TCHIA 46.9-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第9部分：入院记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA46.9-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据第 9部分 入院记录BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart9：Admissionrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA46.9-2023目 次前 言 1范围 2规范性引用文件 2术语和定义 2数据集元数据属性 2数据元属性 3数据元公用属性 3数据元专用属性 4索引 19T/CHIA46.9-2023T/CHIA46.9-2023PAGEPAGE1前 言本文件按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：门（急）诊病历——第3部分：门（急）诊处方——第4部分：检查记录——第5部分：检验记录——第6部分：专科住院病案首页——第7部分：护理操作记录——第8部分：护理评估与计划——第9部分：入院记录——10部分：出院记录——11部分：住院医嘱——12部分：转诊（院）记录——第13部分：医疗机构信息本文件为T/CHIA46的第9部分。本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第9部分：入院记录范围T/CHIA46.9-2023的本部分规定了慢性乙型肝炎患者入院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者入院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性别代码GB/T2261.2-20032部分：婚姻状况代码GB/T2261.4-20034部分：职业类别代码GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4761-2008家庭关系代码GB/T14396-2016疾病分类与代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码WS364.3-2011卫生信息数据元值域代码第3部分人口学及社会经济学特征WS370-2022卫生健康信息基本数据集编制标准WS445.12-201412部分：入院记录T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性数据集的元数据属性描述见表1。表1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第9部分：入院记录数据集标识符T-HDSC2.48_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词慢性乙型肝炎，入院记录元数据子集元数据项元数据值数据集语种中文数据集分类卫生-综合内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构入院时产生的信息数据集特征数据元病区名称、科室名称、病房号、病床号、患者姓名、入院日期时间等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构福建医科大学孟超肝胆医院PAGEPAGE10数据元专用属性入院记录子集入院记录子集的数据元专用属性描述见表3。表3入院记录子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSCDE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSCDE01.00.021.00居民健康卡号患者持有的全国统一的居民健康卡的编号S1AN18—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1AN..18—T-HDSCDE02.01.031.00身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSCDE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSCDE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSCDE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSCDE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSCDE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC0DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC1DE02.01.026.00年龄（岁）1的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2DE02.01.032.00年龄（月）1的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC3DE02.01.025.00民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3N2GB/T3304-1991T-HDSC4DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC5DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC6DE02.01.009.01地址-（）患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称S1AN..70—T-HDSC7DE02.01.009.02地址-市（地区、州）患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1AN..70—T-HDSC8DE02.01.009.03地址-县（区）患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1AN..70—T-HDSC9DE02.01.009.04地址-（）患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S1AN..70—T-HDSC0DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称S1AN..70—T-HDSC1DE02.01.009.06地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1AN..70—T-HDSC2DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC3DE02.01.039.00病史陈述者姓名患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC4DE02.10.024.00陈述者与患者的关系代码患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T4761-2008T-HDSC5DE00陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志LT/F—T-HDSC6DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T-HDSC7DE02.10.071.00现病史患者对当前所患疾病的详细描述S1AN..2000—T-HDSC8DE02.10.099.00既往史对患者既往所患疾病情况的详细描述S1AN..2000—T-HDSC9DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的详细情况S1AN..1000—T-HDSC0DE00预防接种史患者预防接种情况的详细情况S1AN..1000—T-HDSC1DE00症状名称患者出现的临床主要症状的名称S1AN..50—T-HDSC2DE00症状描述对患者出现症状的详细描述S1AN..1000—T-HDSC3DE04.10.258.00体格检查由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主性体征S1AN..500—T-HDSC4DE00身高（cm）患者身高的测量值，计量单位为cmNN4..5,1—T-HDSC5DE00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2—T-HDSC6DE00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1—T-HDSC7DE04.10.052.00腹围（cm）患者腹部周长的测量值，计量单位为cmNN4..5,1—T-HDSC8DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3—T-HDSC9DE00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC0DE00收缩压（mmHg）收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC1DE00舒张压（mmHg）舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC2DE00腰围患者腰围的测量值，计量单位为cmNN3..5,3—T-HDSC3肝病面容标志标识患者是否存在肝病面容LT/F—T-HDSC4DE00皮肤黄染标志标识患者是否存在皮肤颜色变黄的体征LT/F—T-HDSC5DE04.10.074.00巩膜黄染标志标识患者是否存在巩膜颜色变黄的体征LT/F—T-HDSC6DE04.10.062.00肝掌标志标识患者是否存在肝掌的体征LT/F—T-HDSC7DE00蜘蛛痣标志标识患者是否存在蜘蛛痣的体征LT/F—T-HDSC8DE04.10.054.00肝大标志标识患者是否存在肝大的体征LT/F—T-HDSC9DE00脾大标志标识患者是否存在脾大的体征LT/F—T-HDSC0腹壁皮下静脉曲张标志标识患者是否存在腹壁皮下静脉曲张的体征LT/F—T-HDSC1腹肌紧张度标志标识患者是否存在腹肌紧张的体征LT/F—T-HDSC2DE04.10.048.00腹部压痛标志标识患者是否存在腹部压痛的体征LT/F—T-HDSC3腹部反跳痛标志标识患者是否存在腹部反跳痛的体征LT/F—T-HDSC4肝-颈静脉回流征标志标识患者是否存在肝-颈静脉回流征的体征LT/F—T-HDSC5墨菲征标志标识患者是否存在墨菲征（胆囊压痛）的体征LT/F—T-HDSC6DE00移动性浊音标志标识患者是否存在腹部移动性浊音的体征LT/F—T-HDSC7DE04.10.001.00凹陷性水肿标志标识患者是否存在凹陷性水肿的体征LT/F—T-HDSC8DE00扑翼样震颤标志标识患者是否存在扑翼样震颤的体征LT/F—T-HDSC9DE04.30.010.00辅助检查项目患者辅助检查项目的通用名称S1AN..100—T-HDSC0DE04.30.009.00检查结果患者辅助检查结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC1其他检查项目描述患者除慢性乙型肝炎相关检查以外其他检查项目结果的描述S1AN..500—T-HDSC2DE05.01.024.00初步诊断编码患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC3DE05.01.025.00初步诊断名称由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的西医疾病诊断名称S1AN..50—T-HDSC4DE05.10.058.00初步诊断日期初步西医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC5DE00初步中医诊断编码患者入院后初步做出的疾病诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00初步中医诊断名称由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC7DE05.10.058.00初步中医诊断日期初步中医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC8DE05.01.024.00修正诊断编码修正诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC9DE05.01.025.00修正诊断名称修正诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC0DE05.10.058.00修正诊断日期西医修正诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC1DE00修正中医诊断编码修正诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC2DE00修正中医诊断名称修正诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC3DE05.10.058.00修正中医诊断日期中医修正诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC4DE05.01.024.00确定诊断编码确定诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC5DE05.01.025.00确定诊断名称确定诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC6DE05.10.058.00确定诊断日期西医确定诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC7DE00确定中医诊断编码确定诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC8DE00确定中医诊断名称确定诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC9DE05.10.058.00确定中医诊断日期中医确定诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC0DE05.01.080.00入院诊断顺位表示入院诊断的顺位及其从属关系S1N2—T-HDSC1DE02.01.039.00接诊医师签名负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2DE02.01.039.00住院医师签名患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC3DE02.01.039.00主治医师签名具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC4DE02.01.039.00主任医师签名具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC5DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—24小时内入出院记录子集24小时内入出院记录子集的数据元专用属性描述见表4。表424小时内入出院记录子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC6DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC7DE01.00.021.00居民健康卡号患者持有的全国统一的居民健康卡的编号S1AN18—T-HDSC8DE02.01.030.00患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1AN..18—T-HDSC9DE02.01.031.00身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSC0DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC1DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC3DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC4DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC5DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC6DE02.01.026.00年龄（岁）1的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC7DE02.01.032.00年龄（月）130为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC8DE02.01.025.00民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3N2GB/T3304-1991T-HDSC9DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC00DE02.01.009.01地址-（）患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称S1AN..70—T-HDSC01DE02.01.009.02地址-市（地区、州）患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1AN..70—T-HDSC02DE02.01.009.03地址-县（区）患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1AN..70—T-HDSC03DE02.01.009.04地址-（）患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S1AN..70—T-HDSC04DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称S1AN..70—T-HDSC05DE02.01.009.06地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1AN..70—T-HDSC06DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.4-2003内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC07DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC08DE02.01.039.00病史陈述者姓名患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC09DE02.10.024.00陈述者与患者的关系代码患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T4761-2008T-HDSC10DE00陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志LT/F—T-HDSC11DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC12DE06.00.017.00出院日期时间患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC13DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T-HDSC14DE02.10.071.00现病史患者对当前所患疾病的详细描述S1AN..2000—T-HDSC15DE02.10.099.00既往史对患者既往所患疾病情况的详细描述S1AN..2000—T-HDSC16DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的详细情况S1AN..1000—T-HDSC17DE00预防接种史患者预防接种情况的详细情况S1AN..1000—T-HDSC18DE00症状名称患者出现的临床主要症状的名称S1AN..50—T-HDSC19DE00症状描述对患者出现症状的详细描述S1AN..1000—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC20DE05.01.024.00入院诊断编码入院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC21DE05.01.025.00入院诊断名称入院诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC22DE05.10.058.00入院诊断日期西医入院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC23DE00入院中医诊断编码入院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC24DE00入院中医诊断名称入院诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC25DE05.10.058.00入院中医诊断日期入院中医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC26DE05.01.024.00出院诊断编码出院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC27DE05.01.025.00出院诊断名称出院诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC28DE05.10.058.00出院诊断日期西医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC29DE00出院中医诊断编码出院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC30DE00出院中医诊断名称出院诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC31DE05.10.058.00出院中医诊断日期中医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC32DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000—T-HDSC33DE06.00.287.00出院医嘱对患者出院医嘱的详细描述S1AN..1000—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC34DE06.00.039.00出院医嘱开立人开立出院医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC35DE06.00.220.00出院医嘱开立日期时间出院医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC36DE02.01.039.00接诊医师签名负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC37DE02.01.039.00住院医师签名患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC38DE02.01.039.00主治医师签名具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC39DE02.01.039.00主任医师签名具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC40DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—24小时内入院死亡记录子集24小时内入院死亡记录子集的数据元专用属性描述见表5。表524小时内入院死亡记录子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC41DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC42DE01.00.021.00居民健康卡号患者持有的全国统一的居民健康卡的编号S1AN18—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC43DE02.01.030.00患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1AN..18—T-HDSC44DE02.01.031.00身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSC45DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC46DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC47DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC48DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC49DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC50DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC51DE02.01.026.00年龄（岁）1的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC52DE02.01.032.00年龄（月）1的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC53DE02.01.025.00民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3N2GB/T3304-1991T-HDSC54DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC55DE02.01.009.01地址-（）患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称S1AN..70—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC56DE02.01.009.02地址-市（地区、州）患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1AN..70—T-HDSC57DE02.01.009.03地址-县（区）患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1AN..70—T-HDSC58DE02.01.009.04地址-（）患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S1AN..70—T-HDSC59DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称S1AN..70—T-HDSC60DE02.01.009.06地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1AN..70—T-HDSC61DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC62DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC63DE02.01.039.00病史陈述者姓名患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC64DE02.10.024.00陈述者与患者的关系代码患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T4761-2008T-HDSC65DE00陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志LT/F—T-HDSC66DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC67DE06.00.017.00出院日期时间患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC68DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC69DE02.10.071.00现病史患者对当前所患疾病的详细描述S1AN..2000—T-HDSC70DE02.10.099.00既往史对患者既往所患疾病情况的详细描述S1AN..2000—T-HDSC71DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的详细情况S1AN..1000—T-HDSC72DE00预防接种史患者预防接种情况的详细情况S1AN..1000—T-HDSC73DE00症状名称患者出现的临床主要症状的名称S1AN..50—T-HDSC74DE00症状描述对患者出现症状的详细描述S1AN..1000—T-HDSC75DE05.01.024.00入院诊断编码入院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC76DE05.01.025.00入院诊断名称入院诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC77DE05.10.058.00入院诊断日期西医入院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC78DE00入院中医诊断编码入院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC79DE00入院中医诊断名称入院诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC80DE05.10.058.00入院中医诊断日期入院中医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC81DE05.01.024.00死亡诊断编码死亡诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC82DE05.01.025.00死亡诊断名称死亡诊断的西医名称S1AN..50—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC83DE05.10.058.00死亡诊断日期西医死亡诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC84DE00死亡中医诊断编码死亡诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC85DE00死亡中医诊断名称死亡诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC86DE05.10.058.00死亡中医诊断日期中医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC87DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000—T-HDSC88DE02.01.036.00死亡日期时间患者死亡时的公元纪念日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC89DE05.10.099.00死亡原因患者死亡直接原因的详细描述S1A..100—T-HDSC90DE02.01.039.00接诊医师签名负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC91DE02.01.039.00住院医师签名患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC92DE02.01.039.00主治医师签名具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC93DE02.01.039.00主任医师签名具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC94DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—PAGEPAGE19索引AT-HDSC7凹陷性水肿标志BT-HDSCT-HDSC3T-HDSCT-HDSC2T-H