TCHIA 53.4-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第4部分：急诊留观病历

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA53.4-20244Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart4：emergencyobservationmedicalrecord2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA53.4-2024T/CHIA53.4-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规性用件 1术和义 1数集数属性 1数元性 1据公属性 1据专属性 3据值代表 7索引 8前 言本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。T/CHIA53—2024的第T/CHIA53—2024第1部分：患者基本信息第2部分：门（急）诊病历第3部分：门（急）诊处方第4部分：急诊留观病历第5部分：检查记录第6部分：检验记录第7部分：护理操作记录第8部分：护理评估与计划第9部分：住院病案首页第10部分：入院记录第11部分：出院小结第12部分：住院医嘱第13部分：转诊（院）记录第14部分：医疗机构信息T/CHIA53.4-2024T/CHIA53.4-2024PAGEPAGE1心肌梗死电子病历数据集标准第4部分急诊留观病历范围本标准规定了心肌梗死患者急诊留观数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导心肌梗死患者急诊留观病历的采集、存储、共享以及信息系统的开发。下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11GB/T14396WS218）WS/T303WS/T305WS/T306WS364.1515WS365WS370WS445电子病历基本数据集T/CHIA001T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。本数据集元数据属性见表1。

表1 数据元据性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称急诊留观病历数据集数据集标识符T.HDSC2.66_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词心肌梗死急诊留观病历数据集语种中文数据集分类医疗服务-管理内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构急诊留观时采集的信息数据集特征数据元急诊留观病程记录、急诊抢救记录、手术及操作编码、手术及操作方法、手术及操作次数、患者去向代码数据元公用属性描述见表2。表2 数据公属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIA53.4-2024T/CHIA53.4-2024PAGEPAGE4心肌梗死患者基本信息数据元专用属性描述见表3.表3 心肌死者本息据元用性第2部表3心肌梗死患者主诉数据元专用属性描述见表4.表4 心肌死者诉据专用性第2分表4心肌梗死患者现病史数据元专用属性描述见表5.表5 心肌死者病数元专属第2表5心肌梗死患者既往史数据元专用属性描述见表6.表6 心肌死者往数元专属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.66.1.043DE02.10.099.00既往史对患者当前所患疾病情况的详细S1AN..2000—T.HDSC2.66.1.044DE05.10.031.00一般健康状况标志标识患者既往是否健康LT/F—T.HDSC2.66.1.045DE02.10.026.00疾病史描述S1AN..1000—心肌梗死患者体格检查数据元专用属性描述见表7.表7 心肌死者格查据元用性第2部表8心肌梗死患者现医嘱数据元专用属性描述见表8.表8 心肌死者嘱据专用性第2部表急诊留观病程记录数据元专用属性描述见表9.

表9 急诊观程录据专用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.66.1.053DE06.00.181.00急诊留观病程记录急诊留观病历中病程记录内容S1AN..2000—急诊手术和抢救记录数据元专用属性描述见表10.

表10 急诊术抢记数元专属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.66.1.054DE06.00.221.00抢救开始日期时间实施抢救的开始时间的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.66.1.055DE06.00.218.00抢救结束日期时间实施抢救的结束时间的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.66.1.056DE06.00.181.00急诊抢救记录对急诊抢救过程的描述S1AN..2000—T.HDSC2.66.1.057DE06.00.094.00手术及操作名称按照T/CHIA001的名称S1AN..80—T.HDSC2.66.1.058DE06.00.093.00手术及操作编码患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5T/CHIA001T.HDSC2.66.1.059DE06.00.187.00手术及操作目标部位名称实施手术及操作的人体部位名称S1AN..50—T.HDSC2.66.1.060DE08.50.037.00介入物名称实施手术操作时使用或放置的材料及药物的名称S1AN..100—T.HDSC2.66.1.061DE06.00.251.00手术及操作方法手术及操作方法的详细描述S1AN..2000—T.HDSC2.66.1.062DE06.00.250.00手术及操作次数实施手术及操作的次数NN..3—T.HDSC2.66.1.063DE09.00.053.00记录日期时间完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.66.1.064DE09.00.119.00注意事项对可能出现问题及采取相应措施的描述S1AN..1000—T.HDSC2.66.1.065DE08.30.032.00参加抢救人员名单所有参加抢救医务人员姓名列表S1A..200—T.HDSC2.66.1.066DE08.30.031.00专业技术职务类别代码医护人员专业技术职务分类在特定编码体系中的代码S3N1WS364.15表5CV08.30.005专业技术职务类别代码表T.HDSC2.66.1.067DE06.00.185.00患者去向代码患者当前诊疗过程结束后的去指离开急诊观察室或监护室后的去向S3N1—T.HDSC2.66.1.068DE02.01.039.00医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T/CHIA53.4-2024T/CHIA53.4-202477212221421522T/CHIA53.4-2024T/CHIA53.4-2024索 引C参加抢救人员名单T.HDSC2.66.1.65H患者去向代码T.HDSC2.66.1.67J急诊留观病程记录T.HDSC2.66.1.53急诊抢救记录T.HDSC2.66.1.56疾病史描述T.HDSC2.66.1.45记录日期时间T.HDSC2.66.1.63既往史T.HDSC2.66.1.43介入物名称T.HDSC2.66.1.60Q抢救结束日期时间T.HDSC2.66.1.55抢救开始日期时间T.HDSC2.66.1.54S手术及操作编码T.HDSC2.66.1.58手术