TCHIA 45.4-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第4部分：知情告知记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.4—20234Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part4:Informednoticerecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3数据元值域代码表 5索 引 6前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第4部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第4部分知情告知记录范围本标准规定了重症感染性疾病知情告知记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病知情告知记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T4761家庭关系代码GB/T1439疾病分类与代码GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第4部分：知情告知记录数据集标识符T-HDSC2.31_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，知情告知记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元当前诊断，传播途径，隔离类型，接触者检查建议，居所消毒建议数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0属性种类数据元属性名称属性值注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE3数据元专用属性知情告知数据元专用属性见表3。表3 知情告知数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.31.1.1DE01.00.010.00门（急）诊号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.31.1.2DE09.00.053.00医师签名日期时间医师进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.3DE02.01.039.00医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.31.1.4DE09.00.053.00法定代理人签名日期时间法定代理人签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.5DE02.10.024.00法定代理人与患者的关系代码法定代理人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T4761T-HDSC2.31.1.6DE02.01.039.00法定代理人签名法定代理人签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.31.1.7DE09.00.053.00病危（重）通知日期时间病危（重）通知书下达时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.8DE06.00.278.00病危（重）通知内容患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情危重情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.9DE06.00.183.00病情概括及主要抢救措施（重通知书中的病情概括及主要抢救措S1AN..2000T-HDSC2.31.1.10DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.31.1.11DE02.01.032.00年龄（月）1部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.31.1.12DE02.01.026.00年龄（岁）1NN1..3整数填写T-HDSC2.31.1.13DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.31.1.14DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.31.1.15DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.31.1.16DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.31.1.17DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.31.1.18DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.31.1.19DE09.00.118.00知情同意书编号按照某一特定编码规则赋予患者本人的知情同意书的顺序号S1AN..20T-HDSC2.31.1.20DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.31.1.21DE05.01.025.00当前诊断告病危（重）时的疾病诊断S1AN..1000T-HDSC2.31.1.22传播途径患者疾病的传播途径S3N1T-HDSC2.31.1.23DE06.00.202.00隔离类型标识患者传染性疾病所需的具体防护类型S3N1表4传染病隔离类型代码表T-HDSC2.31.1.24接触者检查建议患者患病后，根据患者传染性疾病的传播途径，告知家属通知相应接触接触者完善检查，上述告知内容的具体描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.25居所消毒建议患者患病后，根据患者传染性疾病的传播途具体描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.26传染性疾病政策患者疾病的分类及国家法规宣教，上述告知内容的具体描述S1AN..1000T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE5数据元值域代码表

表4传染病隔离类型代码表值值含义说明1严密隔离适用于霍乱、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲类或传染性极强的乙类传染病等的隔离方法2呼吸道隔离水痘等通过空气飞沫传播的传染病的隔离方法3消化道隔离适用于伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等通过粪-口途径传播的传染病的隔离方法4血液-体液隔离对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的隔离方法5接触隔离适用于狂犬病、破伤风等经皮肤伤口传播的传染病的隔离方法6昆虫隔离适用于通过蚊、虱、蚤、蜱、恙螨等昆虫叮咬传播的疾病如疟疾、斑疹伤寒等的隔离方法索引B病床号T-HDSC2.31.1.15病房号T-HDSC2.31.1.16病情概括及主要抢救措施T-HDSC2.31.1.9病区名称T-HDSC2.31.1.17病危（重）通知内容T-HDSC2.31.1.8病危（重）通知日期时间T-HDSC2.31.1.7C传播途径T-HDSC2.31.1.22传染性疾病政策T-HDSC2.31.1.26D当前诊断T-HDSC2.31.1.21F法定代理人签名T-HDSC2.31.1.6法定代理人签名日期时间T-HDSC2.31.1.4法定代理人与患者的关系代码T-HDSC2.31.1.5G隔离类型T-HDSC2.31.1.23H患者姓名T-HDSC2.31.1.14J疾病诊断编码T-HDSC2.31.1.10接触者检查建议T-HDSC2.31.1.24居所消毒建议T-HD