TCHIA 45.2-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第2部分：门急诊处置

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.2-20232Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part2:Outpatientandemergencytreatment2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 1数据元值域代码表 6索 引 8前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第2部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第2部分门急诊处置范围本标准规定了重症感染性疾病门急诊处置数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病门急诊处置信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T14396疾病分类与代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集WS218卫生机构(组织)分类与代码T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第2部分：门急诊处置数据集标识符T-HDSC2.29_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，门急诊处置数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元药物使用频次代码、药物使用剂量单位、药物使用次剂量、药物剂型代码数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE1数据元专用属性门急诊处置数据元专用属性见表3。表3 门急诊处置数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.29.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218T-HDSC2.29.1.2DE07.00.004.00处方药品金额处方药品的计价金额，单位为元NN..8,2T-HDSC2.29.1.3DE06.00.179.00处方备注信息对处方信息的重要提示和补充说明S1AN..100T-HDSC2.29.1.4DE02.01.039.00处方发药药剂师签名按照审核、调配后的门急诊处方，给患者发药的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.5DE02.01.039.00处方核对药剂师签名按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.6DE02.01.039.00处方调配药剂师签名对门急诊处方进行调配的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.7DE02.01.039.00处方审核药剂师签名（一般由具有药师以上专业技术职务资格的药师担任签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.8DE02.01.039.00处方开立医师签名开具门急诊处方的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.9DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的顺序号，用于标识大输液配液分组S1N..50T-HDSC2.29.1.10DE06.00.135.00药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计NN..12,2T-HDSC2.29.1.11DE06.00.134.00药物使用途径代码（用药途径代码）药物使用途径在特定编码体系中的代码S3N..3CV06.00.102用药途径代码表T-HDSC2.29.1.12DE06.00.133.00药物使用频次代码标识单位时间内药物使用的次数S3AN2CV06.00.228药物使用频次代码表T-HDSC2.29.1.13DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6T-HDSC2.29.1.14DE08.50.023.00药物使用次剂量单次使用药物的剂量NN..5,2T-HDSC2.29.1.15DE08.50.011.00药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3N2CV08.50.002药物剂型代码表T-HDSC2.29.1.16DE08.50.043.00药物规格药物规格、剂量S1A..20T-HDSC2.29.1.17DE08.50.022.00药物名称药物通用名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.18DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.29.1.19DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数NN1..3T-HDSC2.29.1.20DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.29.1.21DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.29.1.22DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.23DE08.10.026.00处方开立科室名称开具处方的门（急）诊科室名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.24DE06.00.294.00处方有效天数门（急）诊医师开具的处方的有效天数NN..2T-HDSC2.29.1.25DE08.50.033.00处方开立日期门（急）诊医师开具处方当日的公元纪日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.26DE01.00.020.00处方编号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊处方的顺序号S1N..30T-HDSC2.29.1.27DE01.00.010.00门（急）诊号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.29.1.28DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.29DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.30DE04.50.133.00检验报告日期检验报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.31DE06.00.179.00检验报告备注检验项目结果报告的主观说明S1AN..100T-HDSC2.29.1.32DE04.50.130.00检验报告结果检验项目结果报告的客观说明S1AN..200T-HDSC2.29.1.33DE08.10.026.00检验报告科室检验报告单的科室的名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.34DE08.10.013.00检验报告机构名称检验报告单的机构的名称S1AN..70T-HDSC2.29.1.35DE01.00.018.00检验报告单编号按照某一特定编码规则赋予检验报告单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.29.1.36DE04.50.140.00检验日期检验项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.37DE02.01.039.00检验医师签名检验医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.38DE02.01.039.00检验技师签名检验技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.39DE04.30.016.00检验定量结果计量单位患者定量检验测量值的计量单位S1A..20T-HDSC2.29.1.40DE04.30.015.00检验定量结果患者检验结果的测量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.29.1.41DE04.30.017.00检验结果代码患者检验结果的分类代码S2N11.正常2.异常3.不确定T-HDSC2.29.1.42DE04.30.019.00检验项目代码患者检验项目在特定编码体系中的代码，如LOINC的代码值S1AN..20T-HDSC2.29.1.43DE04.30.018.00检验类别患者检验项目所属的类别详细描述S1AN..100T-HDSC2.29.1.44DE02.10.027.00检验方法名称患者接受医学检查项目所采用的检验方法名称S1AN..100T-HDSC2.29.1.45DE04.50.141.00接收标本日期时间检验科室实际接收标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.29.1.46DE04.50.137.00标本采样日期时间采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.29.1.47DE04.50.135.00标本状态对受检标本状态的描述S1AN..20T-HDSC2.29.1.48DE01.00.003.00检验标本号按照某一特定编码规则赋予检验标本的顺序号S1AN..20T-HDSC2.29.1.49DE04.50.134.00标本类别对标本类别的描述S1AN..20T-HDSC2.29.1.50DE08.10.026.00检验申请科室申请检验的科室名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.51DE08.10.013.00检验申请机构名称申请作检验项目的医疗机构名称S1AN..70T-HDSC2.29.1.52DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.29.1.53DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.54DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.55DE04.50.133.00检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.56DE06.00.179.00检查报告备注关于检查报告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.29.1.57DE04.50.132.00检查报告结果-主观提示检查项目结果报告的主观说明S1AN..200T-HDSC2.29.1.58DE04.50.131.00检查报告结果-客观所见检查项目结果报告的客观说明S1AN..200T-HDSC2.29.1.59DE08.10.026.00检查报告科室检查报告的科室的名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.60DE08.10.013.00检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1AN..70T-HDSC2.29.1.61DE01.00.018.00检查报告单编号按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.29.1.62DE04.50.140.00检查日期检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.63DE02.01.039.00检查医师签名检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.64DE02.01.039.00检查技师签名检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.65DE04.30.016.00检查定量结果计量单位患者定量检查测量值的计量单位S1A..20T-HDSC2.29.1.66DE04.30.015.00检查定量结果患者检查结果的测量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.29.1.67DE04.30.017.00检查结果代码患者检查结果的分类代码S2N11.正常2.异常3.不确定T-HDSC2.29.1.68床旁检验（POCT）项目名称床旁检验(POCT报告)的名称S1AN..50T-HDSC2.29.1.69床边检验（POCT）标本类型床旁检验(POCT报告)的标本类型S3N14验(POCT报告)的标本类型代码表T-HDSC2.29.1.70床边检验（POCT）结果床边检验（POCT）结果S1AN..100T-HDSC2.29.1.71床边检验（POCT）检验者签名做出床旁检验(POCT报告)的检验者签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.29.1.72抗微生药物类型抗微生物药物的种类S3N1表5抗微生物药物类型代码表T-HDSC2.29.1.73抗细菌药物类型抗细菌药物，即抗生素的分类S3N1表6抗细菌药物类型代码表T-HDSC2.29.1.74抗真菌药物类型抗真菌药物的分类S3N1表7抗真菌药物类型代码表T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE10数据元值域代码表表4床旁检验(POCT报告)的标本类型代码表值值含义1手指血2咽拭3痰4尿5粪便6动脉血9其他表5抗微生物药物类型代码表值值含义1抗细菌药物2抗病毒药物3抗滴虫原虫药物4抗支原体、衣原体、立克次体药物5抗寄生虫药物6抗真菌药物9其他具有抗微生物药物活性的药物表6抗细菌药物种类代码表值值含义1β-内酰胺类抗生素，如青霉素、半合成青霉素、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯等2氨基糖苷类抗生素，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等3大环内酯类抗生素，如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等4糖肽/糖脂/多肽类、噁唑烷酮类抗生素，如达托霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素B、粘菌素、利奈唑胺等5喹诺酮类抗生素，如诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、加替沙星等6替加环素和米诺环素等7硝基咪唑类抗生素，如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等8美他环素和米诺环素等9抗结核药，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等10β呋喃妥因、磷霉素、等表7抗真菌药物种类代码表值值含义1唑类抗真菌药，如咪康唑、益康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等2多烯类抗真菌药，如两性霉素B等3棘白菌素类抗真菌药，如卡泊芬净、米卡芬净等9其他类抗真菌药，如特比萘芬、布替萘芬、阿莫罗芬、环吡酮胺等索引B报告医师签名T-HDSC2.29.1.29报告医师签名T-HDSC2.29.1.54C标本采样日期时间T-HDSC2.29.1.46标本类别T-HDSC2.29.1.49标本状态T-HDSC2.29.1.47处方备注信息T-HDSC2.29.1.3处方编号T-HDSC2.29.1.26处方发药药剂师签名T-HDSC2.29.1.4处方核对药剂师签名T-HDSC2.29.1.5处方开立科室名称T-HDSC2.29.1.23处方开立日期T-HDSC2.29.1.25处方开立医师签名T-HDSC2.29.1.8处方审核药剂师签名T-HDSC2.29.1.7处方调配药剂师签名T-HDSC2.29.1.6处方药品金额T-HDSC2.29.1.2处方药品组号T-HDSC2.29.1.9处方有效天数T-HDSC2.29.1.24床边检验（POCT）标本类型T-HDSC2.29.1.69床边检验（POCT）检验者签名T-HDSC2.29.1.71床边检验（POCT）结果T-HDSC2.29.1.70床旁检验（POCT）项目名称T-HDSC2.29.1.68D电子申请单编号T-HDSC2.29.1.52H患者姓名T-HDSC2.29.1.22J疾病诊断编码T-HDSC2.29.1.18检查报告备注T-HDSC2.29.1.56检查报告单编号T-HDSC2.29.1.61检查报告机构名称T-HDSC2.29.1.60检查报告结果-客观所见T-HDSC2.29.1.58检查报告结果-主观提示T-HDSC2.29.1.57检查报告科室T-HDSC2.29.1.59检查报告日期T-HDSC2.29.1.55检查定量结果T-HDSC2.29.1.66检查定量结果计量单位T-HDSC2.29.1.65检查技师签名T-HDSC2.29.1.64检查结果代码T-