TCHIA 52.2-2024 血管老化电子病历数据集标准 第2部分：血管老化门(急)诊病历

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA52.2-2024血管老化电子病历数据集标准第2部分 血管老化门(急)诊病VascularagingelectronicmedicalrecorddatasetPart2：Vascularagingoutpatientandemergencymedicalrecord2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布T/CHIA52.2-2024T/CHIA52.2-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 2数据元公用属性 2数据元专用属性 3数据元值域代码表 12索引 15前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《血管老化电子病历数据集标准》分为以下10个部分：——第1部分：血管老化患者基本信息；——第2部分：血管老化门（急）诊病历；——第3部分：血管老化急诊留观病历；——第4部分：血管老化检查记录；——第5部分：血管老化检验记录；——第6部分：血管老化护理操作记录；——第7部分：血管老化入院记录；——第8部分：血管老化出院小结；——第9部分：血管老化住院医嘱；——第10部分：医疗机构信息。本标准为T/CHIA52—2024的第2部分。本标准由中南大学湘雅三医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本标准起草单位：中南大学湘雅三医院、中国人民解放军总医院、苏州市立医院、阜外华中心血管病医院、中南大学湘雅医院、北京航天航空大学、湖南省人民医院、西安交通大学第一附属医院、广州市妇女儿童医疗中心柳州医院、长沙市弘源心血管健康研究院。本标准主要起草人：陆瑶、袁洪、蔡菁菁、陈彦、王亚斌、赵秋平、刘荣梅、夏健、左源、彭建强、汪洋、冷一铭、杨厂锋、于姗姗、冯泽英。T/CHIA52.2-2024T/CHIA52.2-2024PAGEPAGE1血管老化电子病历数据集标准2部分：血管老化门(急)范围本标准规定了血管老化门(急)诊病历数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导血管老化门(急)诊病历信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T14396疾病分类与代码GB/T2261.11部分：人的性别代码WS218 卫生机构（组织）分类与代码WS364.12卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS365城乡居民健康档案基本数据集WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445电子病历基本数据集T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性本数据集元数据属性见表1。

表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称血管老化电子病历数据集标准第2部分：血管老化门（急）诊病历数据集数据集标识符T/CHIA52.2-2024数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词门（急）诊病历数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要血管老化患者在医疗机构门诊就诊时采集的病历信息数据集特征数据元门（急）诊号、症状、血管老化用药代码、血管老化检查或检验项目代码、血管老化用药代码数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIA52.2-2024T/CHIA52.2-2024PAGEPAGE10数据元专用属性血管老化患者门(急)诊病历子集基本信息数据元专用属性描述见表3表3 血管老化患者门(急)诊病历子集基本信息数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10T-HDSC2.54.1.2DE01.00.010.00门（急）诊号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.54.1.3DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.54.1.4DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.54.1.5DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.54.1.6DE02.01.005.01出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.54.1.7DE02.01.026.00年龄（岁）1生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.54.1.8DE02.01.032.00年龄（月）1数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为301个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.54.1.9DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—血管老化患者门(急)诊病历子集主诉及现病史数据元专用属性描述见表4表4 血管老化患者门(急)诊病历子集现病史数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.9DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T-HDSC2.54.1.10DE02.10.071.00现病史对患者当前所患疾病的详细描述S1AN..2000—T-HDSC2.54.1.11症状标识标识患者本人或监护人主诉描述中是否含有对于患者本人血管老化相关症状的描述L1T/F—T-HDSC2.54.1.12症状患者本人或监护人主诉描述中对于患者本人血管老化相关症状S3N111血管老化相关症状数据表T-HDSC2.54.1.13症状持续时间患者本人或监护人主诉描述中对于患者本人血管老化相关症状持续时间的数值NN1..3—T-HDSC2.54.1.14症状持续时间单位患者本人或监护人主诉描述中对于患者本人血管老化相关症状持续时间的单位S2N11.日，2.月，3.年T-HDSC2.54.1.15症状加重标识标识患者本人或监护人主诉描述中是否含有对于患者本人血管老化相关症状加重的描述L1T/F—T-HDSC2.54.1.16症状加重持续时间患者本人或监护人主诉描述中对于患者本人血管老化相关症状加NN1..3—重持续时间的数值T-HDSC2.54.1.17症状加重持续时间单位患者本人或监护人主诉描述中对于患者本人血管老化相关症状加重持续时间的单位S2N11.日，2.月，3.年T-HDSC2.54.1.18就诊频次患者因该疾病于医疗机构就诊的次数，首次就诊取值为1NN1..3—T-HDSC2.54.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218T-HDSC2.54.1.19DE06.00.062.00就诊日期时间患者在门(急)诊就诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.54.1.20DE06.00.196.00初诊标志代码患者是否因该疾病首次就诊的分类代码S2N11.初诊2.复诊T-HDSC2.54.1.21血管老化用药代码患者使用血管老化治疗用药在药物代码表中的代码S3N..3表12血管老化用药代码表T-HDSC2.54.1.22DE08.50.023.00药物使用次剂量患者单次服用血管老化用药的剂量NN3..5,1—T-HDSC2.54.1.23DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识血管老化用药剂量的计量单位S2N11.μg2.mg3.gT-HDSC2.54.1.24DE06.00.133.00药物使用频次代码患者每天的服用血管老化用药的次数NB3WS.445.3表 5 CV05.00.228药物使用频次代码表T-HDSC2.54.1.25DE06.00.134.00用药途径代码血管老化用药进入患者体内的方式在特定编码体系中的代码S3N..3WS364.12表2CV06.00.102用药途径代码表T-HDSC2.54.1.26使用药物开始日期患者开始使用血管老化治疗药物的日期DD8—T-HDSC2.54.1.27使用药物结束日期患者结束使用血管老化治疗药物的日期DD8—T-HDSC2.54.1.28药物不良反应患者服用血管老化用药后出现的不良反应S1A..40—T-HDSC2.54.1.29血管老化检查或检验项目代码患者血管老化检查或检验项目在代码表中的代码S3N213血管老化检查或检验项目代码表T-HDSC2.54.1.30血管老化检查或检验结果值患者血管老化检查或检验项目结果报告值S1A..40—T-HDSC2.54.1.31血管老化检查或检验项目结果值单位患者血管老化检查或检验项目结果报告值单位S3N214血管老化检查或检验项目结果值单位代码表T-HDSC2.54.1.32血管老化检查或检验结果值异常情况血管老化检查或检验结果报告值与该项检查或检验结果正常值的比较情况S2N21.正常2.低于正常值3.高于正常值T-HDSC2.54.1.33其他检查项目描述患者除血管老化相关检查以外其他检查项目结果的描述S1AN..500—T-HDSC2.54.1.34其他检验项目描述患者除血管老化相关检查以外其他检验项目结果的描述S1AN..500—血管老化患者门(急)诊病历子集既往史数据元专用属性描述见表5表5 血管老化患者门(急)诊病历子集既往史数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.35DE02.10.099.00既往史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1AN..2000—T-HDSC2.54.1.36DE05.10.031.00一般健康状况标志标识患者既往是否健康LT/F—T-HDSC2.54.1.37DE02.10.026.00疾病史描述患者既往患有疾病（含外伤）的具体类别S1A..40—血管老化患者门(急)诊病历子集家族史数据元专用属性描述见表6表6 血管老化患者门(急)诊病历子集家族史数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.38DE02.10.103.00家族史3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病史的描述S1AN..1000—T-HDSC2.54.1.39心血管疾病1级亲属中所患早发心血管病史的描述S1AN..300—T-HDSC2.54.1.40脑血管疾病1级亲属中所患脑血管疾病病史的描述S1AN..300—T-HDSC2.54.1.41代谢性疾病1级亲属中所患代谢性疾病病史的描述S1AN..300—血管老化患者门(急)诊病历子集体格检查数据元专用属性描述见表7表7 血管老化患者门(急)诊病历子集体格检查数据元专用属性内部标识符数据元标志(DE)数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.42DE04.10.258.00体格检查由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主要检查结果的描述，包括主要的阳性体征和必要的阴性体征S1AN..500—T-HDSC2.54.1.43左 臂 收 缩 （mmHg）左臂收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN3..5,2—T-HDSC2.54.1.44左 臂 舒 张 （mmHg）左臂舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN3..5,2—T-HDSC2.54.1.45右 臂 收 缩 （mmHg）右臂收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN3..5,2—T-HDSC2.54.1.46右 臂 舒 张 （mmHg）右臂舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN3..5,2—T-HDSC2.54.1.47DE04.10.035.00肺部异常呼吸音标志标识肺部内科检查是否存在异常呼吸音LT/F—T-HDSC2.54.1.48DE04.10.036.00肺部异常呼吸音描述内科检查肺部异常呼吸音的描述S1AN..100—T-HDSC2.54.1.49DE04.10.035.00肺部啰音标志标识内科检查肺部是否存在啰音LT/F—T-HDSC2.54.1.50DE04.10.036.00肺部啰音描述内科检查肺部啰音的描述S1AN..100—T-HDSC2.54.1.51DE04.10.206.00心率(次/min)患者每分钟心搏次数的测量值，计量单位为次/minNN3..5,1—T-HDSC2.54.1.52DE04.10.205.00心律描述心脏内科检查心律类别的代码S1AN..100—T-HDSC2.54.1.53DE04.10.209.00心脏杂音标志标识是否存在心脏杂音LT/F—T-HDSC2.54.1.54DE04.10.210.00心脏杂音描述心脏杂音的描述S1AN..100—血管老化患者门(急)诊病历子集辅助检查数据元专用属性描述见表8表8 血管老化患者门(急)诊病历子集辅助检查数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.55DE04.30.0101.00辅助检查项目患者辅助检查、检验项目的通用名称S1AN..100—T-HDSC2.54.1.56DE04.30.009.00检查结果患者辅助检查、检验结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.54.1.29血管老化检查或检验项目代码患者血管老化检查或检验项目在代码表中的代码S3N213血管老化检查或检验项目代码表T-HDSC2.54.1.30血管老化检查或检验结果值患者血管老化检查或检验项目结果报告值S1A..40—T-HDSC2.54.1.31血管老化检查或检验项目结果值单位患者血管老化检查或检验项目结果报告值单位S3N214血管老化检查或检验项目结果值单位代码表T-HDSC2.54.1.32血管老化检查或检验结果值异常情况血管老化检查或检验结果报告值与该项检查或检验结果正常值的比较情况S2N21正常2低于正常值3.高于正常值T-HDSC2.54.1.33其他检查项目描述患者除血管老化相关检查以外其他检查项目结果的描述S1AN..500—T-HDSC2.54.1.34其他检验项目描述患者除血管老化相关检查以外其他检验项目结果的描述S1AN..500—血管老化患者门(急)诊病历子集诊断数据元专用属性描述见表9表9 血管老化患者门(急)诊病历子集诊断数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.57DE05.01.024.00初步诊断西医诊断编码患者在门(急)诊就诊时初步作出的疾病诊断在特定诊断体系中的编码S3AN..11GB-T14396T-HDSC2.54.1.58DE05.01.025.00初步诊断西医诊断名称由医师根据患者急诊时的情况，综合分析所作出的诊断名称S1AN..50血管老化患者门(急)诊病历子集医嘱数据元专用属性描述见表10表10 血管老化患者门(急)诊病历子集医嘱数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.59DE06.00.289.00医嘱项目类型代码医嘱项目分类在特定编码体系中的代码S3N2WS445.2表5CV06.00.229T-HDSC2.54.1.60DE06.00.288.00医嘱项目内容对医嘱项目内容具体的描述S1AN..100—T-HDSC2.54.1.61DE06.00.179.00医嘱备注信息对下达医嘱的补充说明和注意事项提示S1AN..100—T-HDSC2.54.1.62DE08.10.026.00医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.54.1.63DE02.01.039.00医嘱开立者签名开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.54.1.64DE06.00.220.00医嘱开立日期时间医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.54.1.65DE02.01.039.00医嘱审核者签名对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.54.1.66DE09.00.088.00医嘱审核日期时间对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15—T-HDSC2.54.1.67DE08.10.026.00医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.54.1.68DE02.01.039.00医嘱执行者签名执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.54.1.69DE06.00.222.00医嘱执行日期时间医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.54.1.70DE06.00.290.00医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1A..50—T-HDSC2.54.1.71DE02.01.039.00取消医嘱者签名取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.54.1.72DE06.00.234.00医嘱取消日期时间取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.54.1.73DE02.01.039.00医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T/CHIA52.2-2024T/CHIA52.2-2024PAGEPAGE12数据元值域代码表表11 血管老化相关症状代码表值值含义1头晕2头痛3心悸4胸痛5胸闷6间歇性跛行7静息痛8四肢湿冷9颞动脉、桡动脉、肱动脉等变宽、变长、纤曲和变硬10握拳手发白11下肢抬高试验阳性12下肢抬高手发白13足背搏动减弱或消失14无脉症15无明显症状99其他表12 血管老化用药代码表值值含义01吲达帕胺02依那普利03培哚普利04氨氯地平05依普罗沙坦06缬沙坦07阿利吉仑08螺内酯09瑞舒伐他汀10阿托伐他汀11辛伐他汀12西立伐他汀13匹伐他汀14单硝酸异山梨醇15硝基地平缓释片(拜新同)16地尔硫卓(合心爽缓释片)17英夫利昔单抗19托珠单抗99其他表13 血管老化检查或检验项目代码表值值含义01颈-股脉搏波速度02肱-踝脉搏波速度03颈桡脉搏波传导速度04颈踝脉搏波传导速度05颈动脉内膜中层厚度06动脉血流介导的舒张功能07心-踝血管指数08反射波增强指数09脉压10踝肱指数11大小动脉弹性指数12动态动脉硬化指数13动态心电图检查14眼底检查15踝/臂血压指数16舒张期增长指数17总胆固醇18高密度脂蛋白胆固醇19低密度脂蛋白胆固醇20甘油三酯21空腹血糖22餐后血糖23糖化血红蛋白24血同型半胱氨酸25尿微量白蛋白26血清肌酐27估算肾小球滤过率28血浆肾素活性29血浆醛固酮30C反应蛋白31超敏C-反应蛋白表14 血管老化检查或检验项目结果值单位代码表值值含义01m/s02mm03mmHg04mmol/L05pg/mlmmol/L06μmol/L07mg/24h08ml/（min·1.73m2）09μmol/24h10ng/L11mmol12mg/L99无索引C出生日期T-HDSC2.54.1.6初步诊断-西医诊断编码初步诊断-西医诊断名称初诊标志代码T-HDSC2.54.1.57T-HDSC2.54.1.58T-HDSC2.54.1.20D代谢性疾病T-HDSC2.54.1.41F肺部啰音标志肺部啰音描述T-HDSC2.54.1.49T-HDSC2.54.1.50肺部异常呼吸音标志T-HDSC2.54.1.47肺部异常呼吸音描述T-HDSC2.54.1.48辅助检查项目T-HDSC2.54.1.55H患者姓名T-HDSC2.54.1.4J疾病史描述T-HDSC2.54.1.37既往史T-HDSC2.54.1.35家族史T-HDSC2.54.1.38检查结果T-HDSC2.54.1.56就诊频次T-HDSC2.54.1.18就诊日期时间T-HDSC2.54.1.19K科室名称T-HDSC2.54.1.3M门（急）诊号T-HDSC2.54.1.2N脑血管疾病T-HDSC2.54.1.40年龄（岁）T-HDSC2.54.1.7年龄（月）T-HDSC2.54.1.8Q其他检查项目描述T-HDSC2.54.1.33其他检验项目描述T-HDSC2.54.1.34取消医嘱者签名T-HDSC2.54.1.71S使用药物结束日期T-HDSC2.54.1.27使用药物开始日期T-HDSC2.54.1.26T体格检查T-HDSC2.54.1.42X现病史T-HDSC2.54.1.10心律描述T-HDSC2.54.1.52心率(次/min)T