脑AVM治疗策略的选择

脑AVM治疗策略的选择

“逻辑起点”错了，再缜密的“逻辑环节”也会导致“错误”

的推论与结果！（摘自：辩证逻辑）

复旦大学附属华山医院神经外科冷冰高超背景：选择这一命题的原因？AVM治疗方案的制定涉及太多因素，难有统一标准；文献结果差异较大；大规模临床试验数据少；“逻辑起点”的依据：

未破裂AVM是否需积极干预治疗?Lancet.2014Feb15;383(9917):614-21.Medicalmanagementwithorwithoutinterventionaltherapyforunrupturedbrainarteriovenousmalformations(ARUBA):amulticentre,non-blinded,randomisedtrial.MohrJP,ParidesMK,StapfC,etal.背景：未破裂脑动静脉畸形进行预防性根治的临床获益仍存在争议。

ARUBA是一项随机试验，旨在比较这些患者接受单一药物治疗或药物联合介入

治疗，对死亡和症状性脑卒中风险的影响。方法：九个国家共39个临床中心，18岁以上未破裂脑动静脉畸形成年患者，被随机分配至

1.药物联合外科干预治疗组（外科干预治疗包括：神经外科手术、血管栓塞术或立

体定向放射治疗，可单用或联用）；

2.药物治疗组（如果有需要，则针对神经症状给予药物）。**患者、临床医师和研究者均清楚治疗分组。主要研究结局为出现死亡或症状性脑卒中复合终点的时间；主要分析方法为意向治疗分析。ARUBA未破裂的脑AVM的药物治疗联合或不联合外科干预治疗：一项多中心、非双盲、随机试验结果：

2007年4月4日起启动随机分组；在2013年4月15日，由于药物治疗存在明显的优势，本实验的随机分组被停止。

此时共有223名患者获得转归数据（平均随访33.3个月），其中外科干预治疗有114人，药物治疗组则由109人。死亡和卒中：药物治疗组共有11人（10.1%），而外科干预治疗组则有35人（30.7%）。

单一药物治疗组的死亡或卒中风险明显低于外科干预治疗组（比值比0.27）。ARUBA试验表明，在33个月的随访期间，单一药物治疗在预防未破裂脑动静脉畸形患者死亡或中风的效果方面，优于药物联合外科干预治疗。该试验仍处于观察阶段，以确定在额外5年的随访中，该差异是否持续。

ARUBA#ARUBA试验的价值？？唯一的前瞻性试验研究局限性：A、未破裂≠无症状B、病例分层不佳C、无标准化治疗方案D、5年随访时间太短（研究者会继续随访到10年）E、病例选择偏倚#病例选择偏倚现代临床医学的“基础”——

循证医学（RCT研究）脑AVM的指导基础（逻辑起点和依据）ARUBA出现问题了！怎么办？

华山医院神经外科脑AVM资料（2010年~2014年）：一般资料：

433例患者；年龄5~67岁，平均32岁；

男性288名，女性145名，男/女比例约2:1；临床症状：

癫痫发作：144例（33.25%）；颅内出血：204例（47.11%）；

神经功能障碍：67例（15.47%）；头痛/头晕：118例（27.25%）；

体检发现：24例（5.54%）；防止颅内出血或再次出血无疑是治疗的主要目的！医学的目的（外科）：挽救生命！——活着！保护功能！——生活质量！提高生活“愉悦感”！——减少痛苦！NaturalhistoryTheannualriskofhemorrhageforall

intracerebralAVMsisbetween2%and4%peryear..ARUBAconfirmsalowspontaneousrupturerateof2.2%peryear(95%CI0.9–4.5).

ForAVMsthathaveruptured,theannualriskofreruptureincreasesinthefirstyearafterinitialhemorrhagetobetween6%and8%,butafterthefirstyear,theriskreapproachesthatoftheprehemorrhagicriskprofile.（即：2%~4%每年）Themorbidityrelatedtohemorrhageisvariable,butsomereportsfindittobeashighas

80%.Mortalityratesassociatedwiththesehemorrhagesarenotashighbutarestillsignificant,rangingfrom10%to30%。高龄是AVM破裂的独立危险因素，>60岁老年人9年累计出血风险超过90%1.CrawfordPM,WestCR,ChadwickDW,ShawMD.Arteriovenousmalformationsofthebrain:naturalhistoryinunoperatedpatients.JNeurolNeurosurgPsychiatry1986;49:1–10.2.StapfC,MastH,SciaccaRR,ChoiJH,KhawAV,ConnollyES,etal:Predictorsofhemorrhageinpatientswithuntreatedbrainarteriovenousmalformation.Neurology2006;66:1350–1355.

人生是一个完整的过程，在老龄化的今天，脑AVM仍然需要积极的治疗！目前脑AVM的治疗方法：药物治疗；介入治疗；手术治疗；放射治疗；多种方法联合治疗（目前临床多用）；什么样的脑AVM需要治疗？时机？脑AVM出血的高危因素.Naturalhistoryofcerebralarteriovenousmalformations:ameta-analysis.GrossBA,DuR.JNeurosurg.2013;118(2):437-43..华山医院建议：

影像学（DSA）出血因素动脉瘤：

（1）供血动脉；（2）畸形团内；（3）远隔部位（有出血风险者）；畸形团：幼稚型和深部；引流静脉：流出道不畅！

（1）静脉球的出现；（2）深部引流；（3）散在（多支）引流；*特殊情况SpecialconsiderationmustbegiventoAVMsthatareassociatedwithintranidalorextranidalaneurysmsorarteriovenousfistulas(AVFs).在“精准医学”逐渐替代“循证医学”的“大数据”的今天，“基因学”脑AVM的分型，可能是解开脑AVM治疗与否与时机的“钥匙”！临床分级方法的进展

Lawtonetalin2010introducedanotherclassificationschemethataccountsforadditionalparametersthatarelikelytoaffectoutcomesofAVMsurgery:patientage,hemorrhagicpresentation,nidaldiffuseness,anddeepperforatingarterialsupply.LevelofMMP-9andIL-6isalsoassociatedwiththenaturalhistoryandtreatmentefficencyofAVMs.InadditiontounderstandingthenaturalhistoryofuntreatedA