放疗技师的摆位技术要求

认真查看放射治疗单的各项内容，按照要求至少应有两位放疗技师共同摆位。对初次治疗的患者，要认真阅读其放射治疗单，主管医生要跟随首次摆位。认真填写放射治疗单，准确将控制台按照治疗条件设置好，做好治疗准备。认真执行放射治疗计划，摆位按照要求进行，尤其注意患者的体位。摆位结束后，再次认真核对治疗距离和机架、机头、治疗床的转角角度；核对照射野面积、治疗体位的固定；必要时用激光定位灯及灯光野。五、放射治疗技师的工作要求及质量保证对放疗技师摆位中对患者体位的要求

根据患者病变和布野要求，选用最佳体位。根据放疗设备的条件决定不同的体位。根据患者健康状况及身体原因来决定所需的体位。保证治疗条件下，患者的体位尽可能舒适方便且简单易行。按照医嘱要求，每日照射的体位及姿势必须一致。若患者自控能力较差，则必须施行强制固定。用激光定位灯摆位时，对准十字中心线。在治疗过程中，放疗技师必须随时仔细观察患者的体位是否移动。五、放射治疗技师的工作要求及质量保证放射治疗记录单的填写要求

放射治疗记录单首页

首页列出了需填写患者的基本情况。包括患者姓名、性别、年龄、治疗部位、诊断、联系电话等项目。

放射治疗医嘱内容包括放射治疗开始日期、放射治疗方式、计划号、处方（总剂量和分次数）。

放射治疗记录单内页一

摆位要求内容包括体位、手臂位置、头枕型号、固定装置型号等。

模拟定位机复位参数内容有床高（VRT）、床左右（LAT）、床前后（LNG）。CBCT配准后治疗前如实填写配准误差，要分析原因并记录。五、放射治疗技师的工作要求及质量保证放射治疗记录单的填写要求

放射治疗记录单内页二

此页是每日治疗记录，由放疗技师填写，需注意：1、